常用的護(hù)理診斷及措施1

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】

非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1.形體改變

2.按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%~20%或更多

次要依據(jù)：

1.不能獲得足夠的食物

2.有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食

3.各種引起厭惡進(jìn)食的患者

4.不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

5.缺乏飲食知識

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加kg

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃

4、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5、鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

有感染的危險

【定義】

個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1.有利于感染的情況存在，并有明確的原因

2.有促成因素和危險因素存在

［危險因素］

*第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值

變化、腸蠕動變化。

*第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異

常等。

次要依據(jù)：

1.有急慢性疾病

2.營養(yǎng)不良

3.藥物因素

4.避免與病原體接觸的知識不足

5.新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感

染表現(xiàn)。

2、病人能描述可能會增加感染的危險因素。

3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會。

4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

【護(hù)理措施】

1、確定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。

4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔

細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。

9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位。

11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

12、對新生兒監(jiān)測感染征象，給予臍帶護(hù)理并觀察。

13、對孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和預(yù)防產(chǎn)后感染的癥狀，識別產(chǎn)后危險因素（如貧血、營

養(yǎng)不良等）。

體溫調(diào)節(jié)無效

【定義】

個體在面臨有害因素或變化的外界因素時，處于或有可能處于不能有效的維持正常體

溫的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

體溫波動與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對環(huán)境因素做出的反應(yīng)。

*與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)（如不滿一個月的新生兒、老年人）

*與周圍環(huán)境波動有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化

【預(yù)期目標(biāo)】

1、體溫能維持在正常范圍內(nèi)。

2、病人/家屬能解釋避免熱量喪失的方法。

【護(hù)理措施】

1、減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發(fā)、空氣對流、傳導(dǎo)、輻射）。

2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時采取保暖措施；體溫高于正常時采取降溫措施。

3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動的影響（冷或熱）。

4、解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。

5、監(jiān)測體溫并查清原因。

6、指導(dǎo)怎樣預(yù)防體溫過高或過低。

便秘

【定義】

個體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*干、硬的糞便

*排便次數(shù)少于每周三次

次要依據(jù)：

*腸蠕動減弱音

*自述在直腸部有飽滿感和下墜感

*腹部可觸及硬塊

*活動量減少

可能出現(xiàn)現(xiàn)象：

*腹痛

*食欲減退

*背痛或頭痛

*日常生活受干擾

*使用緩瀉劑

【預(yù)期目標(biāo)】

個人將能夠：

1、病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。

2、病人/家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療便秘方法。

【護(hù)理措施】

1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡

的重要性。

2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

3、鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進(jìn)排便。

4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待可能會引起便秘的藥物。

8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。

對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

腹瀉

【定義】

個體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便。（個

體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依據(jù)：

*食欲下降

*惡心、腹部不適

*體重下降

【預(yù)期目標(biāo)】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識。

4、食欲逐漸恢復(fù)正常。

【護(hù)理措施】

1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4、評估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交*感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

11、對患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識。

排尿型態(tài)異常

【定義】

是指個體處于或有危險處于排尿功能障礙的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*排尿困難

*尿急

*尿頻

*尿滴瀝

*遺尿

*尿潴留

*夜尿

*大量尿液殘留

【預(yù)期目標(biāo)】

個人將能夠：

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認(rèn)尿失禁的原因及治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、確認(rèn)是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?/p>

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

(4)藥物治療

(5)麻醉作用

2、如果急性成因確定，則請教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評估：

(1)排尿節(jié)制的既往史。

(2)尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時間(白天、黑夜、只在某時間)。

(3)使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當(dāng)激動的時候

*離開衛(wèi)生間

*跑步

(4)排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。

(5)感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

(6)排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

尿潴留

【定義】

是指個體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿的一種狀態(tài)(溢出性尿失禁)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，有時從尿道溢出

部分尿液，但不能減輕下腹部疼痛。

*慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感，有時有尿失禁。少數(shù)病人雖無明顯

慢性尿潴留梗阻癥狀，但往往已有明顯上尿路擴(kuò)張、腎積水，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如身體

虛弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、惡心嘔吐、貧血、血清肌酊和尿素氮升高等。膀胱

膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

【護(hù)理措施】

1.心理護(hù)理及健康指導(dǎo)

若尿潴留是因情緒緊張或焦慮所致，則要安慰病人，消除緊張和焦慮，采取各種方法誘

導(dǎo)病人放松情緒。隨時指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。

2.誘導(dǎo)排尿；

3.提供隱蔽的排尿環(huán)境；

4.調(diào)整排尿的體位和姿勢；

5.熱敷、按摩

熱敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促進(jìn)排尿。切記不可強(qiáng)力按壓，以防膀胱

破裂。

6.藥物治療

積極配合原發(fā)病治療，避免藥物使用不當(dāng)造成尿潴留。病人出現(xiàn)尿潴留，必要時根據(jù)醫(yī)

囑肌內(nèi)注射氯化甲酰膽堿等藥物；

7.其他方法

經(jīng)上述處理仍不能解除尿潴留時，可采用導(dǎo)尿術(shù)。

體液過多

【定義】

個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個體處于細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）

*水腫（周圍及舐尾部）

*皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、陳述水腫的原因及預(yù)防方法。

2、表現(xiàn)出周圍和舐尾部的水腫減輕。

【護(hù)理措施】

1、針對水腫：

（1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）如果可能，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、指導(dǎo)病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。

7、針對上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺,

接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。

（6）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

體液不足

【定義】

個體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、

細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）

*經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)。

4、無脫水的癥狀和體征。

【護(hù)理措施】

1、在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品。

2、做8h攝入計(jì)劃（如，白天1000ml,傍晚800ml,夜里300ml）。

3、評價病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測出水量：保證病人每24h出入量不少于1000~1500ml。監(jiān)測尿比重降低的跡象。

7、每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%

提示中度脫水。

8、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酎、紅血球壓積、血紅蛋白。

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。

10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

11、傷口引流的處理：

（1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。

（2）必要時，稱量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。

（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。

清理呼吸道無效

【定義】

個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*呼吸音異常［羅音（捻發(fā)音）、鼾音（笛音）］呼吸頻率或深度的變化

*呼吸增塊

*有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫絹、呼吸困難

【預(yù)期目標(biāo)】

病人呼吸道保持通暢，表現(xiàn)為：

1、呼吸音清，呼吸正常。

2、皮膚顏色正常，

3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。

【護(hù)理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃,濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人翻身滑向床尾。

4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

（1）在操作前，必要時遵醫(yī)囑給止痛藥。

（2）用繃帶固定切口，傷口部位。

（3）指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

（4）利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽?/p>

（5）在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

（1）盡量坐直，緩慢地深呼吸。

（2）做橫膈膜式呼吸。

（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當(dāng)吸氣時，肋骨下緣會降低,

并且腹部會凹下去）。

（4）做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽運(yùn)動后休息。

7、如果咳嗽無效，必要時吸痰：

（1）向病人解釋操作步驟。

（2）使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴(yán)格無菌操作。

（4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。

（5）如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。

8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。

11、指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。

12、做口腔護(hù)理，Q4h或必要時。

13、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

14、如果病情允許，必要時進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后至少間

隔lh,以預(yù)防誤吸。

低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改

變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

*脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動作

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。

2、如果知道，說出致病因素并說出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式。

【護(hù)理措施】

1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢哉f“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢

的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個人即使在原因尚不明確的時候，也可以通過有意識地控制呼吸來學(xué)會克服過度

換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對方法（見焦慮）。

有廢用綜合征的危險

【定義】

由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動，個體處于或有可能處于軀體系

統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護(hù)理診斷與不活動有關(guān)：

*有皮膚完整性受損的危險

*有便秘的危險

*有呼吸功能異常的危險

*有周圍組織灌注量改變的危險

*有活動無耐力的危險

*有軀體移動障礙的危險

*有受傷的危險

*有感知改變的危險

*無能為力感

*自我形象紊亂

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的：

1、皮膚/組織完整無損。

2、最良好的肺功能。

3、最良好的末梢血液循環(huán)。

4、全部活動范圍。

5、腸、膀胱和腎功能正常。

6、在可能的時候進(jìn)行社會接觸及活動。

個體將能夠：

1、解釋治療的基本原理。

2、如果可能的話，對護(hù)理照顧者做出決定。

3、說出對身體不能活動狀態(tài)的感受。

【護(hù)理措施】

1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話，每小時交換一次）。

2、鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

3、每小時對肺區(qū)進(jìn)行一次聽診。

4、維持常規(guī)的排便型態(tài)。（具體護(hù)理措施參閱便秘）

5、預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）：

（1）使用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。

（2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。

（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。

（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。

（5）扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。

6、每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅

或發(fā)脹的情況。

7、不要按摩發(fā)紅的部。

8、其他措施參閱皮膚完整性受損。

9、使四肢高于心臟水平（如果有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）。

10、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

11、保持正常的體位，防止并發(fā)癥。

12、每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量不足。

13、如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。

有皮膚完整性受損的危險

【定義】

個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的（環(huán)境的）：

*溫度過高或過低

*化學(xué)物質(zhì)

*機(jī)械因素（壓力/約束力）

*放射因素

*軀體不能活動

*排泄物或分泌物

*潮濕

內(nèi)部（軀體的）：

*服藥

*營養(yǎng)狀況（肥胖、消瘦）

*代謝率改變

*循環(huán)改變

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免疫因素

*心理因素

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。

2、表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

【護(hù)理措施】

1、評估一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。

5、病情允許，鼓勵下床活動。

6、避免局部長期受壓。

7、翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

11、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒

按摩受壓部位。

12、放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、保持功能體位。

16、每次坐椅時間不超過2小時。

17、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。

語言溝通障礙

【定義】

個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*不會說通用的語言

*說話發(fā)音有困難

*不說話或不能說話

次要依據(jù)：

*發(fā)音含糊不清、口吃

*組成詞匯或句子有困難

*難以用語言表達(dá)思想

*呼吸困難或定向力差

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。

3、病人能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。

4、表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。

4、說出對溝通的失望感已經(jīng)減輕。

【護(hù)理措施】

1、和病人建立非語言的溝通信息。

（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。

（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。

2、把信號燈放在病人手邊。

3、鼓勵病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時給予表揚(yáng)。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日用進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。

10、用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。

11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

13、利用一些技巧來增加理解：

（1）使用不復(fù)雜的一步性要求和指導(dǎo)。

（2）使用語言和行為相配。

（3）以成功的方式結(jié)束談話。

（4）指導(dǎo)做同樣的事情時，使用同樣的詞匯。

個人應(yīng)對無效（能力失調(diào)）

【定義】

在一個人面臨生活的需求和各種角色責(zé)任時，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損。［個體

處在感到或可能感到因?yàn)椋ㄉ眢w的、精神的、行為的或認(rèn)識的）能力不足而不能充分處理內(nèi)

在或外來的壓力的狀態(tài)。］

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

*用語言表達(dá)出不能應(yīng)對或?qū)で髱椭?/p>

*不當(dāng)?shù)厥褂梅烙鶛C(jī)制

*不能滿足角色期待的作用

次要依據(jù)：

*長期擔(dān)憂、焦慮

*自述對生活壓力感到應(yīng)對困難

*社會活動改變

*對自己或他人有破壞行為

*多發(fā)生意外事故

*經(jīng)常生病

*常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變

【預(yù)期目標(biāo)】

1、個體用語言表達(dá)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。

2、確定個人應(yīng)對形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。

3、確定個人長處并能通過護(hù)理關(guān)系接受幫助。

4、病人能確認(rèn)可利用的資源/支持系統(tǒng)。

5、病人能描述可以選擇的應(yīng)對策略。

6、病人能描述新的應(yīng)對行為帶來的積極效果。

【護(hù)理措施】

1、評估目前的應(yīng)對狀態(tài)

（1）確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。

（2）確定病人面臨自我傷害的危險并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。

2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。

3、允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。

4、幫助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。

5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。

6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：

（1）問題是什么*

（2）誰或什么應(yīng)該對問題負(fù)責(zé)。

7、幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。

8、找出促進(jìn)個人成就感和自尊的方法。

9、提供機(jī)會來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。

10、鼓勵病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。

11、與病人共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)。

12、減少周圍環(huán)境中病人認(rèn)為對自己有威脅的刺激。

軀體移動障礙

【定義】

個人處于獨(dú)立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài),

但并非不能活動）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害

*活動范圍受限

次要依據(jù)：

*活動被約束

*不愿意活動

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人在幫助下可以進(jìn)行活動。

2、病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3、病人臥床期間生活需要得到滿足。

4、病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。

5、病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險減少到最小。

6、病人能說明活動的措施。

7、病人報告活動有增加。

8、病人做到(最佳自理水平程度)。

【護(hù)理措施】

1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。

(1)對患肢實(shí)施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

(2)從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進(jìn)行。

2、講解活動的重要性。

3、鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

5、提供循序漸進(jìn)的活動：

(1)幫助病人慢慢的呈坐位。

(2)讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。

(3)最初下床限制15分鐘，每天三次。

(4)病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。

(5)在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。

(6)攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。

6、鼓勵適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。

7、對病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵。

8、30min或2h翻身一次，保持皮膚完整。

9、在臥床期間不能發(fā)生感染。

10、鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。

11、采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。

12、鼓勵病人表達(dá)自己的感受。

(二十六)床上活動障礙

【定義】

個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損

*從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限

*下床或在床上自我復(fù)位的活動能力受損

*從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損

【預(yù)期目標(biāo)】

參閱軀體移動障礙

活動無耐力

【定義】

個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：(一定存在，一個或多個)

*活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難

*活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸＞24次/分；脈搏＞95次/分

次要依據(jù)：(可能存在)

*面色蒼白或發(fā)維

*意識模糊

*眩暈

【預(yù)期目標(biāo)】

1、確定降低活動耐力的因素。

2、病人能描述活動節(jié)省體力的方法。

3、逐漸增加活動(確定可能的最大活動程度)。

【護(hù)理措施】

1、評估個體對活動的反應(yīng)：

(1)測量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。

(2)如生命體征異常，需增加活動時，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。

(3)活動后馬上檢查生命體征。

(4)休息3分鐘，然后測量生命體征。

(5)若有生命體征異常及不適癥狀，應(yīng)中斷活動/降低活動的程度、頻率及時間。

2、逐漸增加活動：

(1)制定活動安排和目標(biāo)。

(2)對于長期臥床病人，在床上進(jìn)行主動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力

和關(guān)節(jié)活動范圍。

(3)合理安排休息活動時間。

(4)從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。

(5)活動時穿舒適的鞋以給足部以支持。

(6)準(zhǔn)備好日常活動的環(huán)境/設(shè)備，幫助增加活動量，鼓勵其進(jìn)展情況。

3、認(rèn)識活動時保存能量的方法：

(1)活動中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時。

(2)將用品放在易拿到的地方。

(3)協(xié)助生活或活動。

(4)出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動(脈搏加快、呼吸困難、胸痛)。

4、有慢性肺功能不全的人，鼓勵病人在活動增加、情緒及身體有壓力時，使用控制呼吸的

技巧(包括嘛嘴呼吸法和腹式呼吸法)，鼓勵每日增加活動以防“肺功能下降”以及使用適

應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。

疲乏

【定義】

是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動

能力下降，而且休息后不能緩解。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*主訴有不斷的疲勞感

*無能力維持常規(guī)活動

次要依據(jù)：

*感覺到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù)

*軀體不適感增加

*情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)

*注意力不集中

*做事減少

*嗜睡或不安

*對外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾

*性欲減低

*發(fā)生意外的可能性增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、解釋疲乏的原因。

2、采取減輕疲乏的措施。

3、能維持日常生活和社交活動。

【護(hù)理措施】

1、幫助個體表達(dá)疲乏的原因及影響生活的感受。

2、一起分析24h疲乏水平：

(1)能量高峰時間。

(2)完全疲乏無力時間。

(3)增加疲乏水平的活動。

3、在能量高峰期做更多的事。

4、幫助個體識別先后順序，排出不必要的活動。

5、幫助個體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。

6、教導(dǎo)個體保存能量的技術(shù)：

(1)把需要的東西放在易拿到的地方。

(2)活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。

(3)有條件時可保健按摩，達(dá)到放松目的。

(4)協(xié)助活動。

(5)在活動時出現(xiàn)不適癥狀，停止活動進(jìn)行休息，并以此作為限制最大活動量的措施。

(6)少量多餐。

7、配備輔助工具，協(xié)助活動。

8、減少干擾因素(噪音、秩序)，提供喜愛的娛樂方式。

睡眠型態(tài)紊亂

【定義】

是指個體處于或有危險處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的一種

狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*入睡和保持睡眠狀態(tài)困難

次要依據(jù)：

*白天或醒著時疲勞，煩躁

*白天打盹，情緒異常

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、敘述妨礙睡眠的因素。

2、確認(rèn)幫助睡眠的技巧。

3、自述取得休息和活動的最佳平衡。

【護(hù)理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

(1)保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

(2)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

(3)病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

(4)關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

(1)在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。

(2)盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

3、減少對病人睡眠的干擾：

(1)在病人休息時間減少不必要的護(hù)理活動。

(2)如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動時間表。

5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

(1)減少睡前的活動量。

(2)睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

(3)熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

(4)緩解疼痛，給予舒適的體位。

(5)聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

(7)起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

8、對焦慮的病人：

(1)增加病人與工作人員的相互信任。

(2)陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

(3)避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

(4)確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

自理能力缺陷

【定義】

個體處于運(yùn)動功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)行五種自理活動的能力降低的狀態(tài)，如：病人處

于一種自己沒有能力進(jìn)食或完成活動的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完成沐浴、衛(wèi)生活動的能力受損，

不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能

維持令人滿意的外表；自己完成入廁活動能力受損。

【診斷依據(jù)】

1、自我進(jìn)食缺陷：

(1)無能力切食物或打開包裝。

(2)無能力把食物送到口中。

2、沐浴自理缺陷(洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品)：

(1)無能力或不愿洗全身或身體部分。

(2)無能力取到水。

(3)無能力調(diào)整水溫和水流。

(4)不能意識到對衛(wèi)生措施的需要。

3、穿衣自理缺陷：

(1)穿脫衣能力受損。

(2)不能扣系衣服。

(3)不能滿意地修飾自己。

(4)不能拿取或更換衣服。

4、入廁自理缺陷：

(1)不能或不愿去廁所或使用便具。

(2)不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動。

(3)不能移動到廁所座便椅上。

(4)解便時不能脫穿衣褲。

(5)不能沖洗廁所或倒空便器。

5、使用便器自理缺陷：

(1)打電話困難。

(2)使用交通工具困難。

(3)洗燙衣服困難。

(4)備餐困難。

(5)購物困難。

(6)管理錢財(cái)困難。

(7)吃藥困難。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人在____h能安全地進(jìn)行自理活動。

2.病人做到(最佳的自理程度)o

3.病人臥床期間生活需要得到滿足。

4.病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。

5.確定自理活動中的嗜好。(如：時間、物品、地點(diǎn))。

6.經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出良好的衛(wèi)生。

7.時間能夠表現(xiàn)積極地參與進(jìn)食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動。

8.描述引起自理缺陷的因素。

9.表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。

10.按預(yù)期的良好水平進(jìn)行沐浴。

11.說出對身體的清潔感到舒適和滿意。

【護(hù)理措施】

1、幫助病人接受必要的輔助。

2、與病人一起制定一個短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動性和減少失敗。

3、鼓勵病人獨(dú)立完成自理，必要時給予輔助。

4、對病人進(jìn)行的活動嘗試給以積極的鼓勵，記錄成功的活動項(xiàng)目。

5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

6、將病人的食物放在易拿的地方。

7、信號燈放在病人手邊，隨時給以協(xié)助。

8、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運(yùn)動。

9、提供病人選擇的機(jī)會，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無用感。

10、對進(jìn)食自理缺陷：

（1）向個體或家人了解清楚喜歡或不喜歡什么樣食物。

（2）創(chuàng)造令病人清潔、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。

（3）為病人分散疼痛。

進(jìn)食自理缺陷

【定義】

個人處于進(jìn)行或完成自我進(jìn)食活動的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*沒有能力切食物或打開包裝

*沒有能力把食物送到口中

【預(yù)期目標(biāo)】

1、表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。

2、告訴他人她/他不能夠自我進(jìn)食。

3、表現(xiàn)出在需要的時候有能力使用合適器具。

4、描述處理措施的原理和程序。

5、描述引起進(jìn)食缺陷的因素。

【護(hù)理措施】

1、向病人及家屬了解清楚喜歡或不喜歡什么樣的食物。

2、確定病人是否需要戴假牙或眼鏡。

3、提供病人適合就餐的體位，盡可能坐在椅子上或半臥位。

4、飯前、飯后盡可能提供良好的口腔衛(wèi)生。

5、為病人進(jìn)行止痛，因?yàn)樘弁磿绊懳缚诤妥晕疫M(jìn)食的能力。

6、保證食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

7、保持食物的的溫度適當(dāng)，不要過熱或過冷。

8、給病人提供利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適當(dāng)?shù)挠镁?，如：吸管、勺子?/p>

9、對于有感知缺陷的病人：

1）選擇不同的盤子，幫助病人進(jìn)行區(qū)別。

2）鼓勵病人吃”用手指能拿住的食物”，以促進(jìn)病人的獨(dú)立性。

3）注意合理放置食物在盤子里的位置。

10、對認(rèn)知有缺陷的病人：

1）提供隔離安靜的環(huán)境，直到病人能夠料理進(jìn)食，不容易分散注意力為止。

2）讓病人了解進(jìn)餐設(shè)備的位置和使用目的。

自我形象紊亂

【定義】

是指個體處于對自己身體的知覺方式混亂的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

*對觀察或察覺的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語和非語言的否定反應(yīng)，如：羞辱感、窘迫感、

內(nèi)疚或厭惡

次要依據(jù)：(可能存在)

*對損傷的身體部分的不看也不摸

*故意遮蓋或過于暴露

*對身體有一些否定的反應(yīng)，如無助感、無力感、無望感等

*社交參與改變

*對身體的某部分持排斥態(tài)度

*有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等

【預(yù)期目標(biāo)】

1、實(shí)施新的應(yīng)對措施。

2、用語言或行為展現(xiàn)對外表的接受(穿著、打扮、姿勢、飲食、自我表現(xiàn))。

3、表現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責(zé)任的愿望和能力。

4、建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)。

【護(hù)理措施】

1、鼓勵病人表達(dá)對目前的感受，尤其是與他感覺，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。

2、鼓勵病人詢問與健康、治療、治療進(jìn)程、預(yù)后有關(guān)的問題。

3、承認(rèn)病人對已存在的或感覺到的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的。

4、保護(hù)病人的隱私和自尊。

5、鼓勵病人進(jìn)行修飾的習(xí)慣。

6、幫助病人適應(yīng)正常生活，社交活動，人際關(guān)系，職業(yè)行動的改變。如：經(jīng)常表揚(yáng)和鼓勵

病人以促進(jìn)病人適應(yīng)。

7、幫助支持系統(tǒng)認(rèn)識他們在病人心目中的價值和重要性。

8、提供跟有相同經(jīng)歷的人在一起的機(jī)會。

9、對于喪失身體部位或身體機(jī)能的病人：

(1)估計(jì)他本人對這種喪失可能會做出的反應(yīng)，如否認(rèn)、震驚、憤怒和抑郁等。

(2)注意他人對這種喪失的反應(yīng)效果，鼓勵與親人相互交流各自的感覺。

(3)讓病人傾訴他們的感覺和悲傷。

(4)用角色扮演幫助他們溝通。

10、幫助決定采用外科整形手術(shù)來改變形象：

(1)盡可能快地用義肢/義體替換喪失的部位。

(2)鼓勵局部觀察。

(3)鼓勵局部觸摸。

11、對于由化療引起的異常的病人：

(1)討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。

(2)解釋那些部位毛發(fā)可能脫落(頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛)。

(3)解釋這些毛發(fā)在治療后會再生，但也許在質(zhì)地上和顏色上有所變化。

(4)建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請教怎樣使假發(fā)看起來多樣的訣

竅。

(5)通過以下方法教導(dǎo)他們盡量減少頭發(fā)脫落：

*避免過多用洗發(fā)露，每周使用護(hù)發(fā)素兩次。

*輕柔地把頭發(fā)拍擦干。

*避免使用電吹風(fēng)和卷發(fā)器。

*避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。

*不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。

12、允許與他人有機(jī)會交談感受和恐懼。

13、幫助親人確認(rèn)病人的積極方面和分享這些積極方面的方式。

絕望

【定義】

是一種持續(xù)的、主觀的情緒狀態(tài)，在這種情況下個體對于所期望的事情或需要解決的問

題，覺得沒有任何的選擇機(jī)會或辦法，而且無法用自己的能力實(shí)現(xiàn)個人的目標(biāo)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*表達(dá)出深重、不可對抗、持續(xù)的對情境淡漠的反應(yīng)，這些情境難以用語言描述并要依賴別

人

*生理方面：對刺激反應(yīng)慢，缺乏能量，睡眠增加

*情緒方面：生活中缺乏目的和意義，無助感，'‘空虛〃、無能力

*認(rèn)知方面：

(1)解決問題及決策能力減低

(2)思維靈活性下降

(3)缺乏想象和愿望

(4)無能力計(jì)劃、組織和決策

(5)個人顯示出：被動、淡漠、參與照顧不夠，對自己的決定和生活不承擔(dān)責(zé)任

次要依據(jù)：

*生理方面：食欲不振，體重減退

*情感方面?zhèn)€體感到：“喉頭有塊狀物”"已走到邊緣”、緊張，對自己和他人沒有信心，脆弱

*個人顯示出：目光接觸減少，回避講話人，用聳肩來對講話人的反應(yīng)，動機(jī)減少、嘆氣、

退縮、放棄、抑郁

*認(rèn)知方面：對所接受信息的整合能力下降；喪失對過去、目前和未來時間的感知；回憶過

去的能力下降，思維混亂，無能力有效溝通，不合理的判斷

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、坦率和建議性地和他人述說遭遇。

2、以積極的態(tài)度回憶和評價生活。

3、考慮自己的價值和意義。

4、表達(dá)目前的樂觀感受。

5、表達(dá)對自己和他人的信心。

6、表現(xiàn)出能量水平增加，體現(xiàn)于活動中(如，自我照顧，鍛煉、愛好)。

7、表達(dá)出對未來積極的期望。

8、表現(xiàn)出在活動中有主動性，自我控制和獨(dú)立性。

【護(hù)理措施】

1、對病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護(hù)理。

2、為病人解決飲食、睡眠、活動上的具體困難。

3、鼓勵病人用語言表達(dá)”希望〃在其生活中的重要性和怎樣重要。

4、評估和調(diào)動個人內(nèi)在力量(自主性、獨(dú)立性、推理、認(rèn)知能力、精神性)。

5、創(chuàng)造一個鼓勵表達(dá)精神需求的環(huán)境。

6、給家屬病人提供溝通的機(jī)會，鼓勵家屬表達(dá)對病人的關(guān)心和愛護(hù)。

7、鼓勵病人回想過去的事情，強(qiáng)調(diào)他過去的成就，證明他的能力和價值。

8、鼓勵病人認(rèn)識自己的能力和潛力。

9、對兒童的護(hù)理措施：

(1)給予誠實(shí)的解釋。

(2)討論孩子感興趣的話題。

(3)投入活動。

(4)如合適討論有關(guān)幸存者話題。

知識缺乏

【定義】

個體處于對有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能不足的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、用語言表達(dá)知識或技能的缺乏或要求信息。

2、表達(dá)了對自己健康狀態(tài)不正確的認(rèn)識。

3、不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。

次要依據(jù)：

1、不能將治療計(jì)劃融入日?；顒?。

2、顯示和表達(dá)出由于錯誤信息或缺乏信息的導(dǎo)致的心理的變化(如焦慮、抑郁等)。

【預(yù)期目標(biāo)】

通過選擇性的護(hù)理措施，護(hù)士將做到：

1、評估個人和家庭的問題以及任何可能影響學(xué)習(xí)的因素，并根據(jù)不同需要給予個別指導(dǎo)。

2、使病人改變行為，以便預(yù)防疾病、促進(jìn)健康，或使其適應(yīng)疾病生活。

3、改變個人、家庭的態(tài)度和心理反應(yīng)。

4、通過評價護(hù)理對象所出現(xiàn)的行為變化，來評價指導(dǎo)的效果。

【護(hù)理措施】

1、通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，評估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素,

給予解釋或指導(dǎo)。

2、學(xué)習(xí)時保持病人體位舒適。

3、提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，如：床邊、示教室。

4、學(xué)習(xí)開始時，讓病人及家屬明確學(xué)習(xí)的目的。

5、讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過程。

6、允許學(xué)習(xí)者選擇其認(rèn)為最重要的和最想學(xué)的內(nèi)容。

7、允許和鼓勵學(xué)習(xí)者可自學(xué)有關(guān)知識。

8、幫助學(xué)習(xí)者把所學(xué)到知識運(yùn)用到日常生活中。

9、給以清楚，充分的解釋和說明。

10、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。

11、講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

12、一次講授一個概念或一個觀點(diǎn)，避免內(nèi)容太多，以減少病人疲勞。

13、學(xué)習(xí)新技巧、新內(nèi)容后，給病人練習(xí)或復(fù)述信息的機(jī)會，并對掌握情況進(jìn)行反饋。

14、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵。

15、學(xué)習(xí)時盡可能包括技術(shù)，以便病人以后能夠得到連續(xù)性支持。

16、在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。

17、用非指責(zé)的方式指導(dǎo)病人，促進(jìn)其學(xué)習(xí)。

18、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

19、鼓勵病人有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉。

疼痛

【定義】

個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

病人自述疼痛。

次要依據(jù)：

*咬緊牙關(guān)或握緊拳頭

*繼續(xù)進(jìn)行以前的活動的能力發(fā)生了改變

*焦慮

*煩躁

*搓擦疼痛部位

*呻吟

*異常姿勢(膝蓋頂至腹部)

*身體不愿意活動或不能動

*注意力不集中

*睡眠形態(tài)改變

*擔(dān)心再次受傷

*在被碰觸時退縮

*睜大或緊閉雙眼

*惡心及嘔吐

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、對他人說出并被證實(shí)疼痛的存在。

2、在采取令人滿意的止痛措施后，說出疼痛減輕的表現(xiàn)(特定的)。

【護(hù)理措施】

1、增加知識：

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)告訴病人疼痛會持續(xù)的時間。

(3)向病人詳細(xì)解釋診斷的檢查過程,告訴病人將有哪些不舒適的感覺及持續(xù)的大約時間。

2、為減輕害怕成癮提供正確的信息。

3、表示你接受病人對疼痛的反應(yīng)。

(1)承認(rèn)疼痛的存在。

(2)注意傾聽。

(3)說明你正在檢查疼痛的情況，是因?yàn)閷μ弁从懈玫牧私?而不是確定疼痛是否真正

存在)。

4、評估其家庭對于疼痛和治療是否具有誤解。

5、討論個體感到疼痛加重或減輕的原因。(如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕。)

(1)鼓勵家庭成員交流他們的憂慮(如：擔(dān)心如果他們對病人給予過多的注意，病人將會

利用疼痛作為繼發(fā)得益的手段)。

(2)評估家庭成員是否懷疑疼痛的存在，并討論對病人的團(tuán)體和它們之間關(guān)系的影響。

(3)鼓勵家庭成員在病人沒有表現(xiàn)出疼痛的時候也要給予關(guān)注。

6、給病人提供白天休息的機(jī)會及夜晚無干擾的睡眠時間(當(dāng)疼痛加重時一定要休息)。

7、與病人及家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的療法。

8、教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何

東西，如：壁紙的圖案；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。）

9、講解非介入性止痛措施：

（1）放松：

*指導(dǎo)降低骨骼肌緊張程度的技巧，將會減輕疼痛的強(qiáng)度。

*通過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來促進(jìn)放松。

*教一種特殊的放松方法（如：緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等）。

（2）皮膚刺激：

與病人討論各種刺激皮膚的方法及其對減輕疼痛的影響。（如熱療、冷料等方法）。

討論下列每一種方法及注意事項(xiàng)：

*熱水瓶，溫水浴盆

*電熱墊，濕熱袋

*仲夏的太陽熱

*薄塑料繃帶包裹疼痛部位以保持體溫（如：膝、肘）

討論下列每一種方法及注意事項(xiàng)：

*冷毛巾（擰干）

*冷水浸泡局部

*冰袋、用冰按摩

*解釋使用薄荷制劑的療法和背部按摩法

10、給病人提供令人滿意的止痛藥。

11、使用止痛藥30分鐘后評估一下效果。

12、給予準(zhǔn)確的信息來更正家庭成員的誤解（如：成癮、對疼痛的懷疑）。

慢性疼痛

【定義】

個體處于感到持續(xù)的或斷斷續(xù)續(xù)的疼痛超過6個月的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

病人自述疼痛已超過6個月（可能是唯一存在的評估依據(jù)）。

次要依據(jù)：

*社會和家庭關(guān)系中斷

*身體不活動或不能動

*搓擦疼痛部位

*骨骼肌緊張

*激動

*性欲降低

*易怒

*抑郁

*焦慮

*自我為中心

*心事重重

*疲勞

*坐立不安

【預(yù)期目標(biāo)】

個體將能夠：

1、向他人說出并被證實(shí)疼痛的存在。

2、練習(xí)用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。

3、具體說出疼痛的改善和（特定的）日?；顒釉黾拥那闆r。

【護(hù)理措施】

1、參閱疼痛。

2、通過個人和家庭評估慢性疼痛對個體的生活的影響。

（1）表現(xiàn)（工作、角色的職責(zé)）。

（2）社會交往。

（3）財(cái)務(wù)情況。

（4）日常起居活動（睡眠、飲食、活動、性生活）。

（5）認(rèn)知/情緒（注意力、抑郁）。

（6）家庭成員的反應(yīng)。

3、探討對疼痛和處理過程及副作用的看法，弄清不現(xiàn)實(shí)的情況。

4、討論物理療法和心理療法相結(jié)合的處理方法及藥物療法的有效性。

5、與個人和家庭成員討論各種可用的處理方法（家庭療法、集體療法、行為調(diào)整、生物反

饋、催眠、針灸、鍛煉計(jì)劃）。

6、討論疼痛造成的痛苦：耐力降低、食欲不振，睡眠不安穩(wěn)，失去樂趣，焦慮、恐懼，很

難集中