心臟瓣膜病課件

心臟瓣膜病廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院訾勇心臟瓣膜病21概念心臟瓣膜病(Valvularheartdisease)是指各種原因，如炎癥、缺血壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天發(fā)育畸形等引起的心臟瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌)或功能的異常，造成單個或多個瓣口的狹窄及(或)關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動力學(xué)變化，并出現(xiàn)一系列臨床癥候群。心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜的相對性關(guān)閉不全。在我國，主要是風(fēng)濕性瓣膜病。隨著風(fēng)濕熱發(fā)病率的下降，風(fēng)濕性心臟病(Rheumaticheartdisease)發(fā)生率逐漸降低，非風(fēng)濕性的瓣膜病如老年鈣化性瓣膜病等有所增加。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。心臟瓣膜病21本病相當(dāng)于中醫(yī)“心痹”(Obstructionoftheheart)，其臨床表現(xiàn)可參考“心悸”(Palpitation)、“怔忡”(Severepalpitation)、“水腫”(Edema)、“喘證”(Syndromecharacterizedbysyspnea)等。心臟瓣膜病21病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為本病病因與正氣不足、攝生不慎、老年體弱、風(fēng)寒濕熱邪入侵等有關(guān)。正氣不足，腠理不固，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，內(nèi)舍于心而成心痹。心主血，血行于脈中，風(fēng)寒濕熱外邪客于脈中，久而不去，內(nèi)舍于心，則心氣受損，血行不暢，瘀血由之而生。攝生不慎或年老體弱，氣血虧虛，氣損及陽，陽氣虛弱，不能溫養(yǎng)血脈。心陽不足可累及脾腎，脾腎陽氣衰憊，不能化氣利水，內(nèi)聚成水飲或痰濁或泛溢肌膚，甚則水凌心肺。心之陽氣不足，瘀血、水飲、痰濁內(nèi)停可出現(xiàn)心悸、胸悶；累及脾腎陽氣，則見肢腫，危重者見喘促等。心臟瓣膜病21本病的病位在心和血脈，常涉及腎、脾、肺?；静C(jī)為正虛邪入，痹阻心脈，本虛標(biāo)實(shí)。虛為氣(陽)血(陰)虧虛，實(shí)則瘀血、水飲、痰濁為患。病變早期可無癥狀，病情加重可出現(xiàn)心悸、胸悶等，重者可見水腫、喘證，甚則暴喘、心陽暴脫等危重證候。心臟瓣膜病21二尖瓣狹窄(MS)正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，瓣口面積減小一半、影響跨瓣血流則定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度、l～1.5cm2為中度、小于lcm2為重度狹窄。測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度。MS時因左房壓升高致肺靜脈壓升高，肺順應(yīng)性減低和肺動脈壓力升高出現(xiàn)以下臨床癥狀和體征。心臟瓣膜病21(一)癥狀在二尖瓣中度狹窄時有明顯癥狀：1.呼吸困難，為最常見的早期癥狀，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫；2.咯血，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀；3.咳嗽，常見癥狀，在冬季明顯；4.聲嘶，較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。心臟瓣膜病21(二)體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，心尖搏動正常或不明顯。心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。常可觸及舒張期震顫。當(dāng)出現(xiàn)右心室擴(kuò)大則可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。心臟瓣膜病21二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性關(guān)閉不全時，左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室舒張末壓急劇上升，左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。慢性關(guān)閉不全時，左心室對慢性容量負(fù)荷過度的代償為左心室舒張末期容量增大，通過收縮期左室完全排空來實(shí)現(xiàn)代償可維持正常心搏量多年。病情繼續(xù)加重，持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血，肺動脈高壓，持續(xù)肺動脈高壓又必然導(dǎo)致右心衰竭，最終為全心衰竭。心臟瓣膜病21(一)癥狀輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難、疲乏無力。嚴(yán)重反流(如乳頭肌斷裂)很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。(二)體征心尖搏動呈高動力型，左心室增大時心濁音界向左下移位；第一心音減弱，第二心音分裂增寬，嚴(yán)重反流時心尖區(qū)可聞及第三心音；二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音。全收縮期吹風(fēng)樣雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最突出的體征。乳頭肌功能失常時可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂時雜音可似海鷗鳴或樂音性。反流嚴(yán)重時，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。心臟瓣膜病21主動脈瓣狹窄(AS)成人主動脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室對慢性主動脈瓣狹窄所致的壓力負(fù)荷增加的主要代償方式是通過進(jìn)行性室壁向心性肥厚以平衡左心室收縮壓升高，左心室肥厚使其順應(yīng)性降低，引起左心室舒張末壓升高，左心室舒張末容量直至失代償?shù)牟〕掏砥诓旁黾?。最終由于室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心室功能衰竭。心臟瓣膜病21(一)癥狀出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。心絞痛見于60%的有癥狀患者。1/3的有癥狀患者發(fā)生暈厥或接近暈厥。(二)體征第一心音正常，第二心音主動脈瓣成分減弱或消失。在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，可有收縮期噴射性雜音，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫。出現(xiàn)細(xì)遲脈，病程晚期收縮壓和脈壓均下降。心臟瓣膜病21主動脈關(guān)閉不全(AI)舒張期血流從主動脈反流入左心室，左心室容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)張。代償期左心室能較長期維持正常心排血量和肺靜脈壓無明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能降低，直至發(fā)生左心衰竭。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動脈舒張壓低使冠狀動脈血流減少，二者引起心肌缺血，左心室心肌收縮功能降低。心臟瓣膜病21(一)癥狀可多年無癥狀。最早的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感等癥狀。晚期始出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn)。心絞痛較主動脈瓣狹窄少見。常有體位性頭暈，暈厥罕見。急性危重者可出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。心臟瓣膜病21(二)體征周圍血管征常見，包括隨心臟搏動的點(diǎn)頭征(DeMusset征)、頸動脈和橈動脈捫及水沖脈、股動脈槍擊音(Traube征)、聽診器壓股動脈聞及雙期雜音(Duroziez征)和毛細(xì)血管搏動征等。心尖搏動左下移位，呈心尖抬舉性搏動。第二心音主動脈瓣成分減弱或缺如(但梅毒性主動脈炎時?？哼M(jìn))。心底部可聞及收縮期噴射音，與左心室心搏量增多突然擴(kuò)張已擴(kuò)大的主動脈有關(guān)。由于舒張?jiān)缙谧笮氖铱焖俪溆黾?，心尖區(qū)常有第三心音。主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音為與第二心音同時開始的高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時易聽到。輕度反流時，雜音限于舒張?jiān)缙冢粽{(diào)高；中或重度反流時，雜音粗糙，為全舒張期。重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音)。心臟瓣膜病21三尖瓣狹窄癥狀多由心排血量低引起疲乏，體循環(huán)淤血致腹脹。體征可有頸靜脈擴(kuò)張；胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音；胸骨左緣第4、5肋間或劍突附近有緊隨開瓣音后的較二尖瓣狹窄雜音弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫，雜音和開瓣音均在吸氣時增強(qiáng)，呼氣時減弱；肝大伴收縮期前搏動；腹水和全身水腫。心臟瓣膜病21三尖瓣關(guān)閉不全輕者無癥狀，重者有疲乏、腹脹等右心室衰竭癥狀。體征可見頸靜脈擴(kuò)張伴明顯的收縮期搏動；右心室搏動呈高動力沖擊感；重度反流時，胸骨左下緣有第三心音，吸氣時增強(qiáng)；高調(diào)、吹風(fēng)樣和全收縮期雜音；可觸及肝臟收縮期搏動和體循環(huán)淤血體征。心臟瓣膜病21肺動脈瓣病變肺動脈狹窄少見。因原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，肺動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)被掩蓋。體征主要是肺動脈高壓的體征，如第二心音呈寬分裂，胸骨左緣第2～4肋間有第二心音后立即開始的舒張?jiān)缙趪@氣樣高調(diào)遞減型雜音，吸氣時增強(qiáng)，在胸骨左緣第2肋間在噴射音后有收縮期噴射性雜音。心臟瓣膜病21聯(lián)合瓣膜病是指兩個或兩個以上的瓣膜病變同時存在。臨床上，風(fēng)濕性心臟病常以復(fù)雜的聯(lián)合瓣膜病變的形式出現(xiàn)，最常見的是二尖瓣病變和主動脈瓣病變共存。此外，感染性心內(nèi)膜炎、粘液樣變性、馬凡綜合征等通常同時累及二個以上瓣膜。聯(lián)合瓣膜病變時，總的血流動力學(xué)較單個瓣膜病變嚴(yán)重，臨床癥狀更明顯。聯(lián)合瓣膜病變的存在常使單個瓣膜病變的典型體征發(fā)生改變，從而給診斷帶來困難。心臟瓣膜病21并發(fā)癥

(一)充血性心力衰竭50%～75%以上的患者發(fā)生充血性心力衰竭，是瓣膜病最常見的并發(fā)癥之一，也是致死的最主要原因。最常見的誘因?yàn)楹粑栏腥?，其他如女性妊娠和分娩、突發(fā)的心律失常、靜脈輸量過多、劇烈的體力活動等。(二)心律失常以房性心律失常最多見，其基礎(chǔ)是心房壓力增高，心房擴(kuò)大或因風(fēng)濕炎癥引起心房壁纖維化。風(fēng)心病患者30%可出現(xiàn)心房顫動，多為持久性房顫。房顫降低了心排血量，誘發(fā)或加重心力衰竭。(三)栓塞并發(fā)房顫時，左心耳易形成栓子。左房栓子脫落引起動脈血栓，以腦栓塞為最常見。右房栓子脫落引起肺栓塞。(四)肺部感染肺靜脈壓增高或肺淤血時，易并發(fā)肺部感染，是病情加重的常見原因。(五)感染性心內(nèi)膜炎較少見。心臟瓣膜病21實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、二尖瓣狹窄X線檢查可見左心房增大，重者右心緣有雙心房影。重度二尖瓣狹窄心電圖可見“二尖瓣型P波”。超聲心動圖是明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法，M型示二尖瓣城墻樣改變，后葉向前移動及瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測量二尖瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減少，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小?？紤]介入或手術(shù)治療時，心導(dǎo)管檢查同步測定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓以確定跨瓣壓差和計(jì)算瓣口面積，正確判斷狹窄程度。二、二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查見左心房左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。心電圖主要為左心房增大，部分有左心室肥厚和非特異性ST-T改變。M型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100%，且可半定量反流程度。左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心臟瓣膜病21三、主動脈瓣狹窄X線檢查可見心影正常或左心室輕度增大，在側(cè)位透視下有時可見主動脈瓣鈣化，晚期可有肺淤血征象。重度狹窄者心電圖可有左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變和左心房大。超聲心動圖是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。二維超聲心動圖可顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因，但不能準(zhǔn)確定量狹窄程度。用連續(xù)波多普勒可計(jì)算出平均和峰跨膜壓差以及瓣口面積。心導(dǎo)管可同步測定左室及主動脈內(nèi)壓力并計(jì)算壓差。常以左心室與主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差＞50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄。四、主動脈瓣關(guān)閉不全X線可見左心室增大，可有左心房增大。心電圖常見左心室肥厚勞損。M型超聲顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動，為主動脈瓣關(guān)閉不全的可靠診斷征象。脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法。主動脈造影可半定量反流程度。心臟瓣膜病21五、三尖瓣病變?nèi)獍戟M窄時X線心影明顯增大，心電圖可見Ⅱ和V1導(dǎo)聯(lián)P波振幅＞0.25mV，示右房增大。二維超聲心動圖確診三尖瓣狹窄具有高度敏感性和特異性，可見瓣葉增厚，舒張期呈圓拱形。彩色多普勒血流顯像可見三尖瓣口右心室側(cè)高速“火焰形”射流。三尖瓣關(guān)閉不全時X線示右房明顯增大。心電圖可見右房增大、不完全性右束支阻滯和心房顫動常見。彩色多普勒血流顯像可確診反流和半定量反流程度。右心室造影可確定三尖瓣狹窄、反流及其程度。六、肺動脈病變X線可見右心室和肺動脈干擴(kuò)大。多普勒超聲對確診肺動脈瓣關(guān)閉不全極為敏感，可半定量反流程度。二維超聲心動圖有助于明確病因。心臟瓣膜病21診斷一、診斷心臟瓣膜病的早期或代償期可無特殊的臨床癥狀，若體格檢查時發(fā)現(xiàn)心臟的各房室大小異常，聽診時各瓣膜聽診區(qū)有雜音，則可臨床診斷。超聲心電圖檢查可明確診斷。各瓣膜病變的診斷要點(diǎn)如下：(一)二尖瓣狹窄心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音伴左心房增大即可診斷。(二)二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左心房、左心室增大即可診斷。(三)主動脈瓣狹窄心底部噴射性收縮期雜音即可診斷。。(四)主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音和左心室擴(kuò)大即可診斷。(五)三尖瓣疾病根據(jù)典型雜音、右側(cè)房室擴(kuò)大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征即可診斷三尖瓣狹窄。(六)肺動脈瓣疾病根據(jù)肺動脈瓣區(qū)典型收縮期雜音可診斷肺動脈狹窄的診斷。根據(jù)肺動脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙陔s音可診斷肺動脈瓣關(guān)閉不全。心臟瓣膜病21鑒別診斷

(一)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄時心尖區(qū)雜音需與下列情況鑒別：1.急性風(fēng)濕性心臟炎雜音在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)且柔和，每日變化較大。風(fēng)濕控制后可消失。2.“功能性”二尖瓣狹窄見于各種原因所致左心室擴(kuò)大，雜音歷時較短，無開瓣音，性質(zhì)柔和，吸入硝酸酯類藥物減輕，應(yīng)用升壓藥后加強(qiáng)。3.左房粘液瘤其癥狀與體征與二尖瓣狹窄相似，但呈間歇性，隨體位而改變，可有腫瘤撲落音。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣后面收縮期和舒張期均可見一團(tuán)云霧狀回聲波。4.原發(fā)性肺動脈高壓無舒張期雜音和開瓣音，左心房不擴(kuò)大，肺動脈楔壓正常。5.三尖瓣狹窄胸骨下緣聞及低調(diào)的隆隆樣舒張期雜音，吸氣時增強(qiáng)，呼氣時減弱。心臟瓣膜病21(二)二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)收縮期雜音應(yīng)與下列情況鑒別：1.相對性二尖瓣關(guān)閉不全見于各種原因?qū)е碌淖笮氖覕U(kuò)大，二尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，二尖瓣關(guān)閉時不能完全閉合出現(xiàn)血液反流，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雜音性質(zhì)柔和，無傳導(dǎo)。2.二尖瓣脫垂綜合征見于無力型體形者。收縮期瓣葉脫入左心房所致。心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)聞及收縮中晚期喀喇音，呈遞增型。M型超聲心動圖可見二尖瓣收縮中晚期向后移位呈吊床樣改變。3.功能性心尖區(qū)收縮期雜音多見于正常兒童和青少年，偶見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等高動力循環(huán)狀態(tài)。響度在2/6級以下，短促，柔和，無心房和心室擴(kuò)大。4.室間隔缺損胸骨左緣第3、4肋間粗糙的全收縮期雜音，常伴收縮期震顫。超聲心動圖示心室間隔連續(xù)中斷可以鑒別。心臟瓣膜病21(三)主動脈瓣狹窄主動脈瓣區(qū)收縮期雜音應(yīng)與下列情況鑒別：1.肥厚性梗阻型心肌病胸骨左緣第4肋間可有收縮期雜音，主動脈瓣第二心音正常。超聲心動圖示左心室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，左室流出道狹窄。2.主動脈擴(kuò)張見于各種原因的主動脈擴(kuò)張，如高血壓、梅毒等。胸骨右緣第2肋間可聞及短促的收縮期音雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音無分裂。超聲心動圖可明確診斷。還需要與肺動脈瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全的雜音進(jìn)行鑒別。(四)主動脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)與肺動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘺破裂、冠狀動脈瘺進(jìn)行鑒別，超聲心動圖、主動脈造影等可以鑒別。心臟瓣膜病21治療無癥狀者無需特殊治療，避免劇烈體力活動，定期復(fù)查。出現(xiàn)癥狀者對癥處理。介入治療及外科手術(shù)治療是主要方法。心臟瓣膜病21有原發(fā)病時治療原發(fā)病，如風(fēng)濕性熱所致的風(fēng)濕性心瓣膜病，要控制風(fēng)濕活動。避免過度的體力勞力及劇烈運(yùn)動。避免劇烈的情緒應(yīng)激，預(yù)防感冒，對風(fēng)心病患者積極預(yù)防和治療鏈球菌感染及感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀和并發(fā)癥時無需治療（包括藥物、介入及手術(shù)治療）。心臟瓣膜病21(一)二尖瓣狹窄

1.藥物治療出現(xiàn)心力衰竭時，宜口服利尿劑并限鈉鹽。右心衰竭明顯或出現(xiàn)快速房顫時可給予洋地黃以緩解癥狀，控制心室率。持續(xù)性房顫，給予抗凝治療，預(yù)防血栓形成和動脈栓塞的發(fā)生。2.介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)可使二尖瓣的面積擴(kuò)大至2.0cm2以上，降低二尖瓣的跨瓣壓力差和左心房壓力，改善臨床癥狀。本法無需開胸，療效好，康復(fù)快，是以二尖瓣狹窄為主、瓣膜活動度較好、瓣口面積在0.5～1.5cm2，無心房血栓患者的首選方案。3.手術(shù)治療可行二尖瓣分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。前者有閉式和直視式兩種手術(shù)方法，可以分開融合的腱索和乳頭肌，修復(fù)瓣膜，糾正關(guān)閉不全。后者可選用生物瓣和機(jī)械瓣兩種，使用機(jī)械瓣需終生抗凝，監(jiān)測INR。心臟瓣膜病21(二)二尖瓣關(guān)閉不全

1.藥物治療適當(dāng)使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，前者減輕前負(fù)荷，后者減輕后負(fù)荷。急性患者可選用硝普鈉、硝酸酯類、酚妥拉明和烏拉地爾等，慢性患者可使用ACEI?？焖俜款澆⑿乃r，使用洋地黃。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：急性二尖瓣關(guān)閉不全；心功能3～4級，經(jīng)內(nèi)科治療后；左室射血分?jǐn)?shù)(EF)下降，心臟進(jìn)行性增大。手術(shù)種類包括瓣膜修復(fù)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。心臟瓣膜病21(三)主動脈瓣狹窄

1.藥物治療心力衰竭時，可小心使用洋地黃類藥物，使用利尿劑時應(yīng)注意防止血容量不足，避免使用β受體阻滯劑。硝酸酯類藥物可緩解心絞痛癥狀。2.介入和手術(shù)治療關(guān)鍵是解除主動脈狹窄，降低跨瓣壓力階差。可經(jīng)皮穿刺主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，其適應(yīng)癥：兒童及青年的先天性主動脈瓣狹窄；不能耐受直視手術(shù)者；重度狹窄危及生命者；明顯狹窄伴嚴(yán)重心功能不全者直視手術(shù)前需要過渡者。成人有鈣化病變者因死亡率高及再狹窄率高，其價值有限。直視下主動脈瓣交界分離術(shù)的手術(shù)指征為重度主動脈瓣狹窄。對于有心絞痛、暈厥或左心室功能失代償?shù)扰R床表現(xiàn)者應(yīng)盡早行人工瓣置換術(shù)。心臟瓣膜病21(四)主動脈瓣關(guān)閉不全1.藥物治療使用洋地黃類藥物、利尿劑及血管擴(kuò)張劑，尤其是血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑有助于延緩心功能的惡化。2.手術(shù)治療包括瓣膜修復(fù)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。前者少用，后者適用于有癥狀、左心功能不全、左心室明顯擴(kuò)大者。(五)三尖瓣狹窄應(yīng)用利尿劑，改善體循環(huán)淤血和體征。三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時，可行三尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)，亦可行人工瓣膜置換術(shù)。心臟瓣膜病21(六)三尖瓣關(guān)閉不全無肺動脈高壓時不需要手術(shù)治療。病情嚴(yán)重的器質(zhì)性三尖瓣病變，特別是風(fēng)濕性而無嚴(yán)重肺動脈高壓者，可行瓣環(huán)成形術(shù)或人工心臟瓣膜置換術(shù)。(七)肺動脈瓣疾病先天性肺動脈瓣狹窄主要是導(dǎo)管球囊擴(kuò)張和直視下瓣膜切開術(shù)。繼發(fā)于肺動脈高壓者，主要治療原發(fā)病。返流量大或右室負(fù)荷進(jìn)行性加重，可行人工瓣膜置換術(shù)。(八)聯(lián)合瓣膜病變其治療應(yīng)全面分析糾治某一瓣膜病變的利弊關(guān)系。通常情況下宜對聯(lián)合瓣膜病變同時糾正，可施行雙瓣或三瓣同時置換。心臟瓣膜病21中醫(yī)治療辨證論治1.氣血虧虛(Deficiencyofheartqi)證候特點(diǎn)：心悸氣短，動則尤甚，自汗，神疲乏力。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)心。方藥：養(yǎng)心湯加減。黃芪茯苓茯神當(dāng)歸川芎炙甘草半夏曲柏子仁酸棗仁遠(yuǎn)志五味子人參肉桂加減法：自汗多者重用炙黃芪、人參以紅參或高麗參以加強(qiáng)補(bǔ)益心氣。2.氣陰兩虛(Deficiencyofbothqiandyin)證候特點(diǎn)：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，動則汗出，自汗或盜汗，夜寐不寧，口干。舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)無力或促、結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：炙甘草湯加減。炙甘草生地黃人參麥冬阿膠桂枝生姜麻仁大棗加減：若心悸汗出者，加柏子仁、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)以止悸斂汗；夜寐不寧者，可加夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)心安神。心臟瓣膜病213.氣虛血瘀(Bloodstasisduetodeficiencyofqi)證候特點(diǎn)：心悸氣短，面色晦暗，唇甲青紫，胸脅滿悶，或痰中帶血。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通脈。方藥：獨(dú)參湯合桃仁紅花煎加減。人參桃仁紅花丹參赤芍香附延胡索青皮當(dāng)歸川芎生地加減法：若胸悶脅肋脹滿者，加降香、瓜蔞皮、柴胡以寬胸理氣；胸悶苔厚膩者，加膽南星、瓜蔞皮、法半夏以化痰。痰中帶血者，加三七末(沖服)以活血止血。4.心腎陽虛(Insufficiencyofheartyangandkidneyyang)證候特點(diǎn)：面唇青紫，心悸怔忡，喘咳倚息動則加劇，形寒肢冷，脘痞腹脹，大便溏泄，小便短少，或見顏面及肢體浮腫。舌體胖大，質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。方藥：參附湯合五苓散加減。人參熟附子桂枝白術(shù)茯苓豬苓澤瀉加減法：喘息汗出不得臥者，加麥冬、五味子、煅龍骨(先煎)以益陰斂汗固脫；兼見血瘀之象者，加益母草、桃仁、丹參等活血化瘀，使血行水亦行。心臟瓣膜病215、心肺淤阻證癥狀：心悸氣短，胸痛憋悶，或咯痰咳血，兩顴紫紅，甚則面色瘀暗、唇紫、舌質(zhì)瘀暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代治法：行氣活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減心臟瓣膜病21病案分析患者女性，56歲，農(nóng)民。因“反復(fù)心悸、氣短20年，氣促伴雙下肢浮腫3年，加重1周”入院?；颊哂?0年前妊娠生產(chǎn)第三個孩子時，出現(xiàn)心悸、氣短，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院檢查，發(fā)現(xiàn)“有心臟雜音”，考慮為“風(fēng)濕性心臟病”，經(jīng)服服用中藥湯劑及靜脈輸液治療（具體不詳），癥狀緩解，并順利生產(chǎn)出院。此后，每于感冒后心悸、氣短反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治癥狀可緩解。3年前感冒后上述癥狀再次發(fā)作，出現(xiàn)雙下肢浮腫，氣促，住院行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)“風(fēng)濕性心瓣膜病、心功能不全”，醫(yī)生建議行人工瓣膜置換術(shù)，患者不同意，給予HCT、地高辛、螺內(nèi)酯等治療后癥狀緩解出院。一周前，感冒后，上述諸癥再次加重，欲行心臟手術(shù)而住院。入院時癥見：心悸，氣促，動則尤甚，雙下肢浮腫，畏寒肢冷，兩顴紫紅，唇甲青紫，脘痞腹脹，大便溏泄，納谷不香。15歲患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)治而愈，近30年以來無關(guān)節(jié)腫痛。心臟瓣膜病21體格檢查：T：36.5℃，R：24次/分鐘，BP：135/70mmHg。半坐臥位，唇紺，兩顴紫紅呈二尖瓣面容。頸靜脈怒張，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，S1減弱，P2增強(qiáng)，房顫律，心室率146次/分鐘，心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音和4/6級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸廓對稱，兩下肺可聞及少量細(xì)濕啰音。腹部有移動性濁音，肝右肋緣下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢壓陷性水腫(++)。舌體胖大，質(zhì)淡暗，瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈結(jié)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：血常規(guī)：WBC：8.5×109/L，NE：0.75，RBC：3.4×1012/L，Hb：106g/L；X線胸片：左心房增大，右室大，右下肺動脈增寬，雙上肺見鹿角征；心電圖示：快速性心房纖顫；超聲心動圖示：二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)、變厚，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣口面積0.8cm2，收縮期二尖瓣前后葉關(guān)閉不全，重度返流，左房明顯增大，舒張期直徑45mm，左房內(nèi)血栓影，右室大，肺動脈壓增高表現(xiàn)，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。心臟瓣膜病21（一）本病特點(diǎn)：1）有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；2）主要表現(xiàn)：心悸，氣促，動則尤甚，雙下肢浮腫，畏寒肢冷，兩顴紫紅，唇甲青紫，脘痞腹脹，大便溏泄等；3）顏面、口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，房顫律，室率146次/分鐘，心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音和4/6級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音；4）舌體胖大，質(zhì)淡暗，瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈結(jié)數(shù)。5）X線胸片：左房右室大，右下肺動脈增寬，雙上肺見鹿角征；心電圖示快速性心房纖顫；超聲心動圖示：二尖瓣口面積0.8cm2，收縮期二尖瓣前后葉關(guān)閉不全，重度返流，左房明顯增大，舒張期直徑45mm，左房內(nèi)血栓影，右室大，肺動脈壓增高表現(xiàn)，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。心臟瓣膜病21（二）診斷思路1．中醫(yī)診斷：1）確定中醫(yī)病名：患者以反復(fù)心悸、氣短20年，氣促伴雙下肢浮腫3年，加重1周為主訴入院，故中醫(yī)診斷“喘證”可以成立。