重度子癇前期的觀察和護(hù)理包含內(nèi)容課件

早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問(wèn)題主講人：20XX年X月疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓疾患（Hypertensivedisordersinpregnancy）包括：妊娠期高血壓（Gestationalhypertension）子癇前期（Preeclampsia）子癇（Eclampsia）慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsiasuperimposedonchronichypertension）慢性高血壓并妊娠（chronichypertension）目前我國(guó)在各類婦產(chǎn)科教科書、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度血壓≥140/90mmHg，20孕周以后出現(xiàn)，尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐＞1.2mg/dl；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓：血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇妊娠期高血壓/子癇前期/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度子癇前期嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，伴有很高的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產(chǎn)結(jié)局。有學(xué)者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計(jì)為早發(fā)之列，更多的學(xué)者將起病于34孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。早發(fā)重度子癇前期的初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)對(duì)終末靶器官的損害呼吸困難腦：腦部小動(dòng)脈痙攣→顱內(nèi)高壓、腦溢血心血管：冠狀動(dòng)脈痙攣→缺血、心衰左心衰右心衰對(duì)終末靶器官的損害腫脹受損少尿、無(wú)尿蛋白尿腎衰腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)終末靶器官的損害肝臟：肝被膜下出血、黃疸胎盤：小動(dòng)脈痙攣胎盤灌流受阻子宮螺旋動(dòng)脈栓塞胎兒發(fā)育遲緩?fù)懩乃捞簩m內(nèi)窘迫胎盤早剝影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥子癇凝血功能障礙腎損害高血壓腦病，顱內(nèi)出血肝損害或伴發(fā)HELLP或部分HELLP(partialHELLP)綜合征胎盤早剝和胎死宮內(nèi)影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)圍生兒結(jié)局的影響小孕周早產(chǎn)兒胎兒生長(zhǎng)受限SGA肺透明膜病變?nèi)毕輧涸黾尤焉锝Y(jié)局充分評(píng)估母兒狀況，選擇適宜治療方案，尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)延長(zhǎng)孕周利：是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措弊：可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn)病例選擇及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)患溝通病程監(jiān)測(cè)和評(píng)估治療處理母兒最佳終止時(shí)機(jī)病例選擇可以采取保守治療病情穩(wěn)定，血壓可控制無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制胎兒情況穩(wěn)定，生長(zhǎng)良好根據(jù)監(jiān)測(cè)條件和水平，認(rèn)真全面分析和個(gè)案處理原則病例選擇不適宜保守治療孕周<24周入院已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、胎兒窘迫嚴(yán)重FGR伴或不伴羊水過(guò)少持續(xù)頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛不緩解HELLP綜合征進(jìn)展和嚴(yán)重者及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障多學(xué)科技術(shù)力量新生兒救治條件新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診個(gè)體化原則地區(qū)醫(yī)療水平、母兒救治條件患者和家屬意愿經(jīng)濟(jì)狀況社會(huì)支持力度患方的信賴、理解支持是能否積極配合、有效監(jiān)控的關(guān)鍵及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診個(gè)體化原則地區(qū)醫(yī)療水平、母兒救治條件患者和家屬意愿經(jīng)濟(jì)狀況社會(huì)支持力度患方的信賴、理解支持是能否積極配合、有效監(jiān)控的關(guān)鍵臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)重視尤其是妊娠中晚期孕婦體重的異常增加，必要時(shí)3-4天內(nèi)進(jìn)行隨診體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號(hào)。早警覺早識(shí)別早阻斷避免和延緩重度發(fā)生時(shí)間臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)重視孕婦血壓的變化，當(dāng)舒張壓81-89mmHg時(shí)進(jìn)行必要隨診；注意血壓的變異性，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)血壓的多點(diǎn)監(jiān)測(cè)（臨床檢測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)），及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇于前期的亞臨床變化階段；臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)注意先兆子癇亞臨床階段前的潛在尿蛋白、水腫變化情況；注意妊娠期低蛋白血癥的潛在臨床階段膝蓋以下“+”(一雙靴子)大腿以下“++”(一條褲腿)腹部以下“+++”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“++++”(一身水衣)臨床監(jiān)測(cè)要點(diǎn)孕婦應(yīng)住在高危產(chǎn)科病房嚴(yán)密進(jìn)行（母體-胎盤-胎兒）依據(jù)病情變化增減：每日系列的血壓監(jiān)測(cè)和尿蛋白定性、體重增長(zhǎng)24小時(shí)尿蛋白總量測(cè)定，依據(jù)病情變化增減包括肝腎功能和LDH在內(nèi)的的生物化學(xué)檢測(cè)血象檢查凝血功能檢測(cè)臨床監(jiān)測(cè)要點(diǎn)眼底檢查ECG、UCG，必要時(shí)CTMRI胎盤成熟度及胎盤功能檢查視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈與小靜脈管徑之比由正常的2：3變?yōu)?：2、1：3甚至1：4眼底檢查視網(wǎng)膜水腫剝離棉絮樣滲出物及散在出血點(diǎn)或火焰狀出血眼底檢查妊娠合并原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)靜脈壓跡視網(wǎng)膜棉絮樣滲出或出血眼底檢查臨床監(jiān)測(cè)要點(diǎn)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)——依據(jù)病情變化增減：每日的胎心率和胎動(dòng)，無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)（NST），生物物理評(píng)分（BPS）超聲檢查胎兒發(fā)育、羊水估計(jì)、胎盤回聲大小等，臍動(dòng)脈血流檢查。早發(fā)型重度子癇前期的處理孕期治療臥床休息硫酸鎂解痙抗高血壓藥物治療監(jiān)控并發(fā)癥腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟FGR的治療治療中注意要點(diǎn)硫酸鎂應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)治療目的：抗驚厥，不適用于降壓應(yīng)用時(shí)機(jī)：重度子癇前期抗驚厥、臨產(chǎn)后、產(chǎn)后24h內(nèi)預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)、依據(jù)病情變化應(yīng)用是根本治療方法：負(fù)荷量4-6giv，1~2g/h維持，每日總量25g左右副反應(yīng)監(jiān)測(cè)：呼吸、尿量、腱反射,必要時(shí)測(cè)血鎂濃度治療中注意要點(diǎn)子癇的治療原則：控制抽搐和防止抽搐復(fù)發(fā)；預(yù)防并發(fā)癥和損傷發(fā)生；及時(shí)終止妊娠緊急處理：防止受傷；保證呼吸循環(huán)通暢減少刺激控制抽搐控制高血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥必要時(shí)促胎肺成熟治療中注意要點(diǎn)抗高血壓藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)收縮壓>160mmHg或>170mmHg舒張壓>110mmHg治療中注意要點(diǎn)抗高血壓藥物選擇口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時(shí)改用靜脈給藥，穩(wěn)定后再改口服不影響胎盤血流，不減少腎臟血流對(duì)胎兒無(wú)毒性和影響抗高血壓藥物應(yīng)用注意點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行藥物、劑量等調(diào)整穩(wěn)步和有效降壓，目標(biāo)血壓140~150／85~105mmHg國(guó)內(nèi)常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉常用抗高血壓藥物酚妥拉明作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；對(duì)酚妥拉明過(guò)敏注意事項(xiàng)：低血壓0.9%NS250ml+酚妥拉明20mgivgtt8d/min開始泵入5％GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min起始,每5分鐘測(cè)血壓，每次調(diào)0.6ml/hr，直至目標(biāo)血壓最大劑量200mg/24h常用抗高血壓藥物拉貝洛爾適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯；重度或急性心衰。用法用量：靜脈推注：25~50mg+10%GS20ml，于5~10分鐘內(nèi)緩慢推注，15分鐘可重復(fù)一次，直至理想血壓，總劑量不超過(guò)200mg。靜脈滴注：100mg+5%GS250ml，1~4mg/分，直至較好效果。有效劑量50~200mg。常用抗高血壓藥物亞寧定（烏拉地爾）作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克注意事項(xiàng)：體位性低血壓用量用法：0.9%NS250ml壓寧定50~100mg20滴/min泵入相當(dāng)于20ug/min，起始或0.9%NS30ml壓寧定100mg泵入最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物硝酸甘油作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。適應(yīng)癥：心肌缺血，輕中度高血壓。禁忌癥：低血壓，青光眼。注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。用量用法：5%GS500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相當(dāng)于20ug/min起始，直至目標(biāo)血壓最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物硝普納作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。適應(yīng)癥：急性左心衰首選；高血壓危象。禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。注意事項(xiàng)：避光；4小時(shí)更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過(guò)24小時(shí)重度妊高征伴肝功能損害明顯者應(yīng)慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。指征：34周前終止妊娠者方法：地塞米松6mgimBid2天（單胎）6mgimBid3天（雙胎）治療中注意要點(diǎn)促胎肺成熟疏通微循環(huán)丹參14~20ml+標(biāo)準(zhǔn)肝素50~70mg靜脈滴注低分子肝素0.2~0.4ml皮下注射，qd,7~10d為一療程。有出血傾向者禁用。治療中注意要點(diǎn)FGR的治療早發(fā)型重度子癇前期的處理終止妊娠早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)則考慮終止妊娠。早發(fā)型S-PE的保守治療原則是在孕婦不出現(xiàn)危險(xiǎn)的狀況下維持妊娠，以爭(zhēng)取獲得胎兒更好的成熟度。早發(fā)型重度子癇前期的處理如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，繼續(xù)保守治療將失去意義。終止妊娠是治愈的最根本方法依據(jù)妊娠周數(shù)、母體重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件綜合決定終止時(shí)機(jī)和方法治療中注意要點(diǎn)：及時(shí)終止妊娠終止妊娠指征

孕周≥34周血壓控制不滿意肌酐升高持續(xù)重度頭痛上腹痛肝功異常血小板減少HELLP子癇肺水腫胎心監(jiān)護(hù)異常SGA經(jīng)系列B超不長(zhǎng)小結(jié)由于PE-E及S-PE復(fù)雜的相關(guān)因素以及不均衡性的終末器官損害，如何監(jiān)測(cè)各終末器官受累程度和預(yù)防各終末器官并發(fā)癥的發(fā)生是為保守處理之關(guān)鍵。每一個(gè)醫(yī)生都應(yīng)熟知可能出現(xiàn)的先兆臨床癥狀和體征，更應(yīng)知曉如何靈活進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)及其意義，方能在各種終末器官損害導(dǎo)致母兒不良結(jié)局前終止妊娠阻斷病程，改善預(yù)后感謝聆聽重度子癇前期的觀察和護(hù)理匯報(bào)人：

目錄CONTENTS1簡(jiǎn)介2護(hù)理對(duì)策妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病、其主要表現(xiàn)是高血壓、水腫和蛋白尿。重者出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、嘔吐、視力障礙等一系列自覺癥狀，病情繼續(xù)發(fā)展則可能出現(xiàn)抽搐、昏迷、心力衰竭、腎功能衰竭等危及母嬰生命的嚴(yán)重后果簡(jiǎn)介護(hù)理對(duì)策根據(jù)其發(fā)病時(shí)間,持續(xù)時(shí)間的不同,嚴(yán)密的母嬰監(jiān)護(hù),選擇合適的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式,可提高圍產(chǎn)兒成活率,降低孕產(chǎn)婦的死亡率分娩前的護(hù)理生命體征的觀察:尤其是心率和血壓的變化，予定時(shí)檢測(cè)血壓。藥物的使用：血壓升高之前使用降壓藥或加大降壓藥劑量,中午或夜間停藥，保證患者的睡眠又可將血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài),減少并發(fā)癥的發(fā)生。母體方面的觀察和護(hù)理:重度子癇前期的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫和腎功能損傷，常使用利尿劑和擴(kuò)容劑,準(zhǔn)確地記錄24h的出入水量，尤其是每小時(shí)的尿量。產(chǎn)程的觀察和護(hù)理:重度子癇前期的患者在治療中鎮(zhèn)靜藥物用,如硫酸鎂,冬眠合劑,使患者瞌睡,對(duì)疼不敏感,容易出現(xiàn)漏產(chǎn),應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,注意腹痛,宮縮,陰道出血情況及胎心的變化。分娩后的觀察護(hù)理重度子癇前期的患者分娩后的觀和護(hù)理的目標(biāo)：預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)后子癇等并發(fā)癥的產(chǎn)生

產(chǎn)后出血是子癇前期最常見的并發(fā)癥。原因與凝血功能障礙與應(yīng)