氣胸的診斷治療

氣胸的診斷治療001氣胸

002分類003病因和發(fā)病機(jī)制004臨床類型005臨床癥狀體征

006影像學(xué)評(píng)估目錄001氣胸Pneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall。氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。氣胸002分類外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺zu織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。分類自發(fā)性氣胸分為：·原發(fā)性氣胸(特發(fā)性氣胸)·指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所

發(fā)生的氣胸?！だ^發(fā)性氣胸·存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。003病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)li的危險(xiǎn)因素。病因和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。病因和發(fā)病機(jī)制004臨床類型臨床類型根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸閉合性(單純性)氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。張力性(高壓性)氣胸氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼開放性(交通性)氣胸破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。005臨床癥狀體征誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)?！o癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸·典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽·危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭·氣胸量小、癥狀重：見于COPD臨床癥狀體征少量氣胸?zé)o體征典型體征·望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。·觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位?！み翟\：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出?！ぢ犜\：患側(cè)呼吸音減弱或消失*Theclinicalhistoryisnotareliableindicatorofpneumoth-oraxsize。患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。*There-expansionpulmonaryoedema(RPO)。復(fù)張性肺水腫。006影像學(xué)評(píng)估Alateralchestorlateraldecubitusradiograph。對(duì)于臨床高度懷疑氣胸，而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。影像學(xué)評(píng)估·Whenapneumothoraxissuspectedbutnotconfirmedbystandardposteroanterior(PA)chestradiographs,lateralradio

graphsprovideaddedinformationinupto14%ofcases?！?/p>

ThelateraldecubitusradiographissuperiortotheerectorsupinechestradiographandisfelttobeassensitiveasCTscanninginpneumothoraxdetection。影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估CTscanning當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)

行CT掃描。影像學(xué)評(píng)估plainchestradiography(PA)是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。影像學(xué)評(píng)估·典型氣胸的X

線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺zu

織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。·小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部·液氣胸：液平面·縱隔氣腫：縱隔旁透光帶·局限性氣胸影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估CT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。CTscanningCTscanningCTscanningQIUYING^SHEN^N

03Aco2004NAcg

Tm

16.162/37/1I6002×51220.0k25.0

mA0mml0.0CTscanningCTscanningTUSF40671-chesAsteion512x51220070-0U

W:1600KVP:1201Ep?0247a?0U-909HU過去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過低估計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm

的定為大量，小于2cm的定為少量。氣胸量的評(píng)估采用kircher方法計(jì)算，具體方法如下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點(diǎn)至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍(為整個(gè)—側(cè)肺野),當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時(shí)，肺zu織大約受壓35%;當(dāng)受壓至1/3時(shí)，

肺zu織受壓50%;當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺zu織受壓65%;當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺

zu織受壓80%;而當(dāng)肺zu織全部被壓縮至肺門，呈軟zu織密度時(shí)，肺zu

織受壓約為95%。氣胸帶/同側(cè)膈面法氣胸帶/同側(cè)膈面法新指南計(jì)算方法氣胸壓縮比例=(B3-A3)/B3支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝鑒別診斷007治療一般治療臥床休息吸氧對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察排氣療法：胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引觀察對(duì)于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。對(duì)于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸(小于2cm)

可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難

立即再就診(chestradiographafter2weeks)

。

(注意環(huán)境等實(shí)際情況)觀察如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應(yīng)該給予高流量吸氧(10L/min),但對(duì)于患有COPD的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。70～80%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。建議都入院治療。只有對(duì)氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸癥狀明顯的氣胸(原發(fā)、繼發(fā))建議都入院治療，單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施(抽吸、引流)。給予高流量的吸氧(10L/分)。氣胸每天吸收約1.25～1.8%,高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加4倍。單純抽氣治療推薦使用Catheteraspirationofsimplepneumothorax(CASP)kit進(jìn)行抽氣治療。單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者(小于2cm),才推薦單純抽氣為

初始治療方案。即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者，仍應(yīng)入院觀察至少24小時(shí)，以便再必要的時(shí)侯迅速進(jìn)行閉式引流術(shù)。單純抽氣治療大量的繼發(fā)性氣胸(>2cm),尤其是年齡超過50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此置管引流才是最恰

當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒?。單純抽氣治療重?fù)抽氣和導(dǎo)管抽氣對(duì)于首次抽氣治療不成功(如抽氣后仍有癥狀)并且首次抽氣量少于2.5L的患者進(jìn)行再次抽氣治療是合理

的。只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置(CASP)

并有操作經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。附帶單向活瓣系統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。Intercostaltubedrainage任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。Intercostaltubedrainage對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(<1cm或僅肺尖氣胸)。閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時(shí)不能夾管。即使胸管內(nèi)沒有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。Intercostaltubedrainage引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無統(tǒng)一的意見。有部分人認(rèn)為拔管前夾管數(shù)小時(shí)再?gòu)?fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細(xì)小的尚未愈合的破口，以

減少再置管的可能。因此指南對(duì)夾管并不絕對(duì)反對(duì)。Intercostaltubedrainage夾閉引流管必須再呼吸科或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并且患者應(yīng)當(dāng)住進(jìn)?？撇》坑山?jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士管理，患者也不能隨意離開病房。如果患者在夾管過程中出現(xiàn)呼吸困難或進(jìn)行性皮下氣腫，必須立即開放引流管并尋求診治方案。肋間插管引流并發(fā)癥鄰近的重要器guan損傷(如心、肺、大血管)。胸腔感染。建議預(yù)防性使用抗生素。皮下氣腫。引流管大小對(duì)于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流管(20-24F)比小的(10-14F)更有效。盡管當(dāng)存在持續(xù)漏氣的時(shí)侯用較大的管子替代小引流管很必要，但

首先使用較大引流管(20-24F)仍不推薦。轉(zhuǎn)給呼吸?？漆t(yī)生治療48小時(shí)后效果不佳的氣胸患者(如肺復(fù)張不良或持續(xù)漏氣),應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流(如加用負(fù)壓吸引、調(diào)整引流管位置),并請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用，而應(yīng)治療48小時(shí)后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時(shí)才加用。胸腔引流負(fù)壓吸引圖17-20

胸腔排氣裝置(A:

正壓排氣B:連續(xù)負(fù)壓排氣)20emH2emH?0水封瓶B接胴腔

引流管接胸腔

引流管20cr

H?O2cnH?O動(dòng)馬達(dá)調(diào)壓管集液瓶排氣管聞壓瓶mH?OH?OA胸腔引流負(fù)壓吸引推薦采用高流量(15to20L/min)

低壓力(-10to-20cmH2O)的負(fù)壓吸引裝置來吸引。加用負(fù)壓吸引的患者應(yīng)該住進(jìn)呼吸?？撇》浚珊粑茖？漆t(yī)生和護(hù)士治療?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)對(duì)難于控制的或反復(fù)發(fā)作的氣胸有效。但只有當(dāng)患者不愿意或無法承受外科手術(shù)時(shí)才能選擇嘗試。藥物胸膜固定術(shù)只能由呼吸科?？漆t(yī)生來完成?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)藥物性胸膜固定術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)比例要明顯高于手術(shù)治療。其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些zu織硬化劑，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥而粘連。目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素，也可選擇土霉素、美滿霉素?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)胸外科專科治療對(duì)于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早(3-5days)

請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。開胸胸膜部分切除術(shù)對(duì)于難于控制或反復(fù)發(fā)作的氣胸來說仍是后期復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)、電視胸腔鏡、胸膜磨損法以及外科滑石粉胸

膜固定術(shù)也是可以選擇的有效治療方法。胸外科?？浦委熗饪铺幚聿呗酝饪铺幚淼膬蓚€(gè)目的：切除肺大泡或縫合胸膜破口；使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭(zhēng)議。

一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法(復(fù)發(fā)2.3%),另一部分建議行胸膜部分或全部