新護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會

新護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會知識

圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序

應(yīng)急預(yù)案：

1、按醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、導(dǎo)尿、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個人情況，進(jìn)行

術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄。

2、術(shù)前物品準(zhǔn)備：根據(jù)日常手術(shù)開展的種類，準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時處于

安全適用狀態(tài)。

3、嚴(yán)格查對手術(shù)病人身份，認(rèn)真填寫《病區(qū)與手術(shù)室病人交接登記本》

4、正確安置病人手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷；正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。

5、手術(shù)結(jié)束后，與病房護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行交接，準(zhǔn)確填寫《手術(shù)室與病區(qū)手術(shù)病人交接登記本凡運

送途中注意安全、嚴(yán)密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。

6、體位：腰麻一去枕平臥6h,全麻一清醒后即可給予合適體位。

7、定時測量并記錄T、P、R、BP;觀察傷口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染征象；妥善

固定各種引流管，保持引流通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量等；發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

8、局麻或小手術(shù)患者一麻醉反應(yīng)消失后即可視情況給予合理飲食；消化道手術(shù)：一般術(shù)后3天禁

食，待肛門排氣拔除胃管后，給予少量飲水，第2日給予流質(zhì)

9、鼓勵病人深呼吸，協(xié)助翻身、拍背、咳嗽、排痰，可預(yù)防肺部并發(fā)癥；

10、鼓勵早期活動，促進(jìn)血液循環(huán)，利于傷口愈合及防止壓瘡和下肢靜脈血栓；促進(jìn)腸蠕動，防

止腹脹和腸粘連；防止尿潴留的發(fā)生。

11、遵醫(yī)囑用藥、輸血、換藥等.

12、積極開展手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，做好相關(guān)護(hù)理記錄，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

處理程序：

1、發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位錯誤，立即停止手術(shù)，配合醫(yī)生處置患者，將危害減少到最小。

2、患者發(fā)生墜床跌倒，氣管插管、各種引流管脫落等不良事件，立即配合醫(yī)生處置患者，將危害

減少到最小，并報告護(hù)士長、護(hù)理部。

3、發(fā)生用藥、輸血反應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生處理，按有關(guān)程序?qū)λ幬锛拜斠浩鬟M(jìn)行封存,

報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部、藥劑科等。

4、發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量出血，立即加快輸液、輸血；同時通知醫(yī)生，必要時行手術(shù)止血。

5、發(fā)生切口裂開，囑病人臥床，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，并用腹帶包扎，立即通知醫(yī)生送手術(shù)

室重行縫合處理。

57常用儀器、設(shè)備使用應(yīng)急管理預(yù)案

(1)心電監(jiān)護(hù)儀突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換，必要時用手動血壓計測量血壓，立即通知設(shè)備科維修并做

好標(biāo)記，已壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜內(nèi)。

(2)除顫儀突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換，并立即通知設(shè)備科維修并做好標(biāo)記，已壞或有故障的儀器不得

出現(xiàn)在儀器柜內(nèi)。

(3)電動吸痰器裝置突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換用注射器抽吸吸痰法，不得中斷病人搶救，并立即通知

設(shè)備科檢修，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明顯不得出現(xiàn)在儀器柜內(nèi)。

(4)電圖機(jī)突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即檢查故障出現(xiàn)原因，并同時通知設(shè)備科檢修及通知心電圖室完成心電

圖記錄，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明顯不得出現(xiàn)在病房內(nèi)。

(5)簡易呼吸器使用中若呼吸囊出現(xiàn)故障、漏氣等應(yīng)立即更換呼吸囊，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明顯

并通知設(shè)備科檢修，已壞的搶救儀器不得出現(xiàn)在搶救車內(nèi)。

(6)、輸液泵使用中出現(xiàn)報警等故障，應(yīng)立即檢查報警原因，必要時更換輸液泵同時通知設(shè)備科檢修,

已壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜。

(7)射泵使用中出現(xiàn)報警等故障，應(yīng)立即檢查報警原因，必要時更換注射泵同時通知設(shè)備科檢修，已

壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜。

1.采集標(biāo)本重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案：

(1)、正確審核病人標(biāo)本采集醫(yī)囑，雙人核對。

(2)、按照標(biāo)本采集規(guī)定選用合適的容器。

(3)、標(biāo)本采集前，正確發(fā)放容器，囑咐病人做好標(biāo)本采集前工作，并告之相關(guān)注意事項。

(4)、采集標(biāo)本時，再次核對病人信息是否正確。

(5)、按照相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行采集。

(6)、符合病人信息及標(biāo)本類型。

(7)、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時安全送檢。

(8)、采集標(biāo)本時做好職業(yè)防護(hù)。

2.采集標(biāo)本重點環(huán)節(jié)管理處理程序：

(1)、護(hù)士發(fā)現(xiàn)采集標(biāo)本錯誤，立即停止送檢，重新采集標(biāo)本，并做好解釋。

(2)、發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有誤或檢驗結(jié)果有質(zhì)疑，立即核查，通知醫(yī)生，做好解釋，重新采集標(biāo)本。

(3)、各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本撒漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時，立

即按醫(yī)療垃圾處理標(biāo)本，重新采集標(biāo)本。

3.輸血重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案：

(1)、臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)輸血患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，更換輸血管，用生

理鹽水維持靜脈通道。

(2)立即報告值班醫(yī)生或護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

(3)病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。

(4)若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

⑸按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。

⑹、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科，與輸血科共同調(diào)查分

析輸血不良反應(yīng)發(fā)生的原因以確定進(jìn)一步的處理治療方案。

⑺、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

4.輸血重點環(huán)節(jié)管理處理程序：

①、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度(三查：血液的有效期、血液的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對：姓名、

床號、住院號、血瓶號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液的種類和劑量)，必須經(jīng)兩人核對并簽字。

(2)、血液放置不可過久，以防變質(zhì)，不能過涼，防止患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

(3)、輸血前再次核對。

(4)、輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(5)、輸血期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格觀察患者病情和有無輸血反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢等不

適反應(yīng)，應(yīng)及時通知醫(yī)生，減慢輸血速度或停止輸血，保留余血以各檢查分析原因，對癥治療和護(hù)理。

⑹、護(hù)士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察患者輸血后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

⑺、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)ρ?、輸血器進(jìn)行封存。

(8)、由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長檢查核對醫(yī)囑、輸血記錄單、交叉合血實驗報告單與使用

患者有無錯誤，明確責(zé)任。

5.用藥重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案

⑴、用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。

⑵、治療用藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(3)、使用易過敏藥物前需做皮膚過敏試驗，同時備好搶救藥物。

(4)、幾種藥物同時使用時，注意藥物配伍禁忌。

⑸、用藥過程中嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)并記錄。

(6)、如發(fā)生藥物不良反應(yīng)時立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生處理。

6.用藥重點環(huán)節(jié)管理處理程序

(1)、立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，改換其他液體及輸液器。

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(2)、及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。

(3)、病情嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時予CPR,口服給藥者清除胃內(nèi)容物。

(4)、記錄患者生命體征、一般情況及搶救過程。

(5),報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部、藥劑科及檢驗科。

(6),保留輸液器及藥物送檢。

(7)、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬?、藥物安培及輸液器進(jìn)行封存。

(8)、由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長檢查核對醫(yī)囑、治療單、藥物安培與使用患者有無錯誤，明

確責(zé)任。

7.治療重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案

(1)、各項治療操作前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

(2)、特殊操作前備齊相關(guān)搶救藥品、物品，做好防范措施。

(3)、各項治療操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及操作規(guī)程。

(4)、注意做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)防護(hù)。

(5)、治療操作過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，并做好記錄。

(6)、如患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生處理。

8.治療重點環(huán)節(jié)管理處理程序：

(1)、立即停止操作，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。

(2)、安撫患者及家屬，做好解釋工作。

(3).報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部。

(4)、嚴(yán)密觀察病情變化，記錄生命體征、一般情況及處理措施。

(5).患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬?、藥物安培及輸液器進(jìn)行封存。

⑹.由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長檢查核對醫(yī)囑、治療單、藥物安培與使用患者等環(huán)節(jié)有無錯

誤，明確責(zé)任。

9.常用儀器、設(shè)備使用應(yīng)急管理預(yù)案及處理措施

(1)、心電監(jiān)護(hù)儀突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換，必要時用手動血壓計測量血壓，立即通知設(shè)備科維修并

做好標(biāo)記，已壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜內(nèi)。

(2)、電動吸痰器裝置突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換用注射器抽吸吸痰法，不得中斷病人搶救，并立即通

知設(shè)備科檢修，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明顯不得出現(xiàn)在儀器柜內(nèi)。

(3)、心電圖機(jī)突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即檢查故障出現(xiàn)原因，并同時通知設(shè)備科檢修及通知心電圖室完成

心電圖記錄，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明顯不得出現(xiàn)在病房內(nèi)。

(4)、簡易呼吸器使用中若呼吸囊出現(xiàn)故障、漏氣等應(yīng)立即更換呼吸囊，已壞或有故障的儀器標(biāo)記明

顯并通知設(shè)備科檢修，已壞的搶救儀器不得出現(xiàn)在搶救車內(nèi)。

(5)、輸液泵使用中出現(xiàn)報警等故障，應(yīng)立即檢查報警原因，必要時更換輸液泵同時通知設(shè)備科檢修,

已壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜。

(6),注射泵使用中出現(xiàn)報警等故障，應(yīng)立即檢查報警原因，必要時更換注射泵同時通知設(shè)備科檢修,

已壞或有故障的儀器不得出現(xiàn)在儀器柜。

10、心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案

(1)值班護(hù)士應(yīng)熟知監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程及使用性能。

(2)監(jiān)護(hù)儀本身帶有蓄電池，平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在突發(fā)情況時能

夠正常運行?？剖遗渲脗溆帽O(jiān)護(hù)儀，并專人定期檢查其狀況，確保設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，做好維修、維護(hù)登

記。

(3)如遇監(jiān)護(hù)儀意外停電、設(shè)備故障致監(jiān)護(hù)儀不能正常工作時：護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀，立即啟

用備用監(jiān)護(hù)儀，同時評估病人、通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，對清醒病人做好心

理護(hù)理。

精品

(4)故障的監(jiān)護(hù)儀應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維修部門。維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時登記

備案。

(5)護(hù)理人員將突發(fā)情況過程及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中。

11輸液泵、注射泵使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施

(1)值班護(hù)士應(yīng)熟知使用輸液泵、注射泵患者的病情，嚴(yán)密觀察其生命體征。

(2)輸液泵、注射泵本身帶有蓄電池，應(yīng)定期充電，使其處于飽和狀態(tài)。在使用過程中，隨時觀察輸

液泵、注射泵的工作狀態(tài)，確保設(shè)備設(shè)置參數(shù)與實際運行參數(shù)相符合。

(3)如遇輸液泵、注射泵出現(xiàn)意外停電、速度失控等故障時，護(hù)士應(yīng)立即停用該設(shè)備，同時評估病人、

通知醫(yī)生。應(yīng)恢復(fù)常規(guī)輸注方法，條件允許時應(yīng)及時更換備用設(shè)備。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情

變化，清醒病人做好心理護(hù)理。

(4)相關(guān)人員應(yīng)定期檢查輸液泵、注射泵性能，確保設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，做好維修、維護(hù)登記。

(5)故障的輸液泵、注射泵應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維護(hù)部門維修。維修過程及維修結(jié)

果應(yīng)及時登記備案。

12.吸引器使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施

(1)在使用中心負(fù)壓吸引過程中，要定期檢視真空壓力表是否在正常范圍(P<-0.04MPa),科室配備

電動吸引器，定人定期檢查、維護(hù)，以保證在突發(fā)情況時能夠正常使用。

(2)在使用過程中如遇停電、真空壓力不足、設(shè)備故障等突發(fā)情況時，應(yīng)立即啟用備用電動吸引器：

打開電動吸引器，連接引流管道，攜電動吸引器至患者床旁，給予吸痰，保持患者呼吸道通暢，對清

醒患者做好心理護(hù)理。

(3)在使用過程中，嚴(yán)密觀察患者有無缺氧或其他生命體征變化，配合醫(yī)生完成各項搶救措施，并準(zhǔn)

確記錄。

(4)檢查中心負(fù)壓壓力表，確定壓力是否在正常范圍之中，確定引起故障的原因。

(5)對故障的吸引裝置應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維修部門，維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時

登記備案。

13.心電圖機(jī)使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施

(1)操作人員應(yīng)熟知心電圖機(jī)使用性能及操作規(guī)范。

(2)心電圖機(jī)本身帶有蓄電池，平時應(yīng)定期充電，以保證意外停電時，能夠正常運行?？剖遗渲脗溆?/p>

心電圖機(jī)，并定期檢查儀器狀況，確保設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，做好維修、維護(hù)登記。

(3)在急診或搶救過程中如遇設(shè)備故障，應(yīng)立即更換備用設(shè)備，嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，

配合醫(yī)生完成各項搶救措施。

(4)故障的心電圖機(jī)應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維修部門。維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時登

記備案。

14導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案：

(1)、如發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即妥善處理，并立即報告醫(yī)生。

(2)、導(dǎo)管脫落處如有滲血、滲液現(xiàn)象，應(yīng)用無菌沙布按壓傷口。

(3)、滲血滲液較多時要注意監(jiān)測患者的生命體征。

(4),準(zhǔn)備用物重新置管或者配合醫(yī)生重新置管。

(5)及時更換污染的床單、被服。

(6)、做好各種記錄。

15、導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理程序

發(fā)生導(dǎo)管脫落

精品

及時妥善處理(必要時備用物并配合醫(yī)生重新置管)

V

安撫患者情緒，及時觀察生命體征

更換污染的被服、床單、衣服

16發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

⑴.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。

(2).報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

(3)若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

⑷.必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科、感染管理科。

(5).懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。

(6).患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。

17發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

18發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

(1).立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

(2).報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

(3).情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。

(4).記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

(5).及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

(6).保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送

檢。

⑺.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。

19發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

20患者發(fā)生用藥錯誤的應(yīng)急預(yù)案

(1)、立即停止使用錯誤用藥。

(2)、通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥、抽血培養(yǎng)等。

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(3)、密切觀察病情變化，并做好護(hù)理記錄,必要時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

(4)、及時報告護(hù)士長，并上報醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科。

(5)、如為輸液用藥錯誤，醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存，妥善保留(密封、冷藏等)藥液，送

檢驗科檢查。

(1)護(hù)理人員應(yīng)首先尋找躁動原因，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

(2)密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。

(3)在監(jiān)護(hù)病房的患者，要有專人看護(hù)，給予床擋，必要時使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷及自傷。

(4)對麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)躁動的患者，與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。

(5)病情逐漸加重引起的躁動患者，護(hù)理人員及時通知醫(yī)生，采取措施控制病情。

(6)昏迷患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)的躁動，經(jīng)常呼喚患者，了解意識恢復(fù)程度。

(7)對患者加強(qiáng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。

(8)注意保持環(huán)境安靜，減少聲音對患者的不良刺激。

(9)如患者出現(xiàn)意識模糊或有異常者，護(hù)理人員要給患者加用床擋，按時巡視患者，以免躁動時患者

發(fā)生墜床。

(10)護(hù)理人員對于躁動患者實施保護(hù)性約束時，要注意動作輕柔，以免對患者造成損傷，同時要經(jīng)

常觀察被約束患者的肢體顏色。

23住院患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

24患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案

(1)檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。

(2)當(dāng)患者突然摔倒時，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者摔傷情況：通知醫(yī)生判斷者的神志、受傷部

位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。

(3)對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運者方法，將患者抬

至病床；請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光片檢查及其它治療。

(4)對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變

化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

(5)受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈

搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

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(6)對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血

較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵

醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

(7)加強(qiáng)巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

(8)準(zhǔn)確、及時書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。

(9)向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防

范意識，盡可能避免再次摔傷。

24患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案程序

25住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案

(1)對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。

(2)對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，

避免對患者造成損傷。

(3)在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

(4)對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康宣教，告訴患者不做體位突然變化的動作，以

免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。

(5)教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

(6)一旦患者不慎墜床時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看全

身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

(7)配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。

(8)加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。

(9)及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

26住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急程序

十二、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)患者入院時詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情

變化等嚴(yán)重后果。

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（二）加強(qiáng)巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機(jī)會。如必須外出，在病情允許的

情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在護(hù)理單上簽字方可離開，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病房。

（三）一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，要立即報告護(hù)士長，通知主管醫(yī)生。

（四）通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系，共同尋找。

（五）必要時通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班。

（六）患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品交保衛(wèi)科。

【程序】

十三、緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序

（一）封存患者病歷前的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】

1.當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

2.及時準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。

3.備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

4.迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

【程序】

（二）關(guān)于封存患者病歷的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】

1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。

2.科室向醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班）報告。

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3.醫(yī)務(wù)科或總值班與患者或近親屬共同在場的情況下封存患者病歷的主觀部分的復(fù)印件。并收取工本費

每張0.5元。

4.主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論；記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

5.封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日移交醫(yī)務(wù)科。

6.如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補齊。

【程序】

（三）關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發(fā)生不良后果，要當(dāng)場將標(biāo)本保存，注明使

用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。

2.疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班）報告。同時

由護(hù)士長報告護(hù)理部。

3.醫(yī)務(wù)科或科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存。

4.封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時注明封存日期和時間。

5.封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日移交醫(yī)務(wù)科。

6.需要進(jìn)行檢驗的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗。

7.雙方無法共同指定檢驗機(jī)構(gòu)時，由上一級衛(wèi)生行政部門指定。

8.對封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場。

疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科匯報，同時通知醫(yī)院血庫，由

院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

【程序】

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封存標(biāo)本啟封時雙方當(dāng)事人共同在場一疑似輸血反應(yīng)一封存保留血液

--A--A

與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系

處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

（二）由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)

解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題,

如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

（三）主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦

法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書

面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與

患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

（四）對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)

事科室在盡快備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

（五）當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

（六）患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。

（七）醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院部決定。

［程序］

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十五、消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關(guān)科室，消除

隱患。

（二）住院患者不允許私用電器。

（三）當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生火災(zāi)時，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、

醫(yī)務(wù)人員最后撤離”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

（四）當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或

總值班，緊急報督。

（五）集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴(kuò)大。

（六）所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

（七）在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技

資料。'

（A）發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易掇物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速

度疏散鄰近人員。

（九）如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴(kuò)大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的

滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

（十）關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘（由消防中心或電工人員操作）。

（十一）發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位。

【程序】

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十六、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動力電器時,

需找替代的方法。

（二）突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈或點燃蠟燭

照明燈。

（三）與電工值班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

（四）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

【程序】

十七、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）接到停水通知后，告知患者停水的時間，做好停水準(zhǔn)備。

（二）做好應(yīng)急準(zhǔn)備，根據(jù)停水時間盡量儲備水源，以備使用和飲用。

（三）突然停水時，白天與總務(wù)科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因；夜間通知總值班，匯報停水情況。

（四）向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停水帶來的不便。

【程序】

接到停水通知做停水準(zhǔn)備儲備水源突然停水

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-------?

與總務(wù)科或總值班聯(lián)系—＞查詢原因一?向患者做好解釋

十八、泛水的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）立即查找泛水原因，通知其他人員，積極采取措施阻止繼續(xù)泛水。

（二）不能自行解決者，立即通知總務(wù)科或總值班。

（三）協(xié)助維修人員共同將水掃凈，保持環(huán)境清潔。

（四）告誡患者，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，必要時放置醒目標(biāo)識，防止跌倒。

【程序】

27壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

（!）、對危重、昏迷、長期臥床、消瘦、年老、水腫、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)的病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險

評估。

（2）、采用《安岳縣第三人民醫(yī)院壓瘡預(yù)報表》（Braden）作為壓瘡風(fēng)險評估工具，對患者進(jìn)行壓瘡危險

性評分，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險性越高。

（3）根據(jù)評分情況，將壓瘡易患病人分為5類：49分為極高危，10-12分為高危，13—14分為中危,

15-18分為低危，＞18分基本無危險。

（4）、對壓瘡易患病人，評分418分的，報告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。根據(jù)護(hù)理

的難易程度，提請科室、護(hù)理部會診。

（5）、病人存在發(fā)生壓瘡的高危因素（如嚴(yán)重水腫、白蛋白＜35g兒，Hb9-12g/L,活動受限、小便失

禁、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身、強(qiáng)迫臥位等），評分W12分的（難免壓瘡），應(yīng)通知醫(yī)生，在《壓瘡登

記本》作好登記。報告科護(hù)士長，并及時填寫壓瘡報告表，當(dāng)日上報理部。對爭議、疑難病例組織會

診、討論，制定護(hù)理措施。

（6）、由院外帶入的壓瘡，護(hù)士及時評估，在交班報告、護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄壓瘡情況，上報護(hù)士長,

通知醫(yī)生，作好登記，患者家屬簽名確認(rèn)；采取積極措施防止進(jìn)一步發(fā)展?？剖以?4小時內(nèi)報告科護(hù)

士長，并填寫壓瘡報告表上報護(hù)理部備案。

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(7)、科內(nèi)發(fā)生壓瘡的，應(yīng)通知醫(yī)生，作好登記。報告科護(hù)士長，并填寫壓瘡報告表，在24小時內(nèi)上

報護(hù)理部，不得隱瞞。采取積極措施防止進(jìn)一步發(fā)展。對于疑難病例，及時組織、申請會診。

(8)、凡報告可能發(fā)生壓瘡或已發(fā)生壓瘡的，應(yīng)在病員離院前填寫壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

(9)、轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人，嚴(yán)格交接，認(rèn)真查體。如有問題半小時內(nèi)同原科室聯(lián)系，并在交班報告、護(hù)

理記錄上詳細(xì)記錄，必要時報護(hù)理部查實。

28壓瘡質(zhì)量監(jiān)護(hù)監(jiān)控程序

新入/轉(zhuǎn)入

責(zé)任護(hù)士評估院外帶入壓瘡/難免壓瘡

高?；颊咛顚憠函張蟾姹恚蠄笞o(hù)士長，制定護(hù)理計劃

護(hù)理部質(zhì)控或護(hù)會診小組核查，確認(rèn)，提出指導(dǎo)性意見

質(zhì)控組跟蹤，監(jiān)控，記錄，階段性評估

護(hù)士長確認(rèn)(必要時組織會診)，將壓瘡報告表于24小時內(nèi)上報護(hù)理部,

督查對護(hù)理計劃的落實，記錄情況，給予指導(dǎo)。

對壓瘡的轉(zhuǎn)歸以確認(rèn)，納入護(hù)理質(zhì)量管理嚴(yán)格考核，獎懲

對護(hù)理成功/失敗病例分析，總結(jié)

壓瘡監(jiān)控的三級組織：責(zé)任護(hù)士(I級)-護(hù)士長(口級)-護(hù)理部山級

29壓瘡診療基本概念：

壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損

和壞死，又稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

30、壓瘡的好發(fā)部位

任何部位在長時間或反復(fù)受壓的情況下，均可發(fā)生壓瘡。皮膚受壓的情況取決于承重體位。通常

情況下，壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位。根據(jù)

臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位不同。

仰臥位：枕骨隆突、肩胛部、肘、尾靴部、足跟。

側(cè)臥位：耳、肩峰、髓部、膝內(nèi)外側(cè)、踩內(nèi)外側(cè)。

俯臥位：前額、下頜、肩、乳房、男性生殖器部位、骼崎、膝部、足背、趾。

坐輪椅：手(外傷或推輪椅時磨擦)、坐骨結(jié)節(jié)、腳后眼。

31、壓瘡的預(yù)防

(1)、壓瘡的評估：正確評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。我院采用Braden量表進(jìn)行評估：

(2)、對于存在任意一項壓瘡風(fēng)險的患者根據(jù)項目、內(nèi)容、分值進(jìn)行評估，保留評估資料。根據(jù)

病情變化隨時評估。

(2)、根據(jù)評分的情況，將壓瘡易患病人分為5類。W9分為極危易患，10-12分為高危易患，13-14

分為中危易患，15-18分為低危易患，＞18分基本無危險。壓瘡易患病人均應(yīng)標(biāo)識"防壓瘡"警示牌。

(3)、報告：評分《18分的，報告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。對有爭議病例、

護(hù)理難易程度，提請科室、片區(qū)、護(hù)理部會診。評分＜12分的，通知醫(yī)生，在《壓瘡統(tǒng)計表》作好登

記。并及時填寫壓瘡報告表，當(dāng)日上報護(hù)理部。

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32、壓瘡的預(yù)防措施

(1)健康教育對患者及家屬、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。讓家屬、病人、護(hù)

工和護(hù)士了解皮膚損害的原因和危險性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、

勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，鼓勵多增加營養(yǎng)。

(2)緩解或移除壓力源間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。在形成壓瘡的多項因素中，局部組織

長期受壓是致病的關(guān)鍵。因此，避免或減少壓力對組織的破壞是首要的預(yù)防措施。

(3)適時的體位變換是最基本、最簡單的有效解除壓力的方法。每隔l-2h給病人翻身一次，能防止大

部分壓瘡的發(fā)生，給病人變換體位時，護(hù)士除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部的壓力。

病人側(cè)臥時，使人體與床成30°,以減輕局部所承受的壓力，并用枕頭支撐避免嬲部受壓?？蓪嵭写策?/p>

翻身卡，標(biāo)明病人臥位及翻身時間、皮膚的完整性，記錄每次翻身的時間和安排，實行壓瘡報告制度。

病情重暫不宜翻身者，應(yīng)每1—2小時用約10cm厚的軟枕或使用氣勢床，增加局部的通透性，減輕受

壓部的壓力，使軟組織交替承壓。因此，翻身實質(zhì)是彌補機(jī)體對生理反射活動失調(diào)的主要措施。

(4)注意保護(hù)病人的骨隆突及支撐區(qū)。預(yù)防壓瘡的一個重要環(huán)節(jié)就是選擇一種合適的緩解壓力作用器

具。使用定位器材如軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的位置和支撐區(qū)隔開，身體空隙加軟枕支托，以加

大支撐面，減少對身體某個部位的壓強(qiáng)；避免使用環(huán)狀器材，因為這將產(chǎn)生更多的壓力，使用減壓工

具。迄今為止減壓的器材已有多種，國內(nèi)使用的以經(jīng)濟(jì)廉價為主，如海綿式褥瘡墊、自制水床、脈沖

式充氣床墊等。國外現(xiàn)多使用明膠床墊、交替壓力床墊。不宜適用圈狀墊，以往常在保護(hù)骨突處和受

壓部位使用橡膠圈，使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大壓瘡的部

位及周圍組織血液循環(huán)相對不足，營養(yǎng)缺乏而延誤壓瘡部位的修復(fù)并易發(fā)生新的壓瘡。

(5)避免對局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩。軟組織變紅是正常保護(hù)性反應(yīng)，由氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓

起的充血使局部尚能保持1/2S3/4有血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥lh受壓部位變紅，更換后一般可以在

30?40min內(nèi)退色，不會使軟組織受損，所以無需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明已受損，此時按摩可能刺

激過度的血流并對易碎組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。祇尾部因二便失禁皮膚變軟，輕微的摩擦或按

摩會進(jìn)一步加劇皮下組織的損傷。

(6)避免出現(xiàn)剪切力。當(dāng)床頭抬高30度時就會發(fā)生剪切力和做尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)病人半坐

臥位時床頭抬高不應(yīng)超過30度，并注意不超過30分鐘。

(7)減輕皮膚摩擦

保持床單清潔、平整、無渣屑，減少其對局部的摩擦。使用提式床單幫助病人在床上移動對減輕

皮膚摩擦十分有效，它使皮膚與床單之間無移動，而是通過床單與褥子之間的移動變換病人體位。使

用保護(hù)膜(如透明薄膜)可減少皮膚摩擦力。

(8)皮膚護(hù)理恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

(9)皮膚監(jiān)測護(hù)士要注意密切觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如

何觀察皮膚的情況。

(10)保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干

燥。皮膚清潔后予潤膚霜或潤膚裔外涂，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度，因為粉末聚集在皮

膚皺褶，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。

(11)避免皮膚過度干燥如低濕度(小于40%)和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。

所以應(yīng)注意房間的溫度和濕度，以減少環(huán)境因素的影響。

(12)營養(yǎng)保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入是壓瘡的預(yù)防中絕對不可忽視的問題。美國AH-CPR

的指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、總淋巴細(xì)胞數(shù)少于1.8*109/L或體重減少超過15%|3可認(rèn)為

存在明顯的營養(yǎng)不良。加強(qiáng)飲食補充尤其豐富的蛋白質(zhì)攝人可明顯減少壓瘡發(fā)生，而某些礦物質(zhì)、維

生素在構(gòu)成新組織對損傷的愈合中十分重要。

33壓瘡分期與護(hù)理規(guī)范

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壓瘡分1與護(hù)理規(guī)范

分期特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

1.保護(hù)；1.完全減壓。

可疑2.觀察發(fā)展趨勢。2.無血皰，黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼

深部或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。

組織3.有血皰，黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使

損傷期用滲液吸收貼（泡沫貼）覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。

4.密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化

1.保護(hù)；1.完全減壓

1期2.促進(jìn)血液。2.選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍或透明貼保護(hù)，并促

進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。

1.促進(jìn)上皮爬行；1.完全減壓；

2.保護(hù)新生上皮2.如有水皰，剪開皰皮充分引流；

組織3.生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚;

2期

4.滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口：如果

滲出液較多，則使用滲液吸收貼（泡沫貼）覆蓋。

1.清除腐肉；1.完全減壓；

2.減少死腔；2.生理鹽水清洗傷口；

3.促進(jìn)肉芽組織3.刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+滲液吸收貼或銀離子

3期

生長；敷料；

4.預(yù)防和控制感染。4.經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后使用藻酸鹽敷料填

充，外層覆蓋滲液吸收貼（泡沫貼）或銀離子敷料。

1.清除焦痂和肉：1.完全減壓；

2.保護(hù)暴露的骨骼，肌2.生理鹽水清洗傷口；

腱或肌肉；3.外科清創(chuàng)；在骨骼，肌腱，肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠

3.減少死腔；保濕；

4期4.控制感染。4.無感染但有焦痂，滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無感

染但滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼

（泡沫貼）；有感染得外層覆蓋銀離子敷料；

5.肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后，按照3期第

4步處理傷口。

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1.清除焦痂和腐肉1.完全減壓；

2.生理鹽水清洗傷口：

不可

3.外科清創(chuàng)；

分期

4.難切除的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，

使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼溶解。

34壓瘡的治療

一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

（一）國內(nèi)壓瘡分期方法：

（1）.淤血紅潤期：為壓瘡初期，局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、痛或麻木，短時間

內(nèi)不見消失。此時如能及時去除致病原因則可以有效地阻止壓瘡的發(fā)展。

（2）.炎性浸潤期：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍然得不到改善，則靜脈血液回流受阻，局

部淤血，使受壓皮膚表面呈紫紅色，容易發(fā)生皮下滲出，出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，如表皮剝脫可顯

露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，如仍不積極采取措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。

（3）.淺度潰爛期：在炎性浸潤期的病理基礎(chǔ)上，靜脈血液回流進(jìn)一步障礙，局部淤血導(dǎo)致血栓形

成，組織缺血缺氧，淺層組織壞死、感染，局部出現(xiàn)膿性分泌物，形成淺度潰瘍。

（4）.壞死潰瘍期：此期為壓瘡嚴(yán)重期，組織進(jìn)一步壞死，膿性分洪物增多，有臭味。正常組織與

壞死組織明顯分離，潰瘍向周圍及深部擴(kuò)展，可以達(dá)到骨膜或關(guān)節(jié)，如細(xì)菌浸入血液循環(huán)可引起敗血

癥，造成全血性感染。

（二）2007年美國NPUAP,2007年壓瘡分期

分期臨床表現(xiàn)

可疑深部組局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可

織損傷期：能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、

I期壓瘡熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有

U期壓瘡腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。

全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌膜或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深

m期壓瘡部組織，可有潛行和竇道。

全皮層缺損，伴有骨骼、肌朦和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，

IV期壓瘡常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支揉組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）。

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、

不可分期褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。

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35、壓瘡傷口的處理

⑴.可疑深部組織損傷期：此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。

因此處理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對天血皰、黑硬者，可使用水膠體

敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察

發(fā)展趨勢。

⑵.第一期：此期為可逆性改變，如及時消除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，

針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有

效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時

給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明薄膜敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換,

如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

（3）.第二期：

a）小水皰（直徑小于5mm）:未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷

口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。

b）大水皰（直徑大于5mm）:大水皰可在無菌操作下加以處理。1.按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰

的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰。2.用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸

干水皰內(nèi)滲液；3.黏貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更

換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷料的外層，重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊

的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更

換新的薄膜敷料。

c）真皮層破損：1.生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織。2.用無

菌紗布抹干。3.根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。4.根據(jù)傷口的滲液情

況確定換藥次數(shù)。

（4）.第三期、第四期和不可分期：對于這幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少

感染機(jī)會，有助于準(zhǔn)確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。

a）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清

除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠（水膠體敷料是一種由醫(yī)用壓

敏膠和親水性膠體（CMC）顆粒等組成的彈性體敷料）進(jìn)行自溶清創(chuàng)：1.先用生理鹽水清洗干凈傷口及

周圍皮膚。2.紗布抹干。3.在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。

焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的

感染癥狀時，必須要進(jìn)行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。4間隔換藥。

b）傷口有黃色腐肉，滲液多的處理：創(chuàng)面滲液多時使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。

c）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1~2次炎癥控制后就要

停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)

及藥敏實驗。每周一次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應(yīng)請骨科醫(yī)生

會診處理。

d）對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

35壓瘡的預(yù)防

（1）、評估和觀察要點

a、評估發(fā)生壓瘡的危險因素（Norton、Braden壓瘡危險因素評估表），包括患者病情、意識狀態(tài)、

營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

b、評估患者壓瘡易患部位。

⑵、操作要點

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a、根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

b、對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

c、保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

d、大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

e、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

f、病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。

g、每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

⑶、指導(dǎo)要點

a、告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預(yù)防措施。

b、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

c、指導(dǎo)患者功能鍛煉。

(4)、注意事項

a、感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

b、受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

c、正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

36、壓瘡護(hù)理措施

(1)、評估和觀察要點

a、評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。

b、評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

c、辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小(長、寬、深)、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液

等。

d、了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

(2)、治療與護(hù)理要點

原則：局部治療為主，輔以全身治療

a、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

b、局部治療

(1)避免壓瘡局部受壓。

(2)長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)

新的壓瘡。

(3)壓瘡I期：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原

因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)

體的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

(4)壓瘡口期：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少

摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡(直徑》5mm)可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體。

用半透膜敷料或者水膠體敷料。

(5)壓瘡ID期?W期：采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，保持局部清潔、

干燥，可用一些去腐生肌的藥物。選擇合適的敷料(皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料)。

(6)對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根

據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

(7)根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。

(三)、指導(dǎo)要點

1、告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

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2、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

(四)、注意事項

1、壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2、病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三、健康教育：

向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，

強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配

合護(hù)理。

37防止跌倒管理制度

(1)、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度責(zé)任心和安全防范意識，主動發(fā)現(xiàn)危險因素，并采取相關(guān)措施。

(2)、對新入病人要做詳細(xì)入院介紹，告之住院期間相關(guān)注意事項，教會病人正確使用病床、陪

伴椅。

(3)、危重、意識不清、躁動、小兒患者須加用床欄，并告之家屬陪伴不可離開病房，加強(qiáng)防護(hù)。

(4)、對極度躁動患者，可應(yīng)用約束帶，實施保護(hù)性約束，上約束帶應(yīng)注意局部皮膚，肢端血循環(huán)

情況，避免對患者造成損傷，

(5)、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理,加強(qiáng)病房巡視，隨時發(fā)現(xiàn)并及時處理危險因素。

(6)、病區(qū)、走廊、衛(wèi)生間隨時保持清潔、干燥，及時清除果皮垃圾，拖地時應(yīng)有地面防滑標(biāo)識

牌。

(7)、在地面積水、潮濕區(qū)設(shè)置黃底黑字"小心地滑"標(biāo)識牌。

(8)、一旦患者不慎發(fā)生跌倒時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即趕到患者身邊,檢查跌倒情況，根據(jù)傷情做做相應(yīng)

處理，并且要即使上報。

9、填寫跌倒登記報告表，密切觀察病情并及時記錄。

39跌倒處理意見

(1)、護(hù)理人員未執(zhí)行跌倒的防范措施而引發(fā)的跌傷，視其情節(jié)輕重按護(hù)理管理相關(guān)制度進(jìn)行處理。

(2)、事件原因追溯:及時、客觀、科學(xué)她分析本次事件的原因、誘因，明確責(zé)任。

(3)、改進(jìn)措施：責(zé)成護(hù)士長限期提出整改措施組織全科護(hù)理人員開展討論，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，

健全管理制度使預(yù)防工作層層把關(guān)、環(huán)環(huán)落實，規(guī)范護(hù)理人員的行為，使護(hù)理工作有章可循，減少工作

中的不確定感。

(4)、提高護(hù)士安全意識

護(hù)士是預(yù)防病人跌倒工作中的最重要的環(huán)節(jié)，重視在職人員培訓(xùn)，使每個護(hù)士自覺建立安全信念和

意識，熟悉護(hù)理安全管理制度和核心制度，掌握安全知識和跌倒評估及預(yù)防的相關(guān)技能，能辨別高危人

群，熟練運用護(hù)理干預(yù)技能。

(5)、提供安全環(huán)境

病房內(nèi)要有充足的光線,保持地面清潔干凈、不潮濕，危險環(huán)境要有警告標(biāo)識，有潛在危險的障礙物

應(yīng)清楚，對于意識不清的病人可適當(dāng)使用床旁護(hù)欄、約束帶或友專人看護(hù).要固定好床腳剎車，在走廊及

廁所、浴室設(shè)置把手，廁所安裝垂直扶手取代水平扶手或使用坐式馬桶更為安全，調(diào)節(jié)床的合適高度,

將病人經(jīng)常需要的物品放于隨手可拿的地方。

(6)、健康教育

有效的健康教育是防止病人跌倒的關(guān)鍵而有效措施。建立健康教育專欄，將預(yù)防跌倒的相關(guān)知識

定期刊登宣傳，教育指導(dǎo)病人及家屬在思想上引起高度重視。加強(qiáng)安全知識和技能的培訓(xùn)，護(hù)士要針

對不同疾病病人進(jìn)行不同的教育，如有高血壓病史，囑其改變體位時動作應(yīng)緩慢，定時監(jiān)測血壓，嚴(yán)

禁擅自增減降壓藥。對長期使用胰島素的病人，囑其嚴(yán)格按醫(yī)生開出的劑量注射及監(jiān)測血糖。對于某

些疾病使病人平衡障礙病人，應(yīng)囑其入廁時請護(hù)士或家屬陪護(hù)，若無陪護(hù)，要密切注意藥物對病人的

影響，做好用藥前宣教指導(dǎo)，防止用藥后的副作用增加原內(nèi)跌倒的危險。

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(7)、照顧活動受限和無人看護(hù)的患者

將病人安排在靠近護(hù)士站的病室，指導(dǎo)病人緩慢起立或坐下，以及緩慢上下床等。使用助行工具,

坐位時使用安全帶，對于慢性腹瀉、體弱病人可安排靠近廁所的病床，囑病人有便意及時上廁所，千

萬不要等到便急時趕著上廁所，這樣容易發(fā)生跌倒。無人陪伴病人應(yīng)多加巡視，注意即使發(fā)現(xiàn)問題，

并主動給予幫助。

40、跌倒的高危因素

(1)、環(huán)境因素

醫(yī)院床位緊缺，在走廊加床，夜間陪伴人床擺放不規(guī)范，造成病房通道擁擠混亂；病床高度不合

適，床腿剎車無固定；走廊過道地面濕滑，工人拖地后無設(shè)安全警示牌；燈光亮度不足或過于刺激的燈

光；廁所內(nèi)馬桶位置太低，沒有副手和呼叫裝置；樓梯和過道沒有扶手。有煙酒顯示，跌倒最易發(fā)生

的地方是病人的床旁、廁所，其次是病房過道，可能與體位改變發(fā)生體位性低血壓有關(guān)。

(2)、生理因素

隨著年齡的增長，老年人發(fā)生跌倒的幾率明顯高于其他人群。這與老年病人器官功能減退，視力

下降，感覺遲鈍，嗅覺不靈有關(guān)。老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨骨質(zhì)增

生而易引起跌倒。

(3)、藥物因素

部分跌倒由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致，如糖尿病病人使用胰島素、降糖藥易發(fā)生低血糖反應(yīng)。高血壓病

人使用降壓藥、題為改變導(dǎo)致低血壓以及使用鎮(zhèn)定催眠藥、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)行利尿劑、

抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、抗組胺類藥、肌肉松弛藥以及任何影響平衡的藥物均可引起跌倒。

(4)、疾病因素

某些疾病因素可引起病人跌倒，如眼科白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝離等原因引起實力下降而發(fā)生

跌倒。一些慢性疾病，由于病理性改變，可能影響感覺輸入，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量

的協(xié)調(diào)，如肌病綜合征、外周神經(jīng)疾病、帕金森氏病、頸椎病等。另外許多急性病，如心肌粳塞和發(fā)

了的非特異性表現(xiàn)和心源性暈厥、癲癇等的發(fā)作也常常引起跌倒。

(5)、心理因素

一些住院患者自我認(rèn)識欠缺，常見于知識型的患者，對自身能力過高的評估，對危險性認(rèn)識不足,

或由于不愿意麻煩護(hù)士和家屬，對所有事情都勉強(qiáng)為之而成為跌倒的危險因素。另外疾病的影響使部

分患者出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮、沮喪、煩躁的情緒會雪瑞對環(huán)境和其他人的注意，不宜辨別發(fā)生

危險的情況和障礙物，也可能會增加跌倒的機(jī)率。

(6)、其他因素

患者跌倒還可以發(fā)生于無人陪伴、較長時間臥床、久蹲大便后突然改變體位，引起短暫性腦缺血

而發(fā)生跌倒。

41患者墜床與摔倒的防范措施

(1)、病區(qū)內(nèi)有醒目的防滑標(biāo)識，使用防滑地膠；病區(qū)走廊等保持暢通，方便患者通行。

(2)、科內(nèi)設(shè)施規(guī)范存放，定期對科內(nèi)的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢查，及時維修。

(3)、患者走動時穿合體衣褲、合腳的防滑的平底鞋；有跌倒史的患者尤其應(yīng)注意，防止再次跌

倒；病人外出或上衛(wèi)生間時應(yīng)有家屬陪同，正確使用輪椅、手杖等助行器。

(4)、加強(qiáng)危重病員護(hù)理,落實基礎(chǔ)護(hù)理工作，對澹妄、昏迷、躁動老年等病員實