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(2024)高血壓精準(zhǔn)化診療中國(guó)專家共識(shí)2024年6月發(fā)布目
錄01高血壓精準(zhǔn)化診斷02高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化治療新技術(shù)與新進(jìn)展0301高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓精準(zhǔn)化診斷血壓的精準(zhǔn)測(cè)量1)血壓的測(cè)量包括中心動(dòng)脈血壓和外周動(dòng)脈血壓測(cè)量,而外周動(dòng)脈血壓測(cè)量方法又分為診室血壓和診室外血壓測(cè)量。2)直接測(cè)量中心動(dòng)脈內(nèi)血流的側(cè)壓力可反映血壓的真實(shí)數(shù)值,比外周動(dòng)脈壓(肱動(dòng)脈壓)具有更好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值,但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應(yīng)用,目前臨床上采用無(wú)創(chuàng)法測(cè)定中心動(dòng)脈壓的原理是將周圍動(dòng)脈壓力波形通過(guò)公式轉(zhuǎn)換成中心動(dòng)脈壓波形。3)診室血壓測(cè)量是高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。4)診室外血壓測(cè)量與靶器官損害和心血管疾病事件的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng),且有助于鑒別白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量(ABPM):能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律,連續(xù)ABPM可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程血壓監(jiān)測(cè)。家庭血壓測(cè)量(HBPM):更具可重復(fù)性,能夠更好地預(yù)測(cè)靶器官損害、心血管結(jié)局和死亡率以及高血壓表型。高血壓精準(zhǔn)化診斷繼發(fā)性高血壓診斷繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過(guò)程中被大大低估。近來(lái)通過(guò)采取腎上腺靜脈取血等方法研究表明醛固酮增多癥導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓患病率從1%提高到5%~10%,簡(jiǎn)單將90%以上高血壓歸類為原發(fā)性高血壓已經(jīng)不合適。繼發(fā)性高血壓是具有明確病因的高血壓,當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后,繼發(fā)性高血壓可被治愈或明顯緩解。因此對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評(píng)估和治療的重要內(nèi)容。出現(xiàn)下列特征懷疑繼發(fā)性高血壓:血壓中重度升高的年輕高血壓患者(年齡<40歲);既往正常血壓個(gè)體,突然發(fā)生高血壓;既往血壓控制良好患者,血壓急進(jìn)性增高;真正的頑固性高血壓;高血壓急癥;重度(3級(jí))或惡性高血壓;高血壓精準(zhǔn)化診斷嚴(yán)重和/或廣泛的靶器官損害,特別是與血壓升高的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不成比例;提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征;提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征;提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征;妊娠期嚴(yán)重高血壓(血壓>160/110mmHg,1mmHg=0.133kPa)或既往高血壓孕婦血壓急進(jìn)性增高;55歲后出現(xiàn)高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg);降壓治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化,尤其在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi),血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過(guò)50%;重度高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是50歲以上者;重度高血壓患者急性(速發(fā)型)肺水腫反復(fù)或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭;腹部可聞及收縮期-舒張期雜音高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓精準(zhǔn)化診斷的多學(xué)科模式和精準(zhǔn)化支撐體系高血壓精準(zhǔn)化診斷需要檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系和多學(xué)科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式的支持。??茖?shí)驗(yàn)室檢查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評(píng)價(jià)、??朴跋駥W(xué)檢查、特殊的影像學(xué)檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介入治療和外科治療、基因診斷、精神心理狀況測(cè)試等體系的應(yīng)用在高血壓病因精準(zhǔn)化篩查中發(fā)揮著重要作用。其中針對(duì)高血壓基因診斷技術(shù)的應(yīng)用十分重要。通過(guò)識(shí)別基因突變,有助于預(yù)測(cè)和識(shí)別高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。相關(guān)專家共識(shí)指出,年齡≤20歲,有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史或早發(fā)腦卒中家族史者應(yīng)做基因診斷,針對(duì)氯離子通道蛋白2(chloridechannelprotein2,CLCN2)、T-型電壓依賴鈣離子通道αlH亞基(T-typevoltagedependentcalciumchannelalpha1Hsubunit,CACNA1H)以及內(nèi)向整流型鉀離子通道亞家族J成員5(potassiuminwardlyrectifyingchannelsubfamilyJmember5,KCNJ5)等基因的突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。除了原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓以外,基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測(cè)可簡(jiǎn)化鹽敏感性高血壓的診斷流程,G蛋白耦聯(lián)受體激酶4(Gproteincoupledrecep-torkinase4,GRK4)突變體是重要的檢測(cè)靶點(diǎn)。高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層高血壓分級(jí)高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層血壓升高患者的心血管危險(xiǎn)分層02高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化治療血壓控制目標(biāo)值1)我國(guó)現(xiàn)有高血壓指南仍把血壓目標(biāo)值確定為<140/90mmHg,如可耐受,可降至130/80mmHg。2)隨著高血壓精準(zhǔn)化研究的深入,對(duì)高血壓降壓目標(biāo)值藥遵循個(gè)體化原則,應(yīng)結(jié)合患者的的性別、年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、靶器官損害情況、合并癥等因素制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)。高血壓精準(zhǔn)化治療生活方式干預(yù)1)非藥物干預(yù)在降低血壓方面的效果已得到研究證實(shí)及國(guó)內(nèi)外高血壓指南的推薦2)生活干預(yù)方式包括飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減壓、減重等,但因患者年齡、合并癥等不同,生活方式干預(yù)亦有所區(qū)別。3)生活干預(yù)方式對(duì)患者個(gè)體血壓的影響存在較大差異。高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化藥物治療繼發(fā)性高血壓具有針對(duì)性的治療手段,可通過(guò)手術(shù)、藥物等手段去除病因,使血壓正?;蜈呌谡!H缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或睡眠呼吸暫停綜合征,可采用藥物控制甲狀腺功能亢進(jìn)、無(wú)創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓;腎動(dòng)脈狹窄可用球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)治療;腎上腺腫瘤采用手術(shù)切除;醛固酮增多癥用醛固酮拮抗劑等。在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類型,即單基因遺傳性高血壓,其遺傳方式符合孟德爾遺傳規(guī)律,因此又稱孟德爾型高血壓。目前常見的單基因高血壓有:Liddle綜合征、Gordon綜合征、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)、鹽皮質(zhì)激素受體活性突變、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥等。單基因遺傳性高血壓具有獨(dú)特的藥物治療方案,如GRA需用地塞米松治療。很多單基因遺傳性高血壓采用常規(guī)的5大類降壓效果不佳,需采用針對(duì)性的藥物,如:保鉀利尿劑氨苯蝶啶治療Liddle綜合征,螺內(nèi)酯、依普利酮治療表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過(guò)多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME);噻嗪利尿劑治療Gordon綜合征。高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化治療原發(fā)性高血壓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在原發(fā)性高血壓的應(yīng)用相較繼發(fā)性高血壓研究更為復(fù)雜,高血壓涉及遺傳因素與環(huán)境因素的綜合作用。目前已證實(shí)與高血壓發(fā)病相關(guān)的基因超過(guò)30個(gè),同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有超過(guò)1477個(gè)SNPs與血壓相關(guān),位點(diǎn)涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)、鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)等多個(gè)系統(tǒng),然而,到目前為止,這些高血壓相關(guān)的SNP也僅僅能解釋大約6%的遺傳性高血壓的發(fā)病。眾多的高血壓相關(guān)基因及SNPs的綜合作用,對(duì)高血壓的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生怎樣的影響仍是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題,目前也是高血壓基因多態(tài)性研究的熱點(diǎn)之一,如何采用多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRS)早期識(shí)別高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群是一個(gè)值得探討的方向。藥物基因組學(xué)在“精準(zhǔn)藥物治療”方面嶄露頭角,基于個(gè)體藥物基因組學(xué)證據(jù),可預(yù)測(cè)藥物降壓效果、耐藥性及靶器官保護(hù)作用,從而為高血壓提供更加精準(zhǔn)的治療指導(dǎo)。編者總結(jié)藥物基因組學(xué)領(lǐng)域權(quán)威網(wǎng)站Pharmgkb收錄高血壓藥物高證據(jù)等級(jí)基因位點(diǎn)如下:高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化治療在高血壓常用的5大類降壓藥中,具體到患者的實(shí)際情況,不同藥物對(duì)患者個(gè)體療效的差異更加突顯藥物精準(zhǔn)選擇治療的價(jià)值。如:青年人高血壓往往伴有交感神經(jīng)興奮性增高,以舒張壓升高為主,所以要抑制交感神經(jīng)活性,同時(shí)控制好心室率,β受體阻滯劑恰好具備上述功能;對(duì)于糖尿病合并蛋白尿患者,大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(angiotensinreceptorblocker,ARB)在發(fā)揮降血壓作用的同時(shí)可降低患者的蛋白尿,保護(hù)腎功能。對(duì)于合并心力衰竭的患者,推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)替代ACEI/ARB,臨床研究證實(shí)它在控制血壓的同時(shí),可改善心血管預(yù)后。老年人多合并動(dòng)脈硬化,使用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)在穩(wěn)定降低收縮壓的同時(shí),對(duì)動(dòng)脈硬化有一定的改善作用。聯(lián)合用藥在提高降壓效果的同時(shí),提高了患者依從性、減少了藥物不良反應(yīng)。高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓人群精準(zhǔn)管理模式1)“互聯(lián)網(wǎng)+”高血壓慢性疾病的管理通過(guò)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)來(lái)精確匹配患者群體及獲取其準(zhǔn)確全面的健康信息,從而增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)和信息的透明化,達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的效果。2)中國(guó)式以社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主導(dǎo)的多方位下沉式血壓控制干預(yù)模式是高血壓人群精準(zhǔn)管理的重要實(shí)踐。3)智能可穿戴設(shè)備可對(duì)血壓進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間有效的監(jiān)測(cè);結(jié)合人工智能技術(shù)和多次血壓測(cè)量,可早期預(yù)測(cè)高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)血壓變異性等。03高血壓精準(zhǔn)化治療新技術(shù)與新進(jìn)展高血壓精準(zhǔn)化治療新技術(shù)與新進(jìn)展1.高血壓精準(zhǔn)化治療新技術(shù)主要包括經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)、頸動(dòng)脈竇刺激器、心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)治療,其他應(yīng)用于高血壓治療的技術(shù)如頸動(dòng)脈體消融術(shù)、髂動(dòng)靜脈分流術(shù)、腦深部電刺激術(shù)等還處于探索階段。2.高血壓精準(zhǔn)化診療臨床研究進(jìn)展(1)診室血壓與診室外血壓的選擇在高血壓診斷方面,選擇診室血壓測(cè)量或是診室外血壓測(cè)量,哪一個(gè)更能方便有效地診斷高血壓,并能評(píng)估高血壓風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。(2)高血壓的時(shí)間治療學(xué)研究證實(shí)血壓晝夜節(jié)律的喪失與許多心血管疾病包括高血壓的不良預(yù)后相關(guān)。然而,目前的診斷和治療方法對(duì)血壓晝夜節(jié)律性的調(diào)控缺乏足夠的重視。睡眠模式、激素釋放、飲食習(xí)慣、消化功能、體溫、腎臟和心血管功能都在一定程度上影響血壓的晝夜節(jié)律。通常情況下,患者日間血壓高于夜間血壓,所以推薦患者多在日間進(jìn)行服藥。高血壓精準(zhǔn)化治療新技術(shù)與新進(jìn)展(3)新型降壓藥艾沙利酮(Esaxerenone)作為高度選擇性的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,與其他類固醇激素受體相比,該受體的選擇性超過(guò)1000倍,相對(duì)于螺內(nèi)酯和依普利酮,艾沙利酮的鹽皮質(zhì)激素受體親和力提高了4倍和76倍。內(nèi)皮素途徑在高血壓的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。2022年Lancet雜志發(fā)表了雙內(nèi)皮素受體拮抗劑阿普昔騰坦(aprocitentan)治療難治性高血壓研究。THANKSTHANKS高血壓科普知識(shí)附高血壓科普知識(shí)高血壓概念安靜休息時(shí),非藥物狀態(tài)下測(cè)上臂肱動(dòng)脈血壓2次或2次以上非同日測(cè)定所得的平均值。收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖年齡煙酒飲食A遺傳因素B精神應(yīng)激C其他因素具有明顯的家族聚集大約半數(shù)高血壓患者有家族史。(父親與妹妹均患有高血壓)長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺(jué)刺激等均可引起高血壓。高血壓科普知識(shí)發(fā)病原因心悸氣短頭疼眩暈123肢體麻木失眠456高血壓科普知識(shí)臨床表現(xiàn)耳鳴高血壓科普知識(shí)并發(fā)癥01腦血管腦出血腦血栓高血壓腦病02心臟高血壓性心臟病急性左心衰竭冠心病03腎臟高血壓腎病慢性腎衰竭04眼底視網(wǎng)膜損害鼻出血主動(dòng)脈夾層高血壓科普知識(shí)控制體重:BMI﹤24合理膳食:減少鈉鹽攝入﹤6g/天,并增加鉀鹽的攝入量;減少食物中飽和脂肪酸的攝入,補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鈣和鉀鹽、多吃蔬菜水果。戒煙戒酒;適當(dāng)運(yùn)動(dòng),減少精神壓力,保持心理平衡??刂企w重合理膳食戒煙戒酒高血壓科普知識(shí)利尿劑β-阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)增加腎臟對(duì)水鈉的排泄,減少血容量減輕外周阻力不良反應(yīng):低鉀血癥排鉀利尿藥(呋塞米、氫氯噻嗪)排鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)藥物治療利尿劑高血壓科普知識(shí)抑制β受體,抑制心肌收縮力,減慢心率。
不良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、乏力、支氣管痙攣
洛爾”系列
阿替洛爾(氨酰心安)
美托洛爾(倍他樂(lè)克、美多心安)
拉貝洛爾(柳安芐心啶)比索洛爾(博蘇)β受體阻滯劑藥物治療高血壓科普知識(shí)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道,發(fā)揮擴(kuò)張血管降壓作用。不良反應(yīng):頭痛、面色潮紅、下肢浮腫“地平”系列硝苯地平(心痛定)氨氯地平(絡(luò)
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