護(hù)理查房 (精制手工圖文)

護(hù)理查房匯報(bào)：xxx基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施知識(shí)鏈接目

錄01基本信息

姓名：xxx

床號(hào)：xxx

性別：x基本信息02病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃,查血象較前升高，即改用泰能針

(1/6h)2月19日重復(fù)血?dú)夥治鲲@示，二氧化碳較之前明顯下降。2型呼吸衰竭正在緩解,呼吸興奮劑現(xiàn)已停用。2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯

升高，抗感染效果不佳。痰

培養(yǎng)及藥敏顯示溶血性金黃色

葡萄球菌，故停止泰能注射，

并使用敏感抗生素(克林霉素

)加強(qiáng)抗感染治療?；颊吒?/p>

腎功能明顯異常，血漿蛋白低

,一般情況較差。要求患者

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，但家人拒絕服用白

蛋白。病情發(fā)展及輔助檢查2月22日患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)

有所好轉(zhuǎn)。

他嘗試了幾分

鐘讓自己脫離機(jī)器，但他的

血氧持續(xù)下降至30%,心率

下降至50次/分鐘。接上呼

吸機(jī)后，他的血氧升至99%2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，

今停用去甲萬(wàn)古霉素6h2月21日患者顏面部及四肢水腫，

考慮低蛋白血癥2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀

偏低，予以補(bǔ)鉀利尿病情發(fā)展及輔助檢查患者近日神志清楚、呼之

能應(yīng)，無(wú)發(fā)熱，兩側(cè)瞳孔大小相等，圓形，直徑約3毫

米，有光反射。球結(jié)膜水

腫，面部、四肢水腫。經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)

予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)

支持、抗感染等治療，并加強(qiáng)護(hù)理。病情摘要——現(xiàn)狀03診

斷慢塞性阻性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭慢性肺源

性心臟病心功能4級(jí)陳舊性肺

結(jié)核并左

肺不張?jiān)\斷04護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)

8水和電解質(zhì)紊亂、肺性

腦病、多器官功能衰竭生活自理能

皮膚完整力

缺

陷

性

受

損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與使用呼吸機(jī)有關(guān)3與感染有關(guān)有感染

的

危

險(xiǎn)4體溫過(guò)高1與呼吸道分泌物過(guò)多、痰液粘稠有關(guān)氣體

換

受呼

2

無(wú)低于身體需要量，與攝

入不足和消耗增加有關(guān)與氣管插管、意識(shí)障礙有關(guān)清

理

吸

道

效與呼吸衰竭有關(guān)交損505護(hù)理措施1、病情監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志變化，觀察痰液顏色、形狀及量，觀察皮膚溫度、濕度，皮膚粘膜的完整性，

有無(wú)發(fā)紺、水腫情況，記錄痰液量流體進(jìn)出的詳細(xì)

信息密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)倒

掉管道內(nèi)的冷凝水，并補(bǔ)充濕化罐內(nèi)

的蒸餾水，確?；颊吆粑莱浞譂窕?，

避免窒息和逆行感染。正確連接和固定呼吸機(jī)管路，防止管路

折疊、扭曲，并正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，

維持呼吸機(jī)正常使用，保證有效通氣。每天觀察口腔粘膜情況，用碳

酸氫鈉進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，及

時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物，保持

口腔清潔，預(yù)防感染。床邊備有負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰。抽吸時(shí)采用無(wú)

菌程序以防止感染。2、機(jī)械通氣的護(hù)理定時(shí)氣囊放棄，緩解粘膜

受壓，避免缺血、壞死密切觀察呼吸機(jī)使用情

況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理分注藥、注食后

注入少量清水

保持胃管內(nèi)清

潔，防止食物長(zhǎng)時(shí)間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)。注射食物或藥

物前吸痰，并

適當(dāng)抬高床頭，

檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止

咳嗽、反流造成窒息。定時(shí)以石蠟油

予以潤(rùn)滑，保

持管道通暢，防止長(zhǎng)期留置

胃管致鼻咽喉

粘膜損傷。鼻飼管應(yīng)固

定正確，標(biāo)

記清晰，并

定期檢查鼻

飼管的長(zhǎng)度。如果發(fā)生脫

垂，應(yīng)及時(shí)

發(fā)現(xiàn)并處理。注食時(shí)，保證

食物溫度適宜，每次量約200ml

以免引起患者不適、嘔吐。3、鼻飼管置管的護(hù)理4、留置尿管的護(hù)理密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通

暢遵醫(yī)囑隔日予以膀胱

沖洗，每日消毒尿道

口，預(yù)防泌尿系感染每周更換尿袋，防

止發(fā)生逆行感染每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營(yíng)養(yǎng)的支持每日于晨間護(hù)理時(shí)為患者整

理床鋪，保持床單位整潔、

干燥、無(wú)碎屑，避免損傷皮

膚降低患者的舒適度定時(shí)協(xié)助患者翻身，降低壓

瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，已發(fā)生壓瘡

部位每日予以消毒傷口、換

藥并采取相應(yīng)保護(hù)措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時(shí)小

心搬動(dòng)，避免擦傷致皮膚破損協(xié)助家屬為病人擦洗身體，

保持個(gè)人衛(wèi)生6、皮膚的護(hù)理評(píng)分感覺(jué)能力潮濕程度活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動(dòng)非常差已存在問(wèn)題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問(wèn)題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒(méi)有明顯問(wèn)題4分沒(méi)有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒(méi)有改變營(yíng)養(yǎng)攝入

極佳評(píng)價(jià)值：15-18=低危

13-14=中危

≤12=高危評(píng)估得分：9分(高危)呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

Braden評(píng)分7、靜脈輸液的護(hù)理*建立靜脈通路，并保持通暢，及時(shí)、

準(zhǔn)時(shí)為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治

療效果治療效果。*妥善固定、保護(hù)留置針，防止針管脫出、反折、堵塞。*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷。*輸液過(guò)程中密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生，予以處理。8、高熱的護(hù)理*密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察患者有無(wú)面部潮紅、

出汗等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生，予以對(duì)癥處理*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時(shí)為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機(jī)體需求量9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，

并使處于備用狀態(tài)，以便隨時(shí)

配合醫(yī)生采取急救，爭(zhēng)取搶救

時(shí)間10、每日為病房通風(fēng)，保持空

氣清新、溫濕度適宜知識(shí)鏈接>COPD

與慢性支氣管

炎和阻塞性肺氣腫密

切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣

管炎或肺氣腫患者的

病情嚴(yán)重到一定程度，

肺功能檢查出現(xiàn)氣流

受限，并不能完全可

逆時(shí)，則診斷為COPD?！菲洳∫蛑饕c吸煙、職業(yè)性粉塵

和化學(xué)物質(zhì)、

大氣污染、感染等有關(guān)。急性加重期是

指在短期內(nèi)咳嗽、

咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。慢性阻塞性

肺疾病(COPD)

是一種以氣流

受限為特征的

肺部疾病，其

氣流受限不完

全可逆，呈進(jìn)

行性發(fā)展。。07討論長(zhǎng)期臥床的低蛋白血癥患者如何預(yù)防壓瘡?討論以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈◆

直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開(kāi)始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。施5623◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。