一例多發(fā)傷的護(hù)理查房

一例多發(fā)傷的護(hù)理查房匯報人：花軒月概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。如1、顱腦外傷2、頸部損傷3、胸部損傷4、腹部損傷5、脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷6、骨盆骨折伴有休克7、上肢長骨干、肩胛骨折8、下肢長骨干骨折9、四肢廣泛撕脫傷10、泌尿生殖系統(tǒng)損傷等。致傷原因和類型我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)病理生理（2）生長激素升高，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。臨床特點1、損傷機制復(fù)雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴(yán)重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止急救措施急救措施第一步驟（1）緊急生命評估：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。（2）暴露身體，重復(fù)全面估計傷情急救措施第二步驟(1)心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。(2)迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。(3)有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。(4)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測生命體征）。急救措施急救措施第三步驟(1)詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。(2)仔細(xì)體格檢查。急救措施第四步驟（1）施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全)。急救措施急救措施第五步驟:施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等急救護(hù)理要點對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭分奪秒1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難急救護(hù)理要點6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理病情簡介患者宋永全，男，46歲，以“車禍后腹部疼痛、胸悶、氣短一天余”之代訴入院?；颊叱俗≤嚂r發(fā)生車禍，致傷胸部、腹部，傷后意識尚清，感胸、腹部疼痛不適，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短，急送勉縣縣醫(yī)院，行剖腹探查術(shù)，切除脾臟，并引流腹腔血性積液3000毫升，給予輸血輸液治療。病情簡介做胸片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸，給予左側(cè)胸腔閉式引流，引出血性液1800毫升，胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難無緩解，血氧飽和度持續(xù)下降，后急送我院，急診科以“雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、脾切除術(shù)后”收住我科。既往有高血壓病史3年，達(dá)150-160/90-100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥。病情簡介入院時情況：T37.3℃P135次/分R50次/分，BP135/70mmHg,。神志清，精神差，前額皮膚可見淤痕，雙側(cè)眼瞼無青紫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射存在。胸廓左側(cè)第二肋間胸腔閉式引流管通暢，呼吸動度兩側(cè)一致，無反常呼吸，胸廓擠壓試驗陽性，雙肺下葉叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及干濕性啰音。腹部膨隆，脾區(qū)引流管通暢，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛陽性，無腹肌緊張。病情簡介胸廓左側(cè)第二肋間胸腔閉式引流管通暢，呼吸動度兩側(cè)一致，無反常呼吸，胸廓擠壓試驗陽性，雙肺下葉叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及干濕性啰音。腹部膨隆，脾區(qū)引流管通暢，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛陽性，無腹肌緊張。脊柱呈生理彎曲，無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。病情簡介輔助檢查：腹部及上腹部CT:1、雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)少量氣胸、左肺下葉肺不張2、左側(cè)第2-11肋骨骨折，脾臟呈術(shù)后缺如，脾區(qū)團(tuán)片狀高密度影，肝臟、膽囊、胰腺CT平掃未見明顯異常。血氣分析：PH：7.43，PCO238mmHg，PO250mmHg,HCO3-24.8mmol/L,ABE0.1mmol/L，SBE0.9mmol/L，AG18.4mmol/L。醫(yī)療診斷1、左側(cè)第2-11肋骨骨折2、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)少量氣胸、左肺下葉肺不張3、Ⅰ型呼吸衰竭4、脾切除術(shù)后5、高血壓2級診療計劃1.暫禁飲食，心電監(jiān)護(hù)及嚴(yán)密觀察呼吸、血氧飽和度監(jiān)測及意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征變化2、查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、CRP、查心電圖及床旁B超了解情況3、入科給予面罩吸氧，血氧飽和度監(jiān)測；必要時給予呼吸機輔助呼吸，頭孢西丁鈉防肺部感染；泮托拉唑抑酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲強龍減輕炎性反應(yīng)診療計劃4.患者病情重危，隨時會出現(xiàn)低血容量性休克、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭、猝死等危及生命，出面通知病危。護(hù)理診斷1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道無效3.疼痛4.營養(yǎng)失調(diào)5.有引流不暢的可能6.有皮膚完整性受損的危險7.焦慮、恐懼1、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理措施1.床頭抬高，有利于呼吸。2.保持輸氧管道的通暢。3.鼓勵病人咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。4、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、SPO2，定期查血氣分析。觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，備好氣管插管、機械通氣設(shè)備，隨時配合搶救。5。觀察缺氧是否得到改善，必要時呼吸機輔助呼吸。2、清理呼吸道無效護(hù)理措施1.保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風(fēng)，限制探視。2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。給予霧化吸入，翻身拍背，排痰機輔助排痰，必要時吸痰。3。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和藥物副作用。4.遵醫(yī)囑查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整吸氧方式及流量，必要時呼吸機輔助呼吸。3、疼痛的護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予胸腹帶固定，減輕疼痛。2.囑病人咳嗽咳痰時用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3.觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4.疼痛較輕時給予心理安慰，轉(zhuǎn)移注意力；無效時根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。3、疼痛的護(hù)理措施5.在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，移動病人時先做好各項解釋工作，移動過程中重點保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。4、營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施1.評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能，評估進(jìn)食方式、進(jìn)食量。2.制定進(jìn)食計劃并隨時調(diào)整，選擇合適的進(jìn)食方式，必要時給予鼻飼飲食。3.鼓勵均衡膳食，多食新鮮蔬菜、水果。5、有引流不暢的可能護(hù)理措施

妥善固定，定時觀察引流情況，每2小時一次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。每2小時反復(fù)自上而下擠壓引流管一次，以免引流管堵塞。密切觀察引流量的量、性狀、顏色。發(fā)現(xiàn)引流突然減少，要查找原因，可囑咐并協(xié)助病人變化體位或調(diào)整引流管位置，確保有效引流。每日更換引流裝置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染，翻身時避免引流管牽拉。6、有皮膚完整性受損的危險1.定時翻身，按摩骨突處，避免拖、拉、推、拽。2.睡氣墊床，減輕局部受壓，骨突處墊軟枕或橡皮圈。3.保持床單位平整、清潔、干燥，出汗多時及時擦洗，更換。4.加強營養(yǎng)，增強抵抗力。5.護(hù)理時動作輕柔。7、焦慮、恐懼的護(hù)理措施1保持病室環(huán)境整潔、安靜，盡可能為病人營造安靜無刺激環(huán)境，增加病人舒適感。2.耐心傾聽病人訴說，理解、同情病人感受，分析原因，盡可能消除其相關(guān)因素。3.向患者委婉說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。4鼓勵病人讀書報，聽音樂緩解緊張心理。一例多發(fā)傷的護(hù)理查房匯報人：花軒月多發(fā)性外傷的急救與護(hù)理匯報人：花軒月匯報時間：20XX一、定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機械性的鈍力和利器兩大類.鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當(dāng)指出,平時我院多發(fā)傷的病因主要是交通事故。三、分類1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導(dǎo)致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈:由于失血失液,導(dǎo)致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態(tài):主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起的。五、臨床特點1.傷情變化快、死亡率高

由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，其數(shù)個部位創(chuàng)傷的相互影響很容易導(dǎo)致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴(yán)重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各專科醫(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗，就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染。六、多發(fā)傷的三個死亡高峰1.第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。2.第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3.第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。七.緊急救護(hù)原則一.急救原則:面對大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員,首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術(shù)如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員,應(yīng)及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時用呼吸機進(jìn)行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。I(Infusion,輸液)。指通過輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時,恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中,要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補液的同時,在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,對患者進(jìn)行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應(yīng)牢記“CRASH-PLAN”以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))。在緊急情況下,可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情,對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變?yōu)閾尵取\斷→治療。切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟(jì)于事。2.循環(huán)障礙①低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。③張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。④開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴(yán)重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，夜市致死原因?，F(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴(kuò)大。三.多發(fā)傷的進(jìn)一步診治多發(fā)傷的再次評估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此,初期檢查得出的結(jié)論一般來說是不全面的。再評估的重點包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側(cè)胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。②創(chuàng)口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴(yán)密包扎,使開放性傷口變成閉合性。③氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應(yīng)立即利用無菌9~16號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應(yīng)急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態(tài)。④病人轉(zhuǎn)運:在搬運和轉(zhuǎn)運過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細(xì)速且血壓迅速下降,應(yīng)迅速查明原因及時給予處理。轉(zhuǎn)運傷員時救護(hù)車需減慢行駛速度。3.腹部損傷的處理①注意傷員神志、血壓及腹痛的變化:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加,腹痛持續(xù)加重,同時向整個腹部彌漫,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重。②腹部內(nèi)臟膨出物的處理:應(yīng)用無菌換藥碗覆蓋保護(hù)包扎,