2023年糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南

2023年糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南〔全文〕2023年糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南〔全文〕糖尿病腎臟疾病〔糖尿病腎臟疾病〔DKD〕是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病〔 CKD〕，是引起終末期腎臟病〔ESRD〕的主要緣由。為了加強(qiáng)DKD防治，近日中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)公布了《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》。指南系統(tǒng)地介紹了DKD診斷、腎臟病理活檢、治療與治理、合并癥處理及常用藥物的合理應(yīng)用等問(wèn)題，反映了當(dāng)今DKD診療的合并癥處理及常用藥物的合理應(yīng)用等問(wèn)題，反映了當(dāng)今DKD診療的趨勢(shì)、觀點(diǎn)。診斷1糖尿病腎臟疾病符合ADA符合ADA2023年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的糖尿病病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排解其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下?tīng)顩r之一者，可診斷DKD隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值〔UACR〕≥30mg/g或尿白蛋白排泄率〔〔R≥0mg/24h3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查R或R，3次中有2〔A〕估算腎小球?yàn)V過(guò)率〔eGFR〕＜60ml?min-1?〔1.73m2〕-13個(gè)月以上。〔B〕腎活檢符合DKD病理轉(zhuǎn)變。〔A〕正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病 符合WHO符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排解其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，有以下?tīng)顩r可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少 2次eGFR＜60ml?min-1min-1?〔1.73m2〕-1，并排解急性腎損傷〔AKI〕及其他緣由引起的eGFR降低?！睟〕6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正?！睻ACR30mg/g或UAER30mg/24h或UAER20μg/min〕?！睟〕33.腎活檢符合DKD病理轉(zhuǎn)變?！睞〕糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病 目前T2DKD合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，我 們建議如消滅以下?tīng)顩r可考慮診斷為糖尿病/DKD們建議如消滅以下?tīng)顩r可考慮診斷為糖尿病/DKD合并NDKD一步查明病因。糖尿病患者eGFR短期內(nèi)快速下降?！睟〕糖尿病病程中無(wú)明顯微量蛋白尿，或消滅時(shí)間很短，或蛋白尿突然 急劇增多，或短時(shí)間消滅腎病綜合征?！?B〕3.3.尿檢提示“活動(dòng)性”尿沉渣?！?B〕4.頑固性高血壓。〔C〕5.臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病?！睞〕5.臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。〔A〕6.血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI或血管緊急素受體拮抗劑〔ARB〕類(lèi)藥物治療3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過(guò)30〔B〕7.影像學(xué)覺(jué)察腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等構(gòu)造特別，或有腎移植病7.影像學(xué)覺(jué)察腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等構(gòu)造特別，或有腎移植病史?！睞〕8.腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)轉(zhuǎn)變?！?A〕9.9.糖尿病視網(wǎng)膜病變是 DKD診斷的重要依據(jù)?！睟〕10.糖尿病視網(wǎng)膜病變并非診斷 T2DM導(dǎo)致的DKD的必備條件〔B〕糖尿病腎臟疾病分期1.推舉承受eGFR與UACR聯(lián)合評(píng)估方法對(duì)DKD進(jìn)展臨床分期〔A〕22.建議酌情承受MogensenT1DKD分期法，對(duì)T2DKD進(jìn)展臨床分期?！睟〕3.推舉有條件的單位盡量開(kāi)展腎活檢，對(duì) DKD進(jìn)展病理分級(jí)?！睞〕腎活檢腎活檢1腎活檢適應(yīng)證DKD診斷目前尚缺乏無(wú)創(chuàng)性特異性生物標(biāo)志物，腎活檢是確診 DKD的重要依據(jù)?；颊邿o(wú)腎活檢禁忌證，有以下?tīng)顩r可考慮腎活檢。1據(jù)?；颊邿o(wú)腎活檢禁忌證，有以下?tīng)顩r可考慮腎活檢。1.糖尿病病史＜5〔A〕2.短期內(nèi)消滅大量蛋白尿或腎病綜合征?！?A〕3.尿沉渣提示“活動(dòng)性”的腎小球源性血尿?！?.尿沉渣提示“活動(dòng)性”的腎小球源性血尿?！睟〕44.不明緣由的eGFR快速下降或ACEI/ARB治療后3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過(guò)30〔B〕5.大量蛋白尿但無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變。〔 A〕6.頑固性高血壓。〔6.頑固性高血壓。〔C〕具有系統(tǒng)性疾病的臨床病癥、體征或試驗(yàn)室檢查?！?A〕如需對(duì)DKD進(jìn)展病理分級(jí)或病情評(píng)估，可酌情考慮腎活檢。〔 B〕22腎活檢禁忌證DKD腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類(lèi)似，當(dāng)患者存在明顯的出血傾向、精神障礙不能協(xié)作、孤立腎等狀況時(shí)，應(yīng)避開(kāi)進(jìn)展腎活檢以防止并發(fā)癥的增加。其他相對(duì)禁忌證包括：未把握的高血壓、動(dòng)脈瘤等腎臟解剖學(xué)特別、應(yīng)用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統(tǒng)感染等。臟解剖學(xué)特別、應(yīng)用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統(tǒng)感染等。另外，血清肌酐超過(guò)176.8μmol/L的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，建議對(duì)此類(lèi)患者，必需充分評(píng)估腎活檢的必要性，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后打算是否進(jìn)展腎活檢。治療治療1生活治理依據(jù)自身狀況進(jìn)展合理、規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)?！?B〕把握體重指數(shù)〔BMI〕在18.5~24.9kg/m2〔C〕，戒煙?！睟〕33.推舉DKD-CKDG1~2蛋白質(zhì)攝入量為0.8gkg-1?d-1?！睟〕4.建議DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為 0.6g?kg-1?d-1，同時(shí)推舉補(bǔ)充復(fù)方α酮酸治療?！?A〕5.5.建議DKD-CKDG5透析患者蛋白質(zhì)攝入量為 1.0~1.2g?kg-1?d-1?！睟〕6.盡量選擇升糖指數(shù)〔GI〕較低的碳水化合物?！睤〕7.7.建議脂肪攝入量為 1.3~1.7g?kg-1?d-1，調(diào)整脂肪構(gòu)成比例，削減飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)提高ω -3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入?！睟〕8.推舉各8.推舉各期DKD患者鈉攝入量為1.5~2.0 g/d〔相當(dāng)于氯化鈉3.75~5.00g/d〕，透析患者鈉攝入量應(yīng)把握在 2.0~2.3g/d〔相當(dāng)于氯化鈉5.00~5.75g/d〕?！睟〕9.推舉適量補(bǔ)充維生素 C維生素B以及葉酸，其中維生素C的推舉攝入量為60mg/d?！睟〕22把握血糖1.推舉對(duì)全部DKD患者合理降糖，嚴(yán)格合理把握血糖水平，延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展。〔A〕建議遵循個(gè)體化原則，對(duì)糖化血紅蛋白〔 HbA1c〕目標(biāo)值進(jìn)展分層治理，避開(kāi)低血糖發(fā)生?！?A〕治理，避開(kāi)低血糖發(fā)生?！?A〕二甲雙胍是T2DKD患者把握血糖的首選藥物和根底用藥，DKD患者腎功能不全時(shí)需調(diào)整用量或停用。〔 A〕..胰高血糖素樣肽〔1受體感動(dòng)劑可應(yīng)用于 3患者ESRD患者不建議使用?！睟〕5.二肽基肽酶 4〔DPP-4〕抑制劑可能降低 DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)DKD-ESRD等腎臟終點(diǎn)大事的影響尚缺乏證據(jù)?！?B〕6.6.DKD患者使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，推舉優(yōu)選鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2〔SGLT2〕抑制劑。〔A〕胰島素可作為妊娠期 DKD患者的首選降糖藥物?！睠〕對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇根底胰島素，避開(kāi)低血糖發(fā)生。 〔C〕9.9.自我血糖監(jiān)測(cè)有助于提高 DKD治療效果，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)〔 CGM〕有助于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比〔 TIR〕和HbA1c可作為監(jiān)測(cè)血糖把握水平的重要參數(shù)?！?B〕33把握血壓1.推舉DKD患者血壓把握靶目標(biāo)：65歲及以上＜140/90mmHg，65130/80mmHg24h30mg時(shí)血壓把握在≤130/80mmHg?！睟〕2.2.在排解禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選 ACEI/ARB雙倍劑量可能獲益更多。但是不推舉ACEI/ARB用于DKD患者的一級(jí)預(yù)防。不推舉ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。治療期間應(yīng)定期隨訪 UACR、血清肌酐、血鉀水平。〔A〕33DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物。推舉二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用?！睟〕4.DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，建議選用小劑量、高選擇性β 1受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)合治療?！睠〕5.5.利尿劑有助于把握 DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果?！?B〕6.老年前列腺肥大 DKD患者可考慮應(yīng)用α1受體阻滯劑，但要警覺(jué)體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)?！睠〕44把握蛋白尿T2DKD微量白蛋白尿的治療首選 ACEI/ARB類(lèi)藥物?！睞〕大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多?！睠〕33.對(duì)于不伴有高血壓、無(wú)白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推舉承受ACEI/ARB預(yù)防T2DKD〔B〕4.SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿 T2DKD的治療中具有削減尿蛋白的作用。〔作用?！睞〕5.5.T2DKD大量白蛋白尿的治療首選 ACEI/ARB類(lèi)藥物。〔A〕6.大量白蛋白尿T2DKD的治療中，不推舉聯(lián)合使用 ACEI和ARB。〔A〕7.7.不推舉阿利吉侖與 ACEI/ARB聯(lián)合治療T2DKD?！睟〕8.非奈利酮可與 ACEI/ARB 聯(lián)合應(yīng)用降低 T2DKD患者的尿蛋白水平?！睟〕99.不推舉T2DKD患者承受維生素D受體感動(dòng)劑治療?！睟〕10.SGLT2抑制劑在大量白蛋白尿的 T2DKD中具有削減尿蛋白的作用?！睞〕55調(diào)整血脂.確診D的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜 [包括三酰甘〔G總膽固醇〔TC〕、高密度脂蛋白-膽固醇〔HDL-C〕和低密度脂蛋白-膽固醇〔LDL-C〕]?！睟〕2.建議對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病〔2.建議對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病〔ASCVD〕進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.6mmol/L?！睞〕3.CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo) 為L(zhǎng)DL-C1.8mmol/L。〔A〕4.4.CKDG5透析DKD患者，既往未開(kāi)頭調(diào)脂治療的，不建議加調(diào)脂藥物，透析前已開(kāi)頭調(diào)脂者連續(xù)慎重使用?！睟〕5.對(duì)于絕大多數(shù) DKD患者，中等強(qiáng)度他汀〔可使 LDL-C水平降低30%~50%〕是可選的降膽固醇治療藥物?！?A〕66.假設(shè)患者TG＞5.6mmol/LTG藥物〔如貝特類(lèi)、高純度魚(yú)油〕，以削減發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 〔C〕77.建議依據(jù)DKD〔A〕8.對(duì)于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀類(lèi)藥物，建議連續(xù) 慎重續(xù)用；CKDG5 透析患者不推舉起始他汀類(lèi)藥物治療?！?C〕9.建議依據(jù)肝功能水平，減量或停用他汀類(lèi)藥物；當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT9.建議依據(jù)肝功能水平，減量或停用他汀類(lèi)藥物；當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕或谷草轉(zhuǎn)氨酶〔AST〕恢復(fù)正常時(shí)，可酌情再次加量或換藥?！睠〕6把握尿酸血尿酸水平可作為 T2DKD患者腎功能下降的推想因子?！?C〕全部的高尿酸血癥〔HUA〕都推舉非藥物治療，首選飲食把握和運(yùn)動(dòng)。〔動(dòng)?！睟〕建議T2DKD患者把握尿酸水平，男性和絕經(jīng)期女性血尿酸≥420μmol/L、非絕經(jīng)期女性≥360μmol/L時(shí)，開(kāi)頭賜予降尿酸治療，目標(biāo)值為＜360μmol/L〔C〕44.HUA布司他，非布司他的降尿酸作用優(yōu)于別嘌醇；促進(jìn)尿酸排泄的藥物， 建議使用苯溴馬隆?！睟〕合并癥處理合并癥處理1頑固性水腫1.DKD患者每日尿量低于 1000ml時(shí)，建議賜予噻嗪類(lèi)、袢利尿劑 和保鉀利尿劑等，可以聯(lián)合和交替使用?！?A〕2.2.血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于 400ml時(shí)，推舉臨時(shí)靜脈滴注人血白蛋白治療?！睟〕3.頑固性水腫患者，如消滅心力衰竭表現(xiàn)，建議臨時(shí)血液透析〔HD〕；如腎功能?chē)?yán)峻受損，推舉腎臟替代治療?！?B〕22貧血1DKD患者血紅蛋白〔Hb〕低于100g/L時(shí)，推舉使用促紅細(xì)胞生成素和/〔A或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑〔A。2.當(dāng)Hb低于60g/L，或消滅心力衰竭、炎癥，以及急需有創(chuàng)檢查、 手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞治療。〔手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞治療?！睞〕3養(yǎng)分不良1.DKD患者消滅顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質(zhì)攝入量為 0.8g/kg體重?！睟〕22.建議DKD患者每日熱量為30~35kcal/kg體重?！睟〕3.肥胖的2型DKD患者，每日可以削減 250~500kcal熱量攝入，直至下降到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重?！?B〕44腎功能不全1.DKD患者消滅嚴(yán)峻腎功能損傷，如合并難以把握或訂正的高血壓、 頑固性水腫、心力衰竭等表現(xiàn)，以及嚴(yán)峻貧血、消化道中毒病癥，蛋 白質(zhì)能量消耗、嚴(yán)峻代謝紊亂等，建議 HD或PD治療?！睟〕2.假設(shè)無(wú)上述病癥和體征，則不能僅依據(jù)腎功能水平開(kāi)頭透析?！?.假設(shè)無(wú)上述病癥和體征，則不能僅依據(jù)腎功能水平開(kāi)頭透析?！睟〕3.老年DKD-ESRD患者不推舉早期透析?！睟〕55心血管并發(fā)癥1.DKD合并心力衰竭應(yīng)樂(lè)觀把握患者血糖、 血壓和血脂，訂正缺血與貧血，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽和液體的攝入量，發(fā)生急性失代償性心力衰 竭時(shí)酌情使用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)張血管等藥物?！?A〕2.2.為降低 DKD患者心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)T2DKD患者承受SGLT2抑制劑聯(lián)合治療?！睟〕3.DKD-CKDG1~3合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)中間范 圍心力衰竭的患者，推舉酌情使用 ACEI、ARB、β受體阻滯劑；病癥不緩解，加用不緩解，加用MRA〔B〕4.4.經(jīng)藥物治療無(wú)效或消滅嚴(yán)峻腎功能損傷， 推舉連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕或持續(xù)緩慢低效血液透析〔 SLED〕等。〔B〕對(duì)于DKD-CKDG1~3合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者， 建議酌情使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦替換 ACEI/ARB，或型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)?！惨越档托难芩劳龊托牧λソ唢L(fēng)險(xiǎn)。〔B〕DKD患者合并缺血性心臟病，推舉抗凝和抗血小板聚攏治療〔A〕，酌情選用型降糖藥物?！?B〕77DKD患者合并急性心肌梗死，建議冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或介入治療?！睞〕8.DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推舉樂(lè)觀抗凝治療。〔 A〕99DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓，建議聯(lián)合血管外科全面評(píng)估后，共同打算是否外科手術(shù)，制定治療方案?！睟〕6四周血管病變DKD患者合并四周血管病變，在改善循環(huán)根底上，推舉使用擴(kuò)張血管藥物等治療?！补芩幬锏戎委?。〔B〕DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創(chuàng)、局部用藥、負(fù)壓和高壓 氧或使用重組人表皮生長(zhǎng)因子等治療〔 B〕，效果不佳時(shí)，可酌情采 用手術(shù)治療?！睠〕77四周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變1.糖尿病患者消滅四周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變病癥時(shí)， 建議準(zhǔn)時(shí)檢查確診。〔A〕2.重視足部護(hù)理，局部保濕，避開(kāi)燙傷、硬物劃傷?！?.重視足部護(hù)理，局部保濕，避開(kāi)燙傷、硬物劃傷?！睞〕3.推舉賜予維生素 B12、改善微循環(huán)藥物以及改善線粒體功能藥物 等?！睠〕合理用藥11胰島素胰島素是治療T1DKD的最主要藥物?！睞〕DKD-CKDG1~2，1~2種口服降糖藥標(biāo)準(zhǔn)治療 3個(gè)月以上血糖未達(dá)標(biāo)，可加用根底胰島素治療；如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮根底胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量。〔達(dá)標(biāo)，可加用根底胰島素治療；如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮根底胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量。〔B〕DKD-CKDG3~5非透析患者，推舉依據(jù)腎功能損傷程度準(zhǔn)時(shí)調(diào)整 胰島素類(lèi)型，建議使用胰島素類(lèi)似物?！?C〕4.4.糖尿病ESRD透析患者建議準(zhǔn)時(shí)調(diào)整胰島素方案或類(lèi)型， 酌情改用非胰島素類(lèi)降糖藥物。〔C〕5.低血糖是全部類(lèi)型胰島素治療糖尿病公認(rèn)的不良大事?！?A〕6.6.DKD中重度腎功能不全〔CKDG3~4非透析〕患者，推舉削減胰島素劑量，以免發(fā)生低血糖?！?C〕7.老年患者更應(yīng)留意胰島素使用的頻率與劑量， 必要時(shí)酌情改用非胰島素類(lèi)降糖藥物。〔B〕88.妊娠期DKD婦女如不能在2周內(nèi)通過(guò)飲食治療把握血糖，建議胰島素治療?！睟〕型降糖藥1.1.SGLT2抑制劑能夠降低 T2DKD患者尿蛋白水平，可延緩T2DKD的疾病進(jìn)展?！睟〕2.GLP-1受體感動(dòng)劑可降低合并大量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白，延緩腎臟病進(jìn)展。〔A〕3.3.DPP-4 抑制劑可能能夠降低T2DKD 患者的尿蛋白水平，但對(duì)T2DKD的腎臟結(jié)局無(wú)顯著影響?！?C〕感動(dòng)劑；假設(shè)仍未達(dá)標(biāo)，酌情選用 DPP-4抑制劑〔沙格列汀除外〕、胰島素或磺脲類(lèi)藥物?！睟〕4.DKD患者使用二甲雙胍后HbA1c未達(dá)標(biāo)，優(yōu)先加用SGLT2抑制劑，如SGLT2抑制劑不耐受或禁忌或eGFR不適宜，加GLP-1感動(dòng)劑；假設(shè)仍未達(dá)標(biāo)，酌情選用 DPP-4抑制劑〔沙格列汀除外〕、胰島素或磺脲類(lèi)藥物。〔B〕利尿劑及鹽