呼吸內(nèi)科個案護(hù)理

呼吸衰竭的護(hù)理查房匯報人：xxx03治療原則04護(hù)理診斷及措施05健康指導(dǎo)目錄02疾病相關(guān)知識介紹01病例介紹01

病例介紹■

20XX年3月28日以“反復(fù)咳嗽咳痰10年，氣促3年，加重1周”入院呼吸

內(nèi)科?！?0年前，患者感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰。近3

年來，咳嗽咳痰癥狀頻發(fā)，伴有胸悶氣短，以活動后咳嗽為主，偶有

呼吸困難，曾數(shù)次入院治療?！?周前再次感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰，不易咳出。他在休息時感到胸悶和呼吸急促。晚上他側(cè)臥休息，伴隨著頭痛

和頭暈。他沒有發(fā)冷和發(fā)燒。入社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀未見緩解患者張XX病

歷

匯

報

C

ASE

DESCRIPTI0N男，65歲，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血?dú)夥治觯簆H:7.37,PC02:70mmHg,P02:35mmHg,HC03-:39.5mmol/L,BE:-8.5mmol/L,SP02:62.5%。常量元素：

K:3.8mmol/L,Na:140.3mmol/L,Ca:2.04mmol/L,CI:93.3mmol/L.■肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L,球蛋白：20.7g/L,

總膽紅素：20.2umol/L凝血四項(xiàng)凝血酶原時間：15.3秒，凝血酶原時間比值：1.28凝血酶時間■15.5秒，部分凝血活酶時間：30.5秒■

胸

部CT示：胸廓對稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗病

歷

匯

報

C

ASE

DESCRIPTI0N02疾病相關(guān)知識介紹呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭定義DEFINITION

OF

RESPIRATORY

FAILURE按動脈血?dú)?/p>

分析結(jié)果l型呼衰：PaO?

<60mmHg;PaCO?

降低或正常I型呼衰：PaO?

<60mmHg;PaCO?

>50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為I型呼衰呼吸衰竭分類DEFINITION

OF

RESPIRATORY

FAILURE肺組織疾病(肺結(jié)核、肺水腫)胸廓與胸膜病變(氣胸、胸廓畸形)氣道阻塞性病變(慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘)肺血管病變(肺栓塞)神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)呼吸衰竭的病因CAUSE

OF

RESPIRATORY

FAILURE病因2345呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

PATHOGENESIS肺通氣功能障礙2

通氣/血流比例失調(diào)3

肺動-靜脈樣分流增加4

彌散障礙5

氧耗量增加在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min,

才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓?！龇瓮夤δ苷系K肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭?！?/p>

V/Q(4L/5L)=0.8?！?/p>

V/Q>0.8時無效腔通氣?！?/p>

V/Q<0.8時肺動-靜脈樣分流?！?/p>

V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧?！?/p>

嚴(yán)

重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致C02

潴留。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS通氣血流比例失調(diào)肺通氣功能障礙■肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)?！鲇绊憦浬⒌囊蛩兀?.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣

體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q

比值?！?/p>

CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥?！龇蝿?靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)

會，直接流入肺靜脈。■肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決?！龇闻菸?、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加彌散障礙

呼吸困難

發(fā)紺

精神、神經(jīng)癥狀

消化和泌尿系統(tǒng)癥狀5酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

CLINICAL

FEATURE■發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。■

當(dāng)

Sa02<90%或Pa02<50mmHg時，口唇、指甲、舌頭等處可出現(xiàn)紫紺?！鲎辖C的程度與還原血紅蛋白的含量有關(guān)，貧血患者紫紺不明顯?！鲂菘艘鸬哪┥已h(huán)障礙引起的紫紺(Sa02

正常)稱為外周紫紺?！?/p>

Sa02減少引起的發(fā)紺稱為中心性發(fā)紺?！龊粑l率、節(jié)律和幅度的變化■COPD表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；■嚴(yán)重時輔助呼吸肌如淺快呼吸、點(diǎn)頭或抬肩等參與呼吸動作；■

當(dāng)同時進(jìn)行

C02麻醉時，會出現(xiàn)淺而緩慢的呼吸或潮式呼吸。■

危重病人有潮式呼吸、間歇性呼吸或抽泣式呼吸。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS呼吸困難發(fā)紺■

C02潴留

體表靜脈充盈，皮膚潮紅，發(fā)熱多汗，球結(jié)膜充血水腫心率加快，血壓升高

腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致搏動性頭痛■

嚴(yán)重缺氧、酸中毒→末梢循環(huán)衰竭→血壓下降、心律失常，甚至心臟驟?！雎匀毖鹾投趸间罅魧?dǎo)致肺動脈高壓→右心衰竭→體循環(huán)充血。急性缺氧時可迅速出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀?！雎匀毖醭１憩F(xiàn)為智力或定向障礙■C02潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制、失眠、煩躁，甚至譫妄?！龇涡阅X病表現(xiàn)為精神淡漠、肌肉震顫、間歇性抽搐、嗜睡，甚至昏迷精神、神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)■肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶■應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。■腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型?！錾鲜霭Y狀均可隨缺02和C02潴留的糾正而消失■呼吸性酸中毒■代謝性酸中毒■代謝性堿中毒■呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒■呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒■呼吸性堿中毒■三重酸堿失衡酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂消化和泌尿系統(tǒng)癥狀對中樞神經(jīng)的影響■

缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫■

C02潴留：失眠、煩躁C02麻醉■

對心臟、循環(huán)的影響■使HR

Bp

,心腦血管舒張，肺小動脈收縮對

呼

吸

的

影

響■

缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量■

C02潴留刺激中樞化學(xué)感受器■急性C02潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸；■

[C02]>12%(Pa

C02

>80mmHg)時呼吸中樞抑制對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響■常引起酸代謝和高鉀血癥■慢性呼吸衰竭常伴有低氯血癥■血?dú)夥治隹梢耘袛嚯娊赓|(zhì)酸堿失

衡的類型!對肝腎和造血系統(tǒng)的影響■缺氧引起的織損傷■

Pa02和PaC02>50mmHg時腎血管痙攣

■

低Pa02增加腎臟EPO分泌，繼發(fā)性紅細(xì)胞增加，并增加循環(huán)血液粘度呼吸衰竭的負(fù)面影響CLINICAL

FEATURE03治療原則保持氣道通暢，吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(Fi02=21+4×

吸入氧流量(L/min)),I

型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可

面罩給氧；Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；呼酸：增加通氣量(慎用堿劑!)呼酸并代酸：增加通

氣量并糾治病因!積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治，如休克、上消化道出血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營養(yǎng)支持(高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食)。治療原則■

氧療有效指標(biāo)：患者煩躁轉(zhuǎn)平靜，心率減慢，血壓上升，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤溫?zé)?，紫紺消失■

如果氧濃度高于60%并持續(xù)超過24小時，可能會出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶

狀體后纖維組織增生、呼吸抑制等?！?/p>

對

于II

型呼吸衰竭患者，應(yīng)給予低濃度(25%-29%)、

低流量(1-2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，避免缺氧快速糾正

而導(dǎo)致呼吸中樞抑制。如果呼吸器與呼吸中樞興奮劑配

合使用，可以實(shí)現(xiàn)氧氣濃度的輕微增加。吸氧時，若呼

吸困難減輕、心率減慢、紫紺減輕，則說明氧療有效；如果呼吸緩慢或意識障礙加深，應(yīng)警惕二氧化碳潴留。氧療的護(hù)理

CLINICAL

FEATURE04護(hù)理診斷及措施氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2

清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3

營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)?；顒訜o耐力：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理診斷及措施NURSING

DIAGNOSIS

AND

MEASURES患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善?；颊叩暮粑劳〞常粑螒B(tài)得到糾正患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕?；颊邔⒛鼙ＷC攝入足夠的液體和電解質(zhì)患者能認(rèn)識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性護(hù)理診斷及措施NURSINGDIAGNOSISANDMEASURES42護(hù)理措施建議患者絕對臥床休息，保持舒適的姿勢，如坐位或半坐位，以利于呼吸。按照醫(yī)生指導(dǎo)吸氧，供氧時觀察氧療效果。如果呼吸困難緩解、心率減慢、紫紺減輕、面色紅潤，說明供氧有效。密切監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律和深度。鼓勵和幫助患者有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。氣體交換受損與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)①

保持病房空氣清新，每天給病房通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。②指導(dǎo)和協(xié)助患者采取舒適的體位，如直臥位、半臥位，并定期更換，以利排痰。給患者吸濕氧，增加動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促進(jìn)痰液排出。4

對于神智正常的人，鼓勵他們有效咳嗽和排痰。對于身體虛弱無咳嗽咳痰者，宜定期幫助其翻身，由外向內(nèi)、由下向上輕拍背部，以促進(jìn)痰液排出。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白(優(yōu)質(zhì)蛋白)、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止便秘和腹瀉；少吃多吃。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，飯前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的用餐環(huán)境，避免飯后仰臥。營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施

心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。焦慮與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動對疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。知識缺乏與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)2護(hù)理措施1

鼓勵患者在可耐受活動范圍內(nèi)保持體力活動。2根據(jù)病情或病人需要協(xié)助日常生活活動，以減少能量消耗。3飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。4對于體弱、疲倦的患者：①保證患者睡眠充足；②與患者商量制定活動計劃，先在床上活動肢體，然后繞床活動，逐漸增加活動量，只要患者能耐受即可；③

患者外出檢查時，護(hù)士應(yīng)陪同?；顒訜o耐力與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動對疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。②

觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和C02潴留表現(xiàn)。3

監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血

病人呼吸困難緩解能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對疾病有一個正確的認(rèn)識，減輕或消除焦慮改善營養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療睡眠質(zhì)量改善護(hù)理評價護(hù)理診斷及措施

NURSING

DIAGNOSIS

AND

MEASURES05健康指導(dǎo)絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。(1-2升/分)飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。健康指導(dǎo)

HEALTHGUIDE1234567患者應(yīng)盡量坐著，做5～6次淺而慢的呼吸，然后深吸氣至橫膈膜完全放下，屏住呼吸3～5秒，然后收縮嘴唇，慢慢呼出腔內(nèi)的空氣。肺部通過口腔，然后深吸一口氣。屏住呼吸3-5秒，身體前傾，從胸部短促而有力地咳嗽2-3次。咳嗽的同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助咳出痰液。也可以讓患者俯臥，屈膝。在橫膈膜和腹肌收縮的幫助下，腹壓升高，咳出痰液。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)為了預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會調(diào)整自己的活動量，學(xué)習(xí)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會噘嘴呼吸，通過縮小的口型讓氣體均勻呼出，腹部凹陷，隔膜放松。呼氣,呼氣與吸氣時間之比為2:1或3:1,以感覺不費(fèi)力為適度,每天兩次，每次10-15分鐘，呼吸頻率為每分鐘8-12次。指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉

HEALTH

GUIDE指導(dǎo)有效咳嗽醫(yī)生選擇了無創(chuàng)正壓通氣，不用插管，通過面罩給予患者正壓通氣輔助呼吸，改善缺氧。但這個患者患有多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)