護理文書書寫基本要求和格式解讀課件

護理文書書寫基本格式陳華護理文書書寫基本要求和格式解讀1根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：護理文書書寫基本要求和格式解讀1護理文書書寫基本要求和格式解讀1體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項。護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用黑藍水筆填寫。各楣欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆

（就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。

體溫單

體溫單的書寫要求護理文書書寫基本要求和格式解讀13.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用紅筆填寫。體溫單

體溫單的書寫要求護理文書書寫基本要求和格式解讀15.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

體溫單

體溫單的書寫要求護理文書書寫基本要求和格式解讀16.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單

體溫單的書寫要求護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以藍圈“○”表示，再用藍筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫的記錄

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫的記錄

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫的記錄

（3）常規(guī)體溫每日8:00,16:00各測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者；手術(shù)后3天內(nèi)4小時各測體溫一次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.體溫的記錄

⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。連測3天，體溫正常后再改常規(guī)測試。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀12.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅色筆繪制，用紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“

”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“

”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“

”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀13.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用紅筆，0-12點之間入院寫在上面，12-0之間入院的寫在下面，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀14.大便的記錄

⑴應(yīng)在16:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用紅筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在16:00以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用紅（夜班）藍（白班）筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用紅藍筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單

其他內(nèi)容記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀1病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。

病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀11.用黑藍筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀14.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀16.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀16.詳細記錄出入量（危重病人均需，可酌情）

⑷根據(jù)排班情況12小時小結(jié)一次，夜班護士每24小時總結(jié)一次（8：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。

病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀17.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀1

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀19.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注：病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護理記錄開始時間平齊。

病重者酌情記錄。病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀1補充說明1.口腔護理、尿道口護理，更換血氧指套等護理措施可記錄在護理記錄單（如常規(guī)口腔護理、尿道口護理吸痰已按時完成）。2.如患者同時有危重患者監(jiān)測記錄單和Ⅰ級護理翻身巡視單，但無特護，如危重患者監(jiān)測記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測記錄單上，Ⅰ級護理翻身巡視單上不再記錄。3.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護理記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀1護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。

護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀11.白班用黑藍筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.楣欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀14.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于×?xí)r×分轉(zhuǎn)至×

×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

班次項目

內(nèi)容早班中班夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡03床張三5床李四7床趙二16床王五闌尾炎治愈出院糖尿病好轉(zhuǎn)出院血氣胸并股骨骨折于15：00轉(zhuǎn)入骨科肺栓塞于9：45死亡內(nèi)容詳見危重患者記錄護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

班次項目

內(nèi)容早班中班夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入

患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū)

患者靜脈輸液于19：00輸完，

患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg.請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

班次項目

內(nèi)容早班中班夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床葛七28床趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克※內(nèi)容詳見危重患者護理記

內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。

內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。錄單腦水腫※內(nèi)容詳見危重患者護理

內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。

內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。記錄單

患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下

患者于17：00肌注魯米那鈉

于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診，9：00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥氏點壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護理。。。。。。，醫(yī)囑一級護理。。。。。。。眠約6小時。請繼續(xù)觀察。。。。。護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

除以下情況外，兩病人之間均為空一行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護理日夜交接班報告交接班本書寫格式護理文書書寫基本要求和格式解讀12.新入病人：①主訴：“患者男/女，××歲，因…….，陽性檢查結(jié)果，于××?xí)r入院”；②查體情況：神志、精神、營養(yǎng)狀況、陽性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評分，有壓瘡危險者記錄評分（無壓瘡危險者無需評分）并記錄；④護理措施：護理級別（記錄一級護理者，二級、三級可不記錄），藥物（如抗生素、營養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護理措施；⑤下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。護理日夜交接班報告交接班本書寫格式護理文書書寫基本要求和格式解讀13.病情變化患者記錄：①原因（患者于××?xí)r出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結(jié)果（有無改善）；④下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

班次項目

內(nèi)容早班中班夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)0分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡021床李六急性闌尾炎新入手術(shù)

患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下

患者于17：00肌注魯米那鈉

于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診，9：00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥氏點壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護理，禁飲食。急查血，醫(yī)囑一級護理，暫禁飲食，輸液眠約6小時。請繼續(xù)觀察傷口滲血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、心電圖。內(nèi)加抗生素、維生素等藥物靜滴，滲液情況，保持引流管通暢。定于17：30急癥在氣管插管全麻下左手背留置針輸液通暢，右下腹傷經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。已備皮，口敷料包扎完整干燥，無滲血、滲請術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉0.1g，液。傷口引流管通暢，引流出暗紅阿托品0.5mg。色液體50ml，請繼續(xù)觀察傷口滲血滲液情況，保持引流管通暢。護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。

護理日夜交接班報告護理文書書寫基本要求和格式解讀1

班次項目

內(nèi)容早班中班夜夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡040床何七右股骨骨折備術(shù)

患者定于明日8：00在硬膜外麻

患者今晚進食清淡飲食，再次

患者晚12點后禁飲食，自述夜醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定告知病人晚12點后禁飲食，于間睡眠約7小時。6：00給予0.2%術(shù)，已備皮，備血。佩戴腕帶。醫(yī)21：40入睡。請繼續(xù)做好術(shù)前準備。肥皂水800ml灌腸，10分鐘后排便囑術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那鈉一次。7：00體溫36.7℃，7：100.1g，阿托品0.5mg，術(shù)中帶生理測血壓120/70mmHg。7：30肌內(nèi)鹽水150ml，頭孢硫咪2g，藥物已注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。備好。指導(dǎo)病人咳嗽及深呼吸，訓(xùn)7:50患者被接往手術(shù)室，術(shù)中帶藥練床上排便。告知病人今晚進食清已交給手術(shù)室工作人員。請做好接淡飲食，晚12點后禁飲食，明晨需手術(shù)準備。灌腸。請繼續(xù)做好術(shù)前準備。護理文書書寫基本要求和格式解讀1⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查