《外科護理學(xué)》第十九章-泌尿及男性生殖系統(tǒng)病病人的護理

外科護理學(xué)——第十九章泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病病人的護理常見癥狀及診療操作的護理1泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理2泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人的護理3良性前列腺增生病人的護理4泌尿系統(tǒng)結(jié)核病病人的護理5泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理6常見癥狀及診療操作的護理01泌尿系統(tǒng)是由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道4部分組成。腎、輸尿管為上尿路，膀胱、尿道為下尿路。腎具有生成尿液、排泄代謝廢物、維持內(nèi)環(huán)境理化因素相對穩(wěn)定的功能。輸尿管是將腎臟生成的尿液引入膀胱。膀胱具有暫時貯存尿液的功能，通過尿道將尿液排出體外。結(jié)構(gòu)完整和功能正常的泌尿系統(tǒng)，才能維持機體的恒定與健康。其任何一部分發(fā)生疾病，都可以影響機體的健康，甚至危及生命。一、常見癥狀（一）排尿異常1．尿頻尿頻是指排尿次數(shù)明顯增多?？煞譃閮煞N情況：①排尿次數(shù)增多，每次尿量正常，全天總尿量增多，如急性腎衰多尿期；②排尿次數(shù)增多，每次尿量少，全天總尿量不增多，常由泌尿生殖道炎癥、膀胱結(jié)石、膀胱容量減小、良性前列腺增生等原因引起。有時生理因素或心理因素也可引起尿頻。2．尿急尿急是指有尿意即迫不及待地要排尿且不能自制，尿量往往不多，多見于下尿路急性炎癥或膀胱容量顯著縮小時。尿急常與尿頻同時存在。一、常見癥狀（一）排尿異常3．尿痛尿痛是指尿初、排尿過程中、尿末或排尿后感尿道疼痛，程度由燒灼感至刀割樣痛不等。常見于膀胱或尿道的炎癥、結(jié)核、結(jié)石或前列腺炎等。尿頻、尿急、尿痛，三者合稱為膀胱刺激征。4．排尿困難排尿困難是指尿液不能通暢地排出，表現(xiàn)為排尿延遲、射程短、費力、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等，多由膀胱以下尿路梗阻所致。一、常見癥狀（一）排尿異常5．尿潴留尿潴留是指尿液留在膀胱內(nèi)不能自行排出，分為急性與慢性兩類。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路梗阻，突然不能排尿，膀胱尿液潴留；慢性尿潴留是由膀胱頸以下尿路不完全性梗阻或膀胱神經(jīng)源性功能障礙所致，嚴(yán)重時可出現(xiàn)充溢性尿失禁。6．尿失禁尿失禁是指排尿不能自行控制，尿液不隨意地從尿道外口流出?？煞譃?種類型：①真性尿失禁；②壓力性尿失禁；③充溢性尿失禁；④急迫性尿失禁。一、常見癥狀（一）排尿異常7．尿瘺尿瘺是指尿液從不正常的徑路流出。如輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺、尿道會陰瘺、尿道直腸瘺等。應(yīng)注意尿瘺與尿失禁的區(qū)別。8．少尿或無尿少尿是指24h內(nèi)總尿量少于400mL，或每小時尿量少于17mL；無尿是指24h內(nèi)總尿量少于100mL，表示腎功能障礙。無尿應(yīng)與尿潴留相區(qū)別：無尿是指腎不能分泌尿液，膀胱空虛，是急性腎衰竭的主要表現(xiàn)之一；尿潴留是指膀胱內(nèi)有尿液而不能自行排出，多為下尿路（膀胱及尿道）梗阻所致。一、常見癥狀（二）尿液異常1．血尿血尿是指尿液中含有過多的紅細(xì)胞（血液）。（1）鏡下血尿：通過顯微鏡見到尿中有紅細(xì)胞稱為鏡下血尿。（2）肉眼血尿：肉眼能見到尿中有血色和血塊稱為肉眼血尿。2．膿尿離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過3個以上為膿尿。嚴(yán)重時白細(xì)胞可充滿整個視野，此時肉眼可見尿液混濁。膿尿是泌尿系化膿性感染的主要表現(xiàn)，也可見于泌尿系結(jié)核等病人。膿尿與血尿同時存在時，稱為膿血尿。一、常見癥狀（二）尿液異常3．乳糜尿淋巴液進入尿路，使尿液呈乳白色，稱為乳糜尿。乳糜尿中含有脂肪、蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞及纖維蛋白原。若紅細(xì)胞多，尿呈紅褐色，稱為乳糜血尿。常為絲蟲病的后遺癥，由于胸導(dǎo)管和乳糜池附近的淋巴引流受阻，導(dǎo)致通向泌尿器官的淋巴管擴張、破裂，淋巴液流入腎盂或膀胱，出現(xiàn)乳糜尿。4．晶體尿尿中有機或無機物質(zhì)沉淀、結(jié)晶，形成晶體尿。常見于尿液中鹽類過飽和狀態(tài)時，有時呈石灰水樣，靜置后有白色沉淀物，經(jīng)加熱或加酸后，鹽類溶解，尿液變清。多飲水，既可使晶體溶解又可起到預(yù)防晶體尿的作用。二、診療操作的護理（一）行X線檢查及護理配合尿路平片（KUB）又稱泌尿系平片，是不用任何造影對比劑的X線攝片，范圍包括兩側(cè)腎臟、輸尿管、膀胱及后尿道。側(cè)位片有助于確定不透光陰影位于腹腔或腹膜后。腰大肌陰影消失，提示腹膜后炎癥或腎周感染。1．尿路平片①攝片前一天進少渣飲食，禁食不透X線的藥物（如含鉍、鐵的藥物）及可以使胃腸脹氣的食物（如豆類或粗纖維菜類等）；②攝片前一天晚清潔腸道糞便；③攝片當(dāng)天早晨不進食，盡量排空大便。護理配合二、診療操作的護理（一）行X線檢查及護理配合靜脈尿路造影（IVU）亦稱順行性或靜脈尿路造影，是腹部加壓下常規(guī)靜脈注射有機碘造影劑20mL（兒童劑量以0.5～1mL/kg計算），經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，由腎小管細(xì)胞分泌并排泄到腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱時，馬上進行注射后5min、15min、30min、45minX線攝片，以達(dá)到泌尿系顯影的目的。2．靜脈尿路造影①造影前一天進行碘過敏試驗，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、眩暈、心慌、蕁麻疹等則為過敏；②檢查前一天做充分腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸，晚餐后禁飲水，使尿液濃縮，有助于增加尿路造影劑濃度，使顯影更加清晰；③檢查當(dāng)天晨禁食水；④妊娠及腎功能嚴(yán)重?fù)p害為禁忌證。護理配合二、診療操作的護理（一）行X線檢查及護理配合逆行性腎盂造影（RP）亦稱上行性尿路造影，是在尿道膀胱鏡觀察下將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂，經(jīng)導(dǎo)管注入15%有機碘造影劑顯示腎盂、輸尿管形態(tài)。3．逆行性腎盂造影①術(shù)前腸道準(zhǔn)備同IVP，但不必禁飲水；②檢查中注射造影劑時壓力不宜過大，速度不宜過快，疼痛難忍時，可用解痙止痛劑，一般在1～2天后緩解；③多數(shù)病人檢查后1～2天內(nèi)可見肉眼血尿，囑多飲水，必要時給予止血藥物；④常規(guī)注意尿量的觀察，有無少尿或無尿的發(fā)生；⑤常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生；⑥急性尿路感染及尿道狹窄為禁忌證。護理配合二、診療操作的護理（一）行X線檢查及護理配合腎血管造影是指經(jīng)股動脈穿刺插管行腹主動脈－腎動脈造影可顯示腹主動脈、雙側(cè)腎動脈及副腎動脈，從而了解腎動脈的解剖形態(tài)及病變情況。數(shù)字減影血管造影（DSA）能清晰地顯示腎實質(zhì)內(nèi)1mm直徑的血管，可精確診斷腎動脈及其分支的細(xì)小病變。4．腎血管造影①術(shù)前一天行碘過敏試驗，準(zhǔn)備穿刺部位皮膚，清潔腸道；②術(shù)后穿刺拔管處加壓包扎，局部壓砂袋，平臥24～48h；③觀察足背動脈搏動情況；④常規(guī)靜脈滴注葡萄糖，促進造影劑的排出。護理配合二、診療操作的護理（二）膀胱尿道鏡檢查及護理配合膀胱尿道鏡由外鞘、固定器和鏡管組成，可直接窺視尿道及膀胱內(nèi)有無病變。有可疑病變時，可通過膀胱鏡直接取活檢、鉗取異物、破碎結(jié)石等，也可了解泌尿系統(tǒng)以外疾病對泌尿系統(tǒng)的影響。膀胱尿道鏡檢查二、診療操作的護理（二）膀胱尿道鏡檢查及護理配合護理配合：①檢查后囑病人多飲水，給予抗生素預(yù)防感染；②疼痛明顯者口服止痛藥；③泌尿生殖系有急性炎癥、尿道狹窄、包莖、尿道內(nèi)結(jié)石、膀胱容量小于50mL、婦女月經(jīng)期、全身出血性疾病、因骨關(guān)節(jié)疾病不能給予體位上的配合者，不能進行此項檢查。二、診療操作的護理（三）膀胱沖洗及護理配合膀胱沖洗是通過留置尿管或恥骨上膀胱造瘺管，將沖洗液注入膀胱后再經(jīng)導(dǎo)尿管排出，往往反復(fù)進行。膀胱沖洗多用于前列腺，膀胱手術(shù)后，以及長期留置導(dǎo)尿的病人。常用的沖洗液有0.9%氯化鈉，3%硼酸溶液，0.02%乳酸伊莎吖啶抗生素溶液等。水溫最好保持在35～37℃，但膀胱內(nèi)出血時應(yīng)使用4℃左右的冷沖洗液。沖洗次數(shù)及注入液體量，應(yīng)根據(jù)具體情況而定，一般每天2～3次，每次沖洗液量一般不應(yīng)超過100mL，膀胱手術(shù)后每次沖洗量不應(yīng)超過50mL。二、診療操作的護理（三）膀胱沖洗及護理配合1．密閉式?jīng)_洗法。（1）輸液式?jīng)_洗法病人臥床，將裝有沖洗液的輸液袋懸吊于床旁輸液架上，袋高應(yīng)距病人骨盆100cm左右，經(jīng)輸液管連接三腔尿管或膀胱造瘺管，接好引流袋，引流袋的位置應(yīng)低于床面。護理配合：沖洗前先引流尿液，使膀胱排空，然后夾住引流管，開放沖洗管，使沖洗液緩慢流入膀胱，每次滴入100mL左右后夾住沖洗管，開放引流管，使引流液流入引流袋內(nèi)，膀胱內(nèi)的沖洗液排空后再重復(fù)以上步驟，每次反復(fù)沖洗3～4遍即可。輸液式?jīng)_洗法二、診療操作的護理（三）膀胱沖洗及護理配合1．密閉式?jīng)_洗法。（2）持續(xù)膀胱沖洗法經(jīng)三腔尿管連接引流管，上接裝有沖洗液的輸液袋，下接引流袋持續(xù)沖洗，目前已在多數(shù)醫(yī)院普及推廣。二、診療操作的護理（三）膀胱沖洗及護理配合2．開放式?jīng)_洗法。開放式?jīng)_洗法就是用膀胱沖洗器或大注射器沖洗的方法，沖洗時先將留置尿管或膀胱造瘺管的接頭分開，遠(yuǎn)端引流管接頭用無菌紗布包好放在一邊，導(dǎo)尿管或膀胱造瘺導(dǎo)管末端消毒后用無菌紗布托住，將吸有沖洗液的沖洗器接在導(dǎo)管末端，緩慢注入沖洗液，然后自然流出或緩慢吸出。如此反復(fù)，直至流出液澄清為止。沖洗結(jié)束后，將遠(yuǎn)端引流管沖洗一次，然后接通導(dǎo)尿管或膀胱造瘺繼續(xù)引流。膀胱沖洗器泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理02

泌尿系統(tǒng)損傷包括腎、輸尿管、膀胱及尿道的損傷，常與胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷同時并存。其中以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之。輸尿管位于腹膜后間隙，周圍有良好的保護，輸尿管損傷多見于貫通傷。膀胱的損傷多發(fā)生于充滿尿液時。尿道損傷可分為尿道內(nèi)損傷和尿道外暴力損傷。泌尿系損傷因損傷程度和部位的不同，常伴有不同程度的出血，嚴(yán)重時可造成休克，損傷可產(chǎn)生劇烈的疼痛、排尿障礙、尿外滲及繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可危及病人生命。腎損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷多因槍彈、彈片等銳器引起。閉合性損傷可因腰腹部受擠壓、跌打、撞擊或骨折斷端刺傷腎等直接暴力，也可以因間接暴力所致，如高處跌下時發(fā)生的對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)所致腎或腎蒂損傷。病因及發(fā)病機制（一）腎損傷（a）腎挫傷（b）腎部分裂傷（c）腎完全裂傷（d）腎蒂血管斷裂（e）腎動脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成腎損傷的類型1）腎挫傷：最為常見，腎實質(zhì)輕微受損，腎包膜及腎盂黏膜沒有撕裂，形成腎淤斑和（或）包膜下血腫。病人可有輕度和暫時的血尿、腰痛等癥狀。此類損傷一般可自行愈合。2）腎部分裂傷：腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂或腎盂腎盞黏膜破裂。如被膜破裂，血液外滲至腎周圍組織，可引起廣泛的腎周血腫。如腎盂或腎盞有裂傷，尿外滲到腎周圍組織，形成腹膜后蜂窩組織炎。3）腎完全裂傷：腎實質(zhì)深度裂傷，并累及腎包膜或腎盂腎盞黏膜，可形成廣泛的腎周血腫、嚴(yán)重的血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導(dǎo)致部分腎組織缺血。4）腎蒂損傷：腎蒂血管部分或全部撕裂時可發(fā)生嚴(yán)重大出血，往往來不及診治即已死亡。病因及發(fā)病機制（一）腎損傷病因及發(fā)病機制（二）膀胱損傷膀胱損傷多發(fā)生于膀胱充盈時，膀胱壁薄，伸展至下腹部，在外力作用下所致。1）膀胱挫傷：只局限于膀胱壁而沒有破裂，局部出血或形成血腫，可出現(xiàn)血尿，下腹部有輕度壓痛。一般采取非手術(shù)治療，用抗生素控制感染。2）膀胱破裂：①腹膜內(nèi)型：多見于膀胱頂部和后壁損傷，覆蓋膀胱的腹膜與膀胱壁全部破裂，尿液流入腹腔，發(fā)生腹膜炎。②腹膜外型：腹膜完整，僅膀胱壁破裂。尿液外滲到膀胱周圍組織，引起腹膜外盆腔炎或膿腫。①腹膜外型

②腹膜內(nèi)型膀胱損傷道損傷多發(fā)生于男性。前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜交界處損傷。根據(jù)尿道損傷的程度可分為：①尿道挫傷：尿道內(nèi)層損傷，但陰莖筋膜完整。僅出現(xiàn)水腫和出血，一般可以自愈。②尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂，尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。③尿道斷裂：尿道完全斷裂，斷端退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲。尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁。尿道膜部損傷時，血液及尿液沿前列腺尖處而外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺向后上方移位。病因及發(fā)病機制（三）尿道損傷病因及發(fā)病機制（三）尿道損傷尿道球部損傷尿道膜部損傷護理評估（一）腎損傷→1．健康史詳細(xì)了解受傷的原因、時間、部位、姿勢，受傷的經(jīng)過，致傷物的性質(zhì)，就診前采取的急救措施，效果如何，以及以往健康狀況等。護理評估（一）腎損傷→2．身體狀況血尿為常見癥狀，量多少不一，嚴(yán)重時呈大量肉眼血尿。血尿與損傷程度可不一致，血塊堵塞腎盂、輸尿管或輸尿管、腎蒂血管斷裂、腎動脈栓塞形成時，血尿可不明顯，甚至全無血尿。血尿停止后，可因感染或活動不當(dāng)再次出現(xiàn)血尿。1）血尿由于腎實質(zhì)損傷及腎被膜膨脹所致。疼痛可局限于腰部或上腹乃至全腹，也可放射至腎后、肩部、髓區(qū)或腰骸部。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。合并腹內(nèi)臟器損傷、血液或尿液滲入腹腔時，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。2）疼痛護理評估（一）腎損傷→2．身體狀況腎損傷時血或尿的外滲，在腰部形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊，有明顯觸痛和肌強直。3）腰腹部腫塊多發(fā)生于嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時。如損傷數(shù)日后出現(xiàn)休克，表示有持續(xù)性或繼發(fā)性的出血。應(yīng)注意觀察病人生命體征，及時發(fā)現(xiàn)休克。4）休克腎周膿腫或尿外滲繼發(fā)感染，出現(xiàn)全身中毒癥狀。5）發(fā)熱護理評估（一）腎損傷→3．心理－社會狀況由于突發(fā)的暴力致傷，或因損傷出現(xiàn)大量肉眼血尿、疼痛、腰腹部包塊等表現(xiàn)時，病人常有恐懼、焦慮等心理狀態(tài)的改變；還應(yīng)了解病人親屬的心理狀況，對病人傷情的認(rèn)知程度，對治療及護理的配合程度等。護理評估（一）腎損傷→4．輔助檢查（1）實驗室檢查1）尿常規(guī)檢查：了解尿中有無多量紅細(xì)胞。2）血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋及有無感染血象。（2）影像學(xué)檢查1）B型超聲檢查：了解腎損害的程度及對側(cè)腎情況。2）X線平片檢查：腎區(qū)陰影增大，提示有腎周圍血腫可能。3）CT：可顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍。4）排泄性尿路造影：可評價損傷腎的范圍、程度和對側(cè)腎功能。5）腎動脈造影：可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。護理評估（一）腎損傷→5．治療要點及反應(yīng)1）緊急處理：休克者，立即給予輸血、輸液。確定有無合并其他臟器損傷，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。2）非手術(shù)治療：適用于腎挫傷、表淺的裂傷，腎被膜及腎盂黏膜沒有撕裂，未合并胸、腹器官損傷。囑病人絕對臥床休息。在補充血容量和能量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染的同時，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血尿和腰腹部腫塊的變化，使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。3）手術(shù)治療：適于腎破裂、腎蒂斷裂大出血、大量尿外滲及開放性腎損傷的病人。嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開放性損傷，應(yīng)盡早施行手術(shù)。護理評估（二）膀胱損傷→1．健康史詳細(xì)了解受傷的原因、時間、部位、姿勢、受傷的經(jīng)過、致傷物的性質(zhì)，受傷時膀胱是否充盈，過去有無膀胱疾病或手術(shù)史等。護理評估（二）膀胱損傷→2．身體狀況膀胱破裂后尿液外滲，刺激膀胱，病人經(jīng)常有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。1）排尿障礙與血尿膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛和少量終末血尿。骨盆骨折膀胱破裂時，下腹及恥骨后有明顯疼痛。腹膜內(nèi)破裂時，全腹內(nèi)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，并有移動性濁音。腹膜外破裂時，下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。2）腹痛護理評估（二）膀胱損傷→2．身體狀況多見于較大的暴力傷，常合并骨盆及其他臟器的損傷引起大出血，膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎。3）休克當(dāng)膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時，可引起傷口漏尿、膀胱盲腸瘺或膀胱陰道瘺。4）尿瘺尿外滲到膀胱周圍和（或）腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿。5）尿外滲護理評估（二）膀胱損傷→3．心理－社會狀況因損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難，病人常有恐懼、焦慮等。護理評估（二）膀胱損傷→4．輔助檢查1）尿常規(guī)檢查：可見大量紅細(xì)胞。2）導(dǎo)尿試驗：見尿道損傷。3）X線檢查：腹部平片可顯示骨盆骨折；膀胱造影有助于膀胱破裂的診斷。護理評估（二）膀胱損傷→5．治療要點及反應(yīng)膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液7～10天，休息，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進行膀胱沖洗。護理評估（三）尿道損傷→1．健康史主要了解受傷的原因、受傷時的姿勢，是否有騎跨傷、骨盆骨折或經(jīng)尿道的器械檢查治療史等。護理評估（三）尿道損傷→2．身體狀況前尿道損傷時，可見尿道外口滴血，后尿道損傷時，可無尿道口流血或僅少量血液流出。1）尿道出血前尿道損傷時受損傷處疼痛，有時可放射到尿道外口，排尿時加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹痛，局部肌緊張、并有壓痛。2）疼痛尿道挫裂傷時因疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時，則可發(fā)生急性尿潴留。3）排尿困難與尿潴留尿道騎跨傷或后尿道損傷引起尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫和淤斑。4）局部血腫和淤斑護理評估（三）尿道損傷→2．身體狀況前尿道損傷時，尿外滲至?xí)?、陰囊、陰莖部位，有時向上擴展至腹壁，造成這些部位腫脹；后尿道損傷時，尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。5）尿外滲尿道膜部完全斷裂后，可觸及前列腺尖端浮動；若指套上染有血跡，提示可能合并直腸損傷。6）直腸指檢骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴(yán)重；常因合并大出血，引起損傷性或失血性休克。7）休克護理評估（三）尿道損傷→3．心理－社會狀況病人常因尿道出血、排尿困難或尿潴留而焦慮，若擔(dān)憂性功能及其他預(yù)后，焦慮更為明顯，有的憂心忡忡出現(xiàn)恐懼感；后期尿道狹窄的病人，需要反復(fù)施行尿道擴張術(shù)，往往會產(chǎn)生悲觀情緒。護理評估（三）尿道損傷→4．輔助檢查（1）實驗室檢查1）尿常規(guī)檢查：了解尿中有無大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2）血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋及有無感染血象。（2）影像學(xué)檢查1）B型超聲檢查：了解尿道損傷后是否發(fā)生了尿外滲。2）X線平片檢查：了解有無骨盆或其他部位骨折。3）尿路造影：可提示尿路有無破裂及破裂的部位和程度。護理評估（三）尿道損傷→4．輔助檢查（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗嚴(yán)格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插入順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴(yán)重，不能反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200mL至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。護理評估（三）尿道損傷→5．治療要點及反應(yīng)（1）緊急處理尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會陰部止血，在抗休克的同時盡早施行手術(shù)。骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。一般不宜插入導(dǎo)尿管，避免加重局部損傷。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。（2）非手術(shù)治療尿道挫傷及輕度裂傷，癥狀較輕者，無需特殊治療，僅給予抗生素預(yù)防感染。有排尿困難或不能排尿、插導(dǎo)尿管成功者，留置尿管引流1～2周。護理評估（三）尿道損傷→5．治療要點及反應(yīng)（3）手術(shù)治療1）前尿道裂傷：可給予經(jīng)會陰尿道修補或斷端吻合術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2～3周。病情嚴(yán)重者，施行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，3個月后再修補尿道。2）骨盆骨折：病情穩(wěn)定后，局麻下做恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂者，一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿；經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，方可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，造瘺后3個月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道會師復(fù)位術(shù)，并留置導(dǎo)尿管3～4周；若病人排尿通暢，則可避免二期尿道吻合術(shù)。護理診斷及合作性問題2有感染的危險：與血腫、尿外滲和引流無效有關(guān)。1組織灌注量改變：與腎損傷或同時合并其他器官損傷出血有關(guān)。4恐懼：與外傷打擊、害怕手術(shù)和擔(dān)心失去受損的腎臟有關(guān)。3疼痛：與腎實質(zhì)損傷、腎被膜膨脹有關(guān)。5排尿形態(tài)異常：與尿路感染、創(chuàng)傷、尿瘺或尿道狹窄有關(guān)。1）病人能維持有效的循環(huán)血量。2）病人感染的危險性下降。3）病人的疼痛與不適減輕。4）病人的恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。5）病人恢復(fù)正常排尿或尿液得到引流。護理目標(biāo)護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理1．一般護理能進食的輕癥病人，多飲水，進高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理2．病情觀察密切觀察病人的生命體征，每隔1～2h測量血壓、脈搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時向醫(yī)生反映并做好術(shù)前準(zhǔn)備：①生命體征仍未好轉(zhuǎn)；②血尿加重；③腰、腹部包塊逐漸增大。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理3．治療配合1）腎損傷：除囑病人絕對臥床休息外，應(yīng)建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血劑，及時有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術(shù)指征者，在防治休克的同時，積極進行各項術(shù)前準(zhǔn)備，危重病人盡量減少搬動以免加重?fù)p傷和休克。必要時還應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、止痛等方面的護理。2）膀胱損傷：做好導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管護理，保持引流通暢；大多數(shù)膀胱裂傷的病人需手術(shù)治療，在一般護理的同時應(yīng)盡快做好手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。3）尿道損傷：配合醫(yī)生試插導(dǎo)尿管，如能插入，即應(yīng)留置導(dǎo)尿管；如果導(dǎo)尿管插入困難，需配合醫(yī)生于恥骨上行膀胱造瘺術(shù)以引流尿液；必要時做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理4．心理護理關(guān)心體貼病人，向病人和家屬提供有關(guān)疾病治療的方法，手術(shù)治療的必要性、重要性及注意事項，解除思想顧慮，以取得配合。護理措施（二）術(shù)后護理1．一般護理1）體位與休息：麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位。腎切除術(shù)后需臥床休息2～3天，腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎周引流術(shù)后需臥床休息2～4周。2）飲食：腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術(shù)后病人，需禁食2～3天，待腸蠕動恢復(fù)后開始進食。鼓勵病人多飲水。護理措施（二）術(shù)后護理2．病情觀察注意觀察生命體征是否平穩(wěn)；有無主觀不適；傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液；導(dǎo)尿管、恥骨上造瘺管、腎周引流管等引流管中引流物的性狀、顏色、量及氣味等是否正常。護理措施（二）術(shù)后護理3．治療配合1）做好各引流管的護理：①妥善固定，避免翻身活動時引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脫落；②保持引流通暢，注意觀察引流物的顏色、量、氣味及性狀；③保持手術(shù)切口清潔干燥，敷料滲濕時及時更換，避免污染手術(shù)切口；④一般于術(shù)后3～4天拔除，若發(fā)生感染或尿瘺則延長拔管時間。2）預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。定時監(jiān)測體溫和白細(xì)胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)有無感染征象。3）腎損傷：注意尿量及血尿變化，遵醫(yī)囑及時進行血、尿常規(guī)及腎功能檢查等。對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應(yīng)。護理措施（二）術(shù)后護理3．治療配合4）膀胱及尿道損傷：①留置導(dǎo)尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的導(dǎo)尿管兩次；②暫時性膀胱造瘺，一般留置1～2周，拔管前須先夾管，觀察能否自行排尿，排尿通暢方可拔除造瘺管；如果同時留有導(dǎo)尿管，應(yīng)先拔除導(dǎo)尿管，然后再考慮拔除膀胱造瘺管；③尿外滲切開引流的護理：對有尿外滲多處切開引流的病人，應(yīng)觀察引流液的量和性狀，敷料浸濕或污染應(yīng)及時更換。5）并發(fā)癥的護理：①尿瘺時，應(yīng)保持引流通常和局部清潔，防治感染，加強營養(yǎng)，促進愈合。②尿道狹窄時，應(yīng)配合醫(yī)生定期施行尿道擴張術(shù)，術(shù)后囑其多飲水，必要時遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物。護理措施（二）術(shù)后護理4．心理護理及時向病人及家屬反映手術(shù)情況，提供術(shù)后促進病人恢復(fù)的信息，以取得他們積極有效的配合。護理措施（四）健康指導(dǎo)1）向病人介紹腎損傷后臥床以及觀察血尿、腰腹部包塊的意義。2）告訴病人3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動或競技運動；腎切除術(shù)后病人應(yīng)注意保護對側(cè)腎，盡量不要應(yīng)用對腎臟有損害的藥物。3）鼓勵病人適當(dāng)多飲水，以增加尿量，稀釋尿液，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的形成。4）向帶有膀胱造瘺管的病人介紹相關(guān)的護理知識。5）囑尿道狹窄病人，出院后仍應(yīng)堅持定期到醫(yī)院行尿道擴張術(shù)。護理評價1）病人組織灌注量是否恢復(fù)，生命體征是否平穩(wěn)。2）病人傷口有無感染，體溫及白細(xì)胞計數(shù)是否正常。3）病人的疼痛與不適感是否減輕。4）病人的恐懼感是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。5）病人是否恢復(fù)正常排尿，尿道流血是否減輕，直至消失。泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人的護理031）形成結(jié)石的物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床骨質(zhì)脫鈣，甲狀旁腺功能亢進（再吸收性高尿鈣癥），特發(fā)性高尿鈣癥（吸收性高尿鈣癥-腸道吸收鈣增多或腎性高尿鈣癥-腎小管再吸收鈣減少），其他代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)、慢性腹瀉、尿持續(xù)酸性及噻嗪類利尿劑，均使尿酸排出增加。內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。2）尿液pH改變：磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石易在堿性尿中形成，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成。3）尿液濃縮：尿量減少，尿中鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高。4）抑制晶體形成和聚集物質(zhì)不足：尿液中枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、腎鈣素、某些微量元素等可抑制晶體的形成和聚集，這些物質(zhì)含量減少則促使結(jié)石形成。病因（一）尿液因素如尿路狹窄、梗阻、尿潴留、尿路異物等，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位沉積，若繼發(fā)尿路感染更容易形成結(jié)石。病因（二）尿路因素護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→1．健康史有無長期用藥史，如長期或大量使用維生素C、維生素D及磺胺類藥物等。主要了解病人生活環(huán)境，平時飲食及飲水習(xí)慣；有無泌尿系梗阻、感染和異物史；有無腎絞痛史、血尿史、排石史；有無甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)或長期臥床等病史；護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→2．身體狀況腎盂內(nèi)的大結(jié)石和腎盞內(nèi)結(jié)石比較固定，往往無明顯癥狀，僅在病人活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。較小的腎盂結(jié)石及輸尿管結(jié)石活動度大并易嵌頓于輸尿管狹窄處，引起平滑肌痙攣以致發(fā)生劇烈的腎絞痛，表現(xiàn)為腰部或上腹部陣發(fā)性劇痛，可沿輸尿管行徑放射至同側(cè)中下腹部、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)。1）疼痛病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結(jié)石對尿路黏膜損傷程度有關(guān)，通常損傷輕微，多為鏡下血尿。如果結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。疼痛呈放射性，并伴發(fā)血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)。2）血尿護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→2．身體狀況結(jié)石伴感染時，可有尿頻、尿痛等癥狀。繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀，并有腎區(qū)壓痛，膿尿。雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)完全性梗阻或獨腎上尿路結(jié)石完全性梗阻時，可導(dǎo)致無尿。3）其他癥狀護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→3．心理－社會狀況因疼痛和排尿異常引起病人煩躁不安，反復(fù)發(fā)作或面臨手術(shù)時，病人可出現(xiàn)焦慮甚至恐懼心理。結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，開放性手術(shù)對肌體損傷較大，體外沖擊波碎石有時效果不理想，應(yīng)了解病人及親屬的心理狀況。護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→4．輔助檢查（1）實驗室檢查尿常規(guī)檢查顯示有無過多的紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶。當(dāng)懷疑結(jié)石的形成與代謝有關(guān)時，應(yīng)測定血和尿中的鈣、磷、尿酸、肌酐水平等，另外還應(yīng)做腎功能、甲狀旁腺素等檢查；有條件者還應(yīng)做結(jié)石成分檢查。（2）影像學(xué)檢查1）泌尿系平片：95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。2）排泄性尿路造影：可進一步了解結(jié)石所處的位置，并可評價有無因結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能的改變及程度，了解平片上的陰影是否在泌尿系統(tǒng)內(nèi)，還可查出透X線的結(jié)石。護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→4．輔助檢查3）B超檢查：能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結(jié)構(gòu)改變等。尤其是急癥病人不能行X線檢查時首選B超檢查。4）逆行腎盂造影：僅在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路病變不明時被采用。5）其他檢查：放射性核素檢查、膀胱鏡、腎鏡和輸尿管鏡等檢查，多在X線檢查不能明確診斷時，通過內(nèi)鏡既可明確診斷又可進行逆行尿路造影及治療。護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→5．治療要點及反應(yīng)1）腎絞痛：解痙止痛是主要的治療方法。常用的藥物有阿托品、哌替啶，吲哚美辛，黃體酮等。2）排石治療：結(jié)石直徑＜0.6cm，表面光滑，無尿路梗阻，腎功能基本正常，可試用排石治療，給利尿、解痙、排石等藥物，同時多飲水，適當(dāng)活動，以促進排石。3）體外沖擊波碎石（ESWL）：通過X線、B超對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使其粉碎，然后隨尿液排出。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法，最適宜于＜2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石、出血性疾病、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染等，不宜使用。過于肥胖不能聚焦，或有嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。護理評估（一）腎和輸尿管結(jié)石→5．治療要點及反應(yīng)4）手術(shù)療法：適用于結(jié)石直徑大于1cm；經(jīng)常發(fā)生絞痛，非手術(shù)治療不能排出；合并嚴(yán)重梗阻、感染、腎功能損害者。手術(shù)方式分兩種：①非開放手術(shù)治療，即內(nèi)窺鏡下所進行的手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快的特點，如經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡輸尿管取石術(shù)等，若結(jié)石較大，可經(jīng)內(nèi)鏡采用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石；②開放手術(shù)治療，即傳統(tǒng)的直視手術(shù)，如輸尿管切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)等。護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→1．健康史是否有膀胱異物存留或長期留置導(dǎo)尿經(jīng)歷，有無前列腺增生等病史。對于疑有膀胱結(jié)石的兒童應(yīng)了解是否存在營養(yǎng)不良、低蛋白飲食的經(jīng)歷；對于成年病人，應(yīng)了解有無上尿路結(jié)石病史；護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→2．身體狀況主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難；典型表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿；表面粗糙的結(jié)石可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。1）膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時疼痛加重，嚴(yán)重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。2）尿道結(jié)石護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→3．心理－社會狀況由于影響排尿，甚至劇痛及尿潴留，病人常煩躁不安、焦慮。反復(fù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病人，對治療效果可能持悲觀態(tài)度。護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→4．輔助檢查X線和B超檢查可顯示大多結(jié)石，金屬探子可探知結(jié)石存在，膀胱鏡可直接見到結(jié)石。護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→5．治療要點及反應(yīng)1）膀胱結(jié)石：①經(jīng)膀胱鏡取石或碎石術(shù)，應(yīng)用碎石鉗夾碎結(jié)石后一一取出或排出，適用于結(jié)石＜2～3cm者（見圖19-8）；較大的結(jié)石需聯(lián)合采用超聲、激光、液電或氣壓彈道碎石，也可采用體外沖擊波碎石（ESWL）。②恥骨上膀胱切開取石術(shù)，為傳統(tǒng)開放式手術(shù)，結(jié)石過大、過硬或合并膀胱、前列腺等其他病變時，應(yīng)施行恥骨上膀胱切開取石術(shù)，同時處理膀胱及其他病變。膀胱結(jié)石碎石術(shù)護理評估（二）膀胱和尿道結(jié)石→5．治療要點及反應(yīng)2）尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石可向尿道內(nèi)注入潤滑劑，將結(jié)石向尿道遠(yuǎn)端推擠，直至推擠出體外。不易推擠時，可用細(xì)鋼絲將結(jié)石套出。后尿道結(jié)石常用尿道探條將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。。護理診斷及合作性問題1）疼痛：與結(jié)石嵌頓引起平滑肌痙攣、損傷有關(guān)。2）潛在并發(fā)癥：血尿、尿潴留。3）有體液不足的危險：與液體攝入不足有關(guān)。4）有感染的危險：與結(jié)石梗阻尿潴留、尿液淤積和手術(shù)治療有關(guān)。5）知識缺乏：缺乏有關(guān)結(jié)石防治和飲食控制的知識。1）病人的疼痛減輕。2）病人恢復(fù)正常排尿。3）病人體液量恢復(fù)正常。4）病人感染危險性下降或未發(fā)生感染。5）病人能說出結(jié)石形成的原因、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。護理目標(biāo)護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理1．一般護理1）飲水：囑病人多飲水，保持尿量在2000～3000mL/d以上，以增加尿量，稀釋尿液和利尿的效果，可減少尿中晶體沉積。2）運動：指導(dǎo)病人適當(dāng)運動，如在病人能承受的情況下做一些跳躍式或其他的體育活動，增強代謝、促進輸尿管管蠕動和結(jié)石下移。3）飲食：根據(jù)結(jié)石成分、飲食習(xí)慣和生活條件調(diào)整飲食，如草酸鈣結(jié)石，不宜進食濃茶、菠菜、豆腐、土豆、竹筍等含草酸豐富的實物；尿酸鹽結(jié)石不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟；含鈣結(jié)石應(yīng)限制牛奶、豆制品、巧克力等含鈣量較高的食物，多食用高纖維素食物。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理2．病情觀察觀察尿液的量、顏色、性狀；監(jiān)測尿常規(guī)、尿液pH，便于指導(dǎo)不同結(jié)石類型病人的尿液pH調(diào)節(jié)；注意有無泌尿系出血、感染等。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理3．治療配合1）疼痛護理：腎絞痛發(fā)作期間臥床休息，安排適當(dāng)體位，可給予軟針支托，局部熱敷，有利于緩解疼痛；疼痛較重者，可遵醫(yī)囑注射解痙止痛藥，也可應(yīng)用吲哚美辛栓劑塞入肛門內(nèi)止痛；疼痛嚴(yán)重者，可給予靜脈滴注解痙止痛藥。膀胱結(jié)石病人排尿困難合并疼痛時，可指導(dǎo)病人變幻體位排尿，如側(cè)臥排尿，可減輕癥狀。2）促進排石：除指導(dǎo)病人合理飲食、運動外，遵醫(yī)囑使用利尿、解痙、排石等藥物；鼓勵病人大量飲水，在病情允許的情況下，建議在飲水后多活動或變換改變體位，以增強病人代謝，促進結(jié)石排出。觀察排石效果，告訴病人每次排尿時均要注意有無結(jié)石排出，若排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，可看到或聽到結(jié)石的排出。用紗布過濾尿液，若有結(jié)石排出應(yīng)予以保留，以便于影像學(xué)檢查資料對照，也可化驗分析其成分。3）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗生素，注意在各項護理操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理4．心理護理向病人介紹泌尿系結(jié)石的相關(guān)知識，消除病人的焦慮，使其情緒穩(wěn)定，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療及護理。護理措施（二）體外沖擊波碎石的護理1．術(shù)前護理1）心理護理：向病人講明此方法簡單、安全有效、可重復(fù)治療，以解除病人恐懼心理。提供有關(guān)治療過程中的注意事項，防止術(shù)中病人隨意移動體位，爭取其主動配合。2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天忌進易產(chǎn)氣食物，前1天服緩瀉劑，術(shù)晨禁食禁水。護理措施（二）術(shù)后護理2．術(shù)后護理1）飲食：若病人無藥物反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐等可正常進食。多飲水可增加尿量，促進結(jié)石排出。2）體位：若病人一般情況良好，無全身反應(yīng)及明顯疼痛者，鼓勵適當(dāng)活動、經(jīng)常變換體位，促進碎石排出。擊碎的結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，有時會繼發(fā)感染，嚴(yán)重者引起腎功能改變。因此，碎石后應(yīng)采用患側(cè)在下的側(cè)臥位，以利于結(jié)石隨尿液逐漸排出。3）病情觀察：嚴(yán)密觀察并記錄碎石后排石、排尿情況。術(shù)后可有輕度血尿，一般會自行消失。用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析，以便指導(dǎo)病人飲食及用藥。若需再次治療，間隔時間不少于7天。護理措施（三）手術(shù)治療的護理1）心理護理：多關(guān)心和幫助病人，解除思想顧慮，消除恐懼心理。2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位。繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況和原發(fā)病的護理。1．術(shù)前護理護理措施（三）手術(shù)治療的護理（1）一般護理1）體位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利引流。腎實質(zhì)切開者，為避免出血應(yīng)臥床2周。經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石后，適當(dāng)變換體位，增加排石。2）飲食：腸蠕動恢復(fù)后即可進食，鼓勵病人多飲水達(dá)每天3000～4000mL，以增加尿量并保證充足的體液量。2．術(shù)后護理護理措施（三）手術(shù)治療的護理（2）病情觀察1）觀察尿液量：術(shù)后每小時尿量應(yīng)在50mL以上，如果小于30mL，注意是否發(fā)生了腎功能障礙，應(yīng)及時向醫(yī)生反映。尿量應(yīng)包括由腎造瘺管、輸尿管支架引流管、膀胱造瘺管、導(dǎo)尿管等引流管引流出的尿液和滲濕敷料估計量的總和。2）觀察尿液顏色：剛剛手術(shù)后的病人的尿液可帶有血色，但應(yīng)逐漸變淺，若未變淺反而加深，甚至呈鮮紅色血尿時，應(yīng)及時向醫(yī)生反映并協(xié)助處理。3）觀察呼吸：腎和上段輸尿管手術(shù)常取十二肋緣下切口或經(jīng)十一肋床切口，應(yīng)注意呼吸是否正常。術(shù)后可適當(dāng)給予止痛劑，鼓勵和指導(dǎo)病人做深呼吸運動和有效咳嗽，幫助病人翻身、拍背，早期離床活動等。4）觀察并發(fā)癥：除術(shù)后常規(guī)觀察的項目外，還應(yīng)注意有無出血、穿孔、感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。2．術(shù)后護理護理措施（三）手術(shù)治療的護理（3）引流管的護理施行腎和上端輸尿管切開取石術(shù)往往需要安放腎周引流管、腎造瘺管或輸尿管支架引流管，施行膀胱切開取石術(shù)往往需要安放膀胱造瘺管、留置氣囊導(dǎo)尿管等，護士必須了解各引流管安放的部位及目的，保持各引流管的通暢和適當(dāng)?shù)墓潭?，引流袋的放置要低于腎或膀胱，直立位時應(yīng)低于髖部，以免逆流。腎盂造瘺管一般需置管10天以上，拔管前應(yīng)先夾管1～2天，無異常表現(xiàn)后再經(jīng)造瘺管行腎盂造影，證實上尿路通暢后方可拔管。拔管后，瘺口用凡士林紗條填塞外蓋敷料并固定，病人應(yīng)向健側(cè)臥位，瘺口向上，以防漏尿。膀胱切開取石術(shù)后病人的護理基本同膀胱損傷手術(shù)后病人的護理。2．術(shù)后護理護理措施（四）健康指導(dǎo)1）指導(dǎo)病人根據(jù)結(jié)石的成分合理安排飲食。2）根據(jù)結(jié)石成分，采用藥物方法降低有害成分、堿化或酸化尿液，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。口服別嘌醇可減少尿酸形成，對含鈣結(jié)石亦有抑制作用?？诜然彼峄蛞海诜乐垢腥拘越Y(jié)石的生長。枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等可以堿化尿液，預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石形成。3）預(yù)防尿鈣排出過多，有甲狀旁腺功能亢進者應(yīng)積極治療；注意適當(dāng)活動，長期臥床的病人可進行床上活動，以減少骨質(zhì)脫鈣。4）按規(guī)定時間到醫(yī)院復(fù)查，觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀及時就診。護理評價1）病人的疼痛是否減輕。2）病人排尿是否恢復(fù)正常。3）病人的體液量是否恢復(fù)正常。4）病人感染危險性是否下降或是否發(fā)生感染。5）病人能否說出結(jié)石形成的原因、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。良性前列腺增生病人的護理04病因及發(fā)病機制良性前列腺增生（BPH）常簡稱為前列腺增生，是老年男性常見病，主要臨床特征為尿頻和進行性排尿困難。隨著人類平均壽命的延長前列腺增生的發(fā)病率在逐年提高。良性前列腺增生的病因尚不完全清楚，但目前公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。上皮和基質(zhì)的相互影響，各種生長因子的作用，隨年齡增長睪酮、雙氫睪酮以及雌激素的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。前列腺增生出現(xiàn)癥狀主要是由于尿道周圍前列腺移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生，增生的腺體逐漸壓迫尿道造成梗阻。梗阻的程度與前列腺增生體積的大小不成正比，而與增生腺體的位置有關(guān)，如果增生的腺體突向尿道，使尿道受壓、伸長，而導(dǎo)致進行性加重的梗阻。如果向外周增生，尤其外周帶的增生，尿道梗阻往往不明顯。病因及發(fā)病機制前列腺正常解剖及增生好發(fā)部位前列腺增生并引起尿道及膀胱改變病因及發(fā)病機制尿道梗阻后，排尿阻力增大，膀胱逼尿肌代償性增厚，膀胱壁出現(xiàn)小梁、嚴(yán)重時形成假性憩室，殘余尿量增加，膀胱內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致尿潴留及充盈性尿失禁，并可繼發(fā)感染和形成結(jié)石，還可引起上尿路積水?dāng)U張，腎功能受損。前列腺增生引起的病理改變護理評估（一）健康史有無出現(xiàn)腹股溝疝、痔等并發(fā)癥；有無高血壓、糖尿病等其他疾病病史。了解病人有無尿路梗阻病史；有無長期吸煙、飲酒史；平時飲水習(xí)慣，是否由足夠的液體攝入和尿量；是否有定時排尿或憋尿的習(xí)慣；近期有無因受涼、勞累、久坐、辛辣飲食、情緒變化、應(yīng)用解痙藥等而發(fā)生過尿潴留；護理評估（二）身體狀況尿頻常是前列腺增生的最初癥狀，夜間較顯著。早期因前列腺充血刺激引起，隨梗阻加重，膀胱殘余尿量增多，有效容量縮小，尿頻逐漸加重。1）尿頻進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，發(fā)展常比較緩慢。輕度梗阻時排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝。梗阻加重時排尿費力、射程縮短，尿線細(xì)而無力，終呈滴瀝狀。2）排尿困難護理評估（二）身體狀況梗阻加重到一定程度，尿液不能全部排盡，出現(xiàn)膀胱殘余尿。梗阻程度愈重，殘余尿量愈多，長期可導(dǎo)致膀胱失去收縮力，發(fā)生尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段都可能發(fā)生急性尿潴留，多因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫所致。3）尿潴留檢查時可觸及前列腺增大，表面光滑，質(zhì)韌有彈性，溝變淺、消失甚至隆起，一般無壓痛，這是該病最重要的體征。4）直腸指檢若并發(fā)感染或結(jié)石，可有尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。前列腺增生時因局部充血可發(fā)生無痛血尿。晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。5）其他癥狀護理評估（三）心理－社會狀況發(fā)病早期，由于癥狀不明顯，有時候被認(rèn)為是老年人的自然現(xiàn)象而不引起注意。隨著病情的發(fā)展，尤其夜尿次數(shù)明顯增多，影響休息、睡眠及其他日常生活時，病人會出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒。護理評估（四）輔助檢查1）B超檢查可測量前列腺體積，檢查內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是否突入膀胱。經(jīng)直腸超聲掃描更為精確，經(jīng)腹壁超聲檢查可測量膀胱殘余尿量。2）測定膀胱殘余尿量常用的方法有導(dǎo)尿法和超聲法，正常成人殘余量小于10mL，當(dāng)殘余尿量超過50mL時即為手術(shù)指征。護理評估（四）輔助檢查3）尿流率檢查增生早期即可發(fā)生排尿的功能改變，如最大尿流率＜15mL/s，說明排尿不暢；＜10mL/s則梗阻嚴(yán)重，必須治療。評估最大尿流率時，排尿量必須超過150mL才有診斷意義。如排尿困難，應(yīng)進行尿流動力學(xué)檢查，測定排尿時膀胱內(nèi)壓的改變。4）血清前列腺特異抗原（PSA）測定前列腺體積較大、有結(jié)節(jié)或較硬時，應(yīng)測定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)1）藥物治療：有α-受體阻滯劑、激素、降低膽固醇藥物以及植物藥等。其中以特拉唑嗪、阿夫唑嗪、非那雄胺為常用，對癥狀較輕的病例有良好療效。2）手術(shù)治療：梗阻嚴(yán)重者應(yīng)考慮手術(shù)。前列腺切除術(shù)只切除外科包膜以內(nèi)的增生部分，并非整個前列腺。常用的手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、開放性前列腺切除術(shù)、永久性膀胱造瘺術(shù)（屬于姑息性手術(shù)）等。目前多采用經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP），其最大優(yōu)點是出血少，恢復(fù)快。3）其他療法：前列腺增生體積較小的病例可選用激光治療、經(jīng)尿道氣囊高壓擴張術(shù)、經(jīng)尿道高溫治療、體外高強度聚焦超聲。不能耐受手術(shù)的危重病人可選擇前列腺尿道支架網(wǎng)。護理診斷及合作性問題2排尿形態(tài)異常：與膀胱出口梗阻、逼尿肌損害有關(guān)。1恐懼、焦慮：與檢查和治療有關(guān)。3疼痛：與手術(shù)或膀胱痙攣有關(guān)。4有感染的危險：與尿路梗阻、留置尿液引流管、術(shù)后免疫能力低下有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：與尿液引流不暢，凝血功能不良有關(guān)。1）病人的恐懼、焦慮程度減輕。2）病人能夠正常排尿。3）病人主訴疼痛減輕或消失。4）病人的感染危險性下降或未感染。5）病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。護理目標(biāo)護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理1）心理護理：主動傾聽病人或家屬所提出的問題，介紹檢查、治療的目的及可能出現(xiàn)的問題，耐心向病人及家屬解釋各種手術(shù)方法的特點，解除病人的緊張心理。2）飲食：鼓勵病人多飲水，勤排尿。囑病人吃粗纖維、易消化食物，以防便秘引起腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致膀胱充血發(fā)生急性尿潴留；忌飲酒及辛辣食物。3）引流尿液：殘余尿量多或有尿潴留者，應(yīng)留置尿管引流尿液，以改善膀胱逼尿肌和腎功能。護理措施（二）術(shù)后護理1．一般護理1）體位：休息平臥2天后改半臥位，病人坐起或肢體活動時，固定或牽拉氣囊尿管，防止氣囊移位而失去壓迫膀胱頸口之作用，導(dǎo)致出血。術(shù)后1～2個月內(nèi)避免劇烈活動，如跑步、騎自行車、性生活等，防止繼發(fā)性出血。2）飲食：術(shù)后6h無惡心、嘔吐，可進流質(zhì)；1～2天后無腹脹即可恢復(fù)正常飲食。鼓勵多飲水，保證尿量。2．病情觀察病人年齡較大，需嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)及生命體征，及時處理血壓下降或心腦并發(fā)癥等問題。護理措施（二）術(shù)后護理3．治療配合（1）膀胱沖洗術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱3～7天。①沖洗速度可根據(jù)尿色而定，色深則快、色淺則慢。前列腺切除術(shù)后都有肉眼血尿，隨著時間的延長血尿顏色逐漸變淺，若血尿色深紅或逐漸加深，說明有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。②確保沖洗管道通暢，若引流不暢應(yīng)及時施行高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血。③準(zhǔn)確記錄沖洗量和排出量，其中尿量＝排出量－沖洗量。（2）膀胱痙攣的護理膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血，多因引流管刺激、逼尿肌不穩(wěn)定、血塊堵塞沖洗管等原因引起。術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，按需定時注射小劑量嗎啡有良好效果；也可口服硝苯地平、丙胺太林、地西泮或用異搏定30mg加入生理鹽水內(nèi)沖洗膀胱。護理措施（二）術(shù)后護理（3）不同手術(shù)方式的護理1）經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）：術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉血癥，即TUR綜合征。病人可在短短的幾小時內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、心力衰竭等。此時應(yīng)減慢輸液速度，給利尿劑、脫水劑，對癥處理。術(shù)后3～5天至尿液顏色清澈，可拔除導(dǎo)尿管。2）開放手術(shù)：恥骨后引流管術(shù)后3～4天待引流量很少時拔除；恥骨上前列腺切除術(shù)后5～7天、恥骨后前列腺切除術(shù)后7～9天拔出導(dǎo)尿管；術(shù)后10～14天，若排尿通暢拔除膀胱造瘺管。拔除后用凡士林油紗布填塞瘺口，排尿時用手指壓迫瘺口敷料防止漏尿，一般2～3天愈合。護理措施（二）術(shù)后護理（4）預(yù)防感染早期應(yīng)用抗生素，每天用消毒棉球擦拭尿道外口2次，防止感染。術(shù)后注意體溫及白細(xì)胞變化，若有畏寒、發(fā)熱癥狀，附睪腫大及疼痛，提示尿路感染和精道感染。（5）預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后常規(guī)給予緩瀉劑，以防用力排便而引起局部出血。術(shù)后5天，禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血。術(shù)后1周，逐漸離床活動，防止發(fā)生便秘。（6）拔管后護理術(shù)后拔管后所出現(xiàn)的尿失禁或尿頻現(xiàn)象，一般在術(shù)后第2～3天囑病人呼吸時收縮腹肌、臀肌及肛門括約肌，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能。其方法是：吸氣時縮肛，呼氣時放松肛門括約肌。一般可在術(shù)后1～2周內(nèi)緩解。也可配合針灸或理療等輔助治療。護理措施（三）健康指導(dǎo)向病人介紹本病的一般知識；解釋各引流管的意義和注意事項；囑病人出院后加強營養(yǎng)，多飲水、勤排尿，忌煙酒、辛辣等不良刺激；適度活動；指導(dǎo)有尿失禁現(xiàn)象的病人進行肛提肌舒縮活動；指導(dǎo)永久性膀胱造瘺的病人學(xué)會造瘺管的家庭護理；定期隨訪。護理評價1）病人的恐懼、焦慮程度是否減輕。2）病人能否正常排尿。3）病人是否主訴疼痛減輕或消失。4）病人的感染危險性是否下降或有無感染。5）病人術(shù)后有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病病人的護理05泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，屬繼發(fā)性病變，原發(fā)病灶大多在肺，少數(shù)在骨關(guān)節(jié)或腸道。結(jié)核桿菌自原發(fā)病灶經(jīng)血播散，常常是先引起腎結(jié)核，如未及時治療，結(jié)核桿菌隨尿流下行到輸尿管、膀胱和尿道，再引起這些部位的結(jié)核病變。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶入血，隨血流進入雙腎，如果病人免疫狀況良好，可以自行愈合，不出現(xiàn)臨床癥狀，但在尿中可查到結(jié)核桿菌，稱為病理腎結(jié)核。如果病人免疫力低下，病變加重，腎皮質(zhì)內(nèi)的病灶逐漸擴大，累及腎髓質(zhì)，則可出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)方面的改變，稱為臨床腎結(jié)核，絕大多數(shù)為單側(cè)病變。隨著病變的發(fā)展，腎髓質(zhì)內(nèi)不但形成結(jié)核結(jié)節(jié)，而且結(jié)核結(jié)節(jié)可相互融合，形成干酪樣膿腫，破入腎盂形成結(jié)核性空洞。病變進一步發(fā)展，可波及輸尿管、膀胱和尿道。發(fā)病機制發(fā)病機制泌尿系結(jié)核病理變化與感染途徑輸尿管結(jié)核的病變?yōu)轲つぜ梆つは聦有纬山Y(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。如果輸尿管完全閉塞，結(jié)核桿菌尿不能再進入膀胱，膀胱刺激癥狀反見好轉(zhuǎn)，稱為“腎自截”。膀胱結(jié)核起初為黏膜充血、水腫及散在的結(jié)核結(jié)節(jié)；隨著病變加重，結(jié)核結(jié)節(jié)可互相融合形成潰瘍、肉芽腫等。病變愈合，廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減小，稱為膀胱攣縮。膀胱結(jié)核病變可導(dǎo)致健側(cè)輸尿管口狹窄或閉合不全，輸尿管末端喪失活瓣作用，導(dǎo)致尿路梗阻或尿液反流，引起“對側(cè)腎積水”。發(fā)病機制護理評估（一）健康史了解病人有無肺、骨關(guān)節(jié)、腸結(jié)核病史或接觸史，有無其他疾病史，病人體質(zhì)情況，免疫力的高低等。護理評估（二）身體狀況尿頻往往是最早出現(xiàn)的癥狀。初期是結(jié)核桿菌尿刺激膀胱黏膜引起，當(dāng)膀胱發(fā)生結(jié)核病變時，尿頻加劇，并出現(xiàn)尿急和尿痛。晚期，膀胱攣縮，容量顯著減小，尿頻等膀胱刺激癥狀更加嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。1）尿頻、尿急、尿痛是泌尿系結(jié)核另一重要而常見的癥狀，主要是由于腎盂和腎盞黏膜被破壞后排出干酪樣物質(zhì)以及結(jié)核性膀胱炎或潰瘍等所引起；血尿的特點為終末血尿。2）血尿、膿尿護理評估（二）身體狀況泌尿系結(jié)核一般無明顯腰痛，只有病變影響到腎被膜、患腎破壞嚴(yán)重、輸尿管被血塊或干酪樣物質(zhì)堵塞時，可引起腰部鈍痛或絞痛。較大的腎積膿或?qū)?cè)腎積水時，腰部可觸及包塊。3）腎區(qū)疼痛和包塊泌尿系結(jié)核早期全身癥狀往往不明顯，晚期或合并其他器官活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦、乏力、貧血、食欲缺乏和血沉增快等典型的結(jié)核病全身癥狀。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)腎功能障礙的表現(xiàn)。4）全身癥狀護理評估（三）心理－社會狀況結(jié)核病病程長，尤其發(fā)生血尿、膿尿或需手術(shù)治療時，可見病人焦慮、恐懼；由于結(jié)核病具有傳染性，病人在與親屬及他人交往中可能受到冷落，容易產(chǎn)生自卑等心理反應(yīng)。護理評估（四）輔助檢查

1）

2）

3）尿液檢查：尿呈酸性，有較多的紅細(xì)胞和白細(xì)胞；在尿液沉淀物涂片中找抗酸桿菌，陽性率約50%～70%；尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率較高，可達(dá)90%，較可靠，但培養(yǎng)時較長（4～8周）且需特殊培養(yǎng)。影像學(xué)檢查：包括X線、B超、CT、MRI等檢查，可顯示泌尿系器官形態(tài)及病變情況，對臨床診斷、判斷病變嚴(yán)重程度、確定治療方案非常重要。膀胱鏡檢查：可觀察膀胱黏膜有無充血、水腫，有無淺黃色的結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫等病變，必要時可取活組織檢查明確臨床診斷。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，應(yīng)注意全身治療，包括加強營養(yǎng)、日光浴、適當(dāng)休息、避免勞累、長期應(yīng)用抗結(jié)核藥等。多數(shù)抗結(jié)核藥對肝有損害，應(yīng)定期檢查肝功能及腎功能，測聽力、視力等。凡正規(guī)藥物治療6～9個月無效，患腎破壞嚴(yán)重，應(yīng)在藥物治療的配合下施行手術(shù)治療。手術(shù)后可出現(xiàn)活動性出血、傷口感染等并發(fā)癥。護理診斷及合作性問題2排尿障礙：與結(jié)核性膀胱炎有關(guān)。。1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與病程長、機體消耗大、食欲缺乏等有關(guān)。4知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病、用藥及不良反應(yīng)、康復(fù)等知識。3焦慮：與泌尿系結(jié)核病程長，擔(dān)憂預(yù)后、懼怕手術(shù)治療等有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：腎衰竭、術(shù)后出血等。1）病人的營養(yǎng)狀況得到改善，機體抵抗力增強。2）病人排尿恢復(fù)正常。3）病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療。4）病人獲得抗結(jié)核藥物應(yīng)用和康復(fù)的有關(guān)知識。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標(biāo)護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理1）一般護理：加強營養(yǎng)，鼓勵病人進營養(yǎng)豐富的飲食；多飲水，稀釋尿液，以減輕膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぃ惶峁┻m宜的環(huán)境，讓病人充分休息，避免勞累，指導(dǎo)病人進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，以增強體質(zhì)，提高免疫力。2）病情觀察：因抗結(jié)核藥物治療時間長，應(yīng)定期復(fù)查血、尿常規(guī)、血沉、X線尿路造影、B超及肝、腎功能，了解有無聽神經(jīng)損害等。護理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護理3）治療配合：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥。早期腎結(jié)核病人可通過系統(tǒng)、規(guī)則地服用抗結(jié)核藥物而治愈。由于服藥時間較長等因素，病人常不能堅持按時、足量地服藥，以致影響治療效果，因此應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督病人嚴(yán)格執(zhí)行治療方案的服藥要求。4）心理護理：體貼病人，耐心解釋治療的長期性、手術(shù)的必要性和預(yù)后，鼓勵病人樹立能夠治愈疾病的信心，主動配合治療。護理措施（二）術(shù)后護理1．手術(shù)前護理泌尿系結(jié)核手術(shù)前需較長時間用抗結(jié)核藥物準(zhǔn)備，如全腎切除術(shù)前藥物準(zhǔn)備至少2周以上，而腎部分切除術(shù)前藥物準(zhǔn)備需3～6個月；檢查重要器官的功能，若有器官功能障礙，應(yīng)予以糾正；加強營養(yǎng)，提高病人對手術(shù)的耐受力；臨近手術(shù)前，做好術(shù)前常規(guī)護理工作。護理措施（二）術(shù)后護理2．手術(shù)后護理基本上與腎損傷術(shù)后護理相同，另外應(yīng)注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療3～6個月，以防復(fù)發(fā)。護理措施（三）健康指導(dǎo)1）耐心向病人講解泌尿系結(jié)核疾病、用藥及康復(fù)等方面的知識，遵醫(yī)囑用藥，用藥要保持聯(lián)合、規(guī)律，不可隨意減量或減藥。2）指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)，注意休息，避免勞累，堅持適當(dāng)?shù)膽敉饣顒印?）告訴病人，用藥期間須注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查病情，復(fù)查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌，復(fù)查肝、腎功能，測聽力、視力等。4）宣傳結(jié)核病預(yù)防知識，鼓勵和指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。護理評價1）病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，機體抵抗力是否增強。2）病人排尿是否恢復(fù)正常。3）病人焦慮程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動配合治療。4）病人是否獲得了抗結(jié)核藥物應(yīng)用和康復(fù)的有關(guān)知識。5）病人有無發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理06泌尿系統(tǒng)腫瘤多為惡性，我國成人最常見的是膀胱癌，其次是腎癌，少數(shù)為腎盂癌；小兒最常見的是腎母細(xì)胞瘤，又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤。泌尿系腫瘤的病因不明，主要臨床特征為間歇無痛性肉眼血尿，但腎母細(xì)胞瘤最常見和最重要的表現(xiàn)是無意中發(fā)現(xiàn)的腹部腫塊。1）環(huán)境和職業(yè)：現(xiàn)已肯定制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老化劑（如β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯）是膀胱癌致癌物質(zhì)，長期接觸容易發(fā)生膀胱癌。日常生活中吸煙是膀胱癌重要致癌因素，接觸染料、油漆、橡膠塑料制品和洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。糖精是輔助致癌物質(zhì)。2）其他：色氨酸和菸酸代謝異?？梢鸢螂装?。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、寄生在膀胱的埃及血吸蟲病等也可能是膀胱癌的誘因。病因病理分類（一）膀胱腫瘤1）組織類型：上皮性腫瘤占95%以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。非上皮性腫瘤罕見，好發(fā)于嬰幼兒。2）分化程度：根據(jù)腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、核改變及分裂相可分為3級：I級分化良好，低度惡性；Ⅲ級分化不良，屬高度惡性；Ⅱ級分化居I、Ⅲ級之間，屬中度惡性。3）生長方式：分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌僅局限在黏膜內(nèi)，無乳頭及浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。有時可同時存在。病理分類（一）膀胱腫瘤4）浸潤深度：是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)，可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤癌Ta；限于固有層內(nèi)Tl；浸潤淺肌層T2a；浸潤深肌層T2b；已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。腫瘤擴散以直接向深部浸潤為主。淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤分期病理分類（二）腎腫瘤常見的有3類：①腎癌，發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞，多為單發(fā)。瘤體為類圓形實質(zhì)性腫瘤，外有假包膜。當(dāng)腫瘤增大穿透假包膜后，向外侵犯鄰近器官組織，產(chǎn)生相應(yīng)表現(xiàn)，向內(nèi)破壞腎盞腎盂可引起血尿（；②腎盂癌：發(fā)生于腎盂黏膜，多為轉(zhuǎn)移細(xì)胞乳頭狀癌，早期即可出現(xiàn)血尿（見圖19-15）；③腎母細(xì)胞瘤，是從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽3種成分組成的惡性混合瘤，增長迅速。病理分類（二）腎腫瘤腎癌病理改變

腎盂癌病理改變護理評估（一）健康史有無其他疾病史。了解病人的年齡、性別、職業(yè)、周圍環(huán)境、既往史、家族史；有無長期接觸致癌物質(zhì)，有無誘發(fā)腫瘤的原因；護理評估（二）身體狀況1）血尿：絕大多數(shù)以無痛性肉眼血尿就醫(yī)。血尿呈間歇性，可自行停止，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯覺。出血量多少不等，嚴(yán)重時有血塊，但與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。一般表現(xiàn)為全程血尿，終末加重。2）尿頻、尿痛：膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致。3）排尿困難和尿潴留：發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時。4）其他表現(xiàn)：腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期可有嚴(yán)重貧血、水腫、下腹部腫塊等表現(xiàn)。護理評估（三）心理－社會狀況由于早期僅有間歇性無痛性血尿的表現(xiàn)，病人往往不夠重視，甚至產(chǎn)生錯覺。隨著病情逐漸加重，病人開始煩躁不安，一旦確診，病人往往感到恐慌和絕望，穩(wěn)定下來以后，往往希望得到及時、良好的治療。護理評估（四）輔助檢查1．實驗室檢查2．膀胱鏡檢查3．影像學(xué)檢查1）X線檢查；2）B型超聲；3）CT、MRI。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)1．手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的病理及病人全身情況選擇手術(shù)方法。原則上Ta、T1和局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)；較大的、多發(fā)的應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。1）表淺膀胱癌（Tis、Ta、T1）：Tis若癌細(xì)胞分化不良或已有浸潤時，應(yīng)早行膀胱全切除術(shù)；細(xì)胞分化良好者，藥物灌注。Ta、T1占膀胱腫瘤大多數(shù)，常用經(jīng)尿道切除術(shù)，此法簡單易行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，亦可經(jīng)膀胱開放手術(shù)。膀胱內(nèi)藥物灌注治療預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。2）浸潤性膀胱癌（T2、T3）：除分化良好、局限的T2期腫瘤可經(jīng)尿道切除外，一般根據(jù)浸潤范圍選擇膀胱部分切除或全切除術(shù)。膀胱全切術(shù)后須行尿流改道，方法有回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、可控膀胱術(shù)等。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)2．放射、化學(xué)治療T4期腫瘤用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕癥狀，延長生存時間。3．預(yù)防復(fù)發(fā)保留膀胱的手術(shù)治療，2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率在半數(shù)以上。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診，每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，一年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時間。膀胱灌注BCG、阿霉素、塞替派等抗癌藥，可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。護理診斷及合作性問題1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與進食減少、長期血尿、癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2）自我形象紊亂：與腹壁造瘺口、不能主動排尿有關(guān)。3）恐懼、焦慮：與害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4）有感染的危險：與手術(shù)切口、腸代膀胱、腹壁存在瘺口和引流置管有關(guān)。5）潛在并發(fā)癥：出血；長期血尿所致貧血；腫瘤內(nèi)部出血、壞死或腎動脈栓塞所致體溫過高。1）病人的營養(yǎng)狀況得到改善。2）病人恢復(fù)自信心，能重新參加社交活動。3）病人恐懼、焦慮的程度減輕。4）病人感染危險性下降或未發(fā)生感染。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標(biāo)護理措施（一）術(shù)前護理1．一般護理觀察并記錄排尿情況和血尿程度。病程長、體質(zhì)差、晚期腫瘤患者出現(xiàn)明顯血尿，應(yīng)臥床休息。進食高熱量、易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血、改善全身營養(yǎng)狀況。鼓勵病人多飲水，增加尿液，以免血塊引起尿路堵塞。2．治療配合1）膀胱內(nèi)藥物灌注病人的護理：準(zhǔn)備好藥物、稀釋液、導(dǎo)尿包等物品，協(xié)助醫(yī)生灌注。灌注時插入導(dǎo)尿管先排空膀胱內(nèi)尿液，再將用等量鹽水稀釋的抗癌藥經(jīng)導(dǎo)尿管灌入膀胱，幫助病人每15min更換一次體位，平臥、俯臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥，使藥物與膀胱各壁充分接觸，每次灌注的藥液在膀胱內(nèi)保留1～2h后排出。每周灌注一次，8次為一個療程。護理措施（一）術(shù)前護理2）術(shù)前準(zhǔn)備：擬做雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)的病人，術(shù)前徹底清潔腹壁皮膚，有利于成形皮膚乳頭的成活，防止感染。行膀胱全切除、腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)準(zhǔn)備。3．心理護理病人往往否認(rèn)自己患有癌癥，也不接受尿流改道，因此應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，耐心疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮的心理。膀胱癌術(shù)后雖然改變了正常的排尿生理，但可以避免復(fù)發(fā)，延長壽命。護理措施（二）術(shù)后護理1．一般護理1）體位與休息：病人術(shù)后麻醉期已過、血壓平穩(wěn)，可取半臥位。膀胱全切除術(shù)后臥床8～10天，避免引流管脫落引起尿漏。術(shù)后適當(dāng)鍛煉，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。2）飲食：膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術(shù)后，待肛門排氣，進富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。回腸膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)后以清淡流質(zhì)飲食為主，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后6h，可正常進食。多飲水可起到內(nèi)沖洗作用。3）預(yù)防感染：保持傷口清潔、干燥；定時翻身、拍背，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰及深呼吸；留置尿管者按要求做好護理。護理措施（二）術(shù)后護理2．病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征，如發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時進行治療和護理。尤其是較大腎腫瘤行腎癌和膀胱癌全切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多。膀胱癌全切除術(shù)后觀察尿液的變化，分別記錄雙側(cè)腎功能情況。護理措施（二）術(shù)后護理3．治療配合1）引流管的護理：①貼標(biāo)簽于各種引流管上，并分別記錄引流情況。定時擠壓引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓。尤其是回腸膀胱或可控膀胱因腸黏膜分泌黏液，及時擠壓排出黏液，有貯尿囊者可用生理鹽水每4h沖洗一次。②拔管時間：腎癌術(shù)后傷口引流管內(nèi)若無引流物流出，2～3天即可拔除。代膀胱內(nèi)的硅膠引流管一般于術(shù)后1周左右拔除；輸尿管內(nèi)的支架管一般于術(shù)后2周左右拔除。同時注意觀察和記錄各引流管的引流量及性質(zhì)。2）膀胱內(nèi)藥物灌注的護理：方法是插導(dǎo)尿管排空膀胱尿，以蒸餾水或等量鹽水稀釋的藥液經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留2h，每15min平、俯、左、右側(cè)臥更換體位。護理措施（二）術(shù)后護理3．治療配合3）造口的護理：選用數(shù)個合適的造口集尿袋交替使用，及時清空集尿袋內(nèi)的尿液，清洗干凈，消毒后才能再用，亦可用一次性集尿袋，應(yīng)鼓勵病人盡快養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，最終達(dá)到不佩戴集尿袋?？煽匕螂仔g(shù)后，開始每2～3h導(dǎo)尿一次，逐漸延長時間間隔至每3～4h一次。注意保護造口周圍皮膚，及時更換敷料，保持清潔，涂抹氧化鋅軟膏等保護瘺口皮膚。護理措施（二）術(shù)后護理4．心理護理對尿流改道術(shù)后病人，要多關(guān)心和體貼他們，幫助其盡快消除憂郁、焦慮、悲觀的情緒，協(xié)助病人盡快適應(yīng)改道后的日常生活。護理