主動脈夾層的外科分型及治療對策課件

主動脈夾層的改良分型

及治療對策探討

阜外心血管病醫(yī)院血管外科中心孫立忠主動脈夾層的外科分型及治療對策主動脈夾層的基本概念主動脈夾層？夾層動脈瘤？ 主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法主動脈夾層的外科分型及治療對策傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后主動脈夾層的外科分型及治療對策主動脈夾層需要明確的問題要不要手術(shù)？能否手術(shù)？何時手術(shù)？怎樣手術(shù)？手術(shù)風(fēng)險有多大？近遠(yuǎn)期效果如何？主動脈夾層的外科分型及治療對策主動脈夾層改良分型StanfordA型夾層根部病變的程度A1、A2、A3弓部病變C型、S型根據(jù)實際情況排列組合如A1CStanfordB型夾層降主動脈的擴(kuò)張部位B1、B2、B3主動脈弓部有無受累C型、S型根據(jù)實際情況排列組合如B1C主動脈夾層的外科分型及治療對策StanfordA型夾層改良分型分型依據(jù)—根部病變的程度主動脈夾層的外科分型及治療對策A1型：竇部正常型竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全A2型：根部輕度受累型主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動脈瓣關(guān)閉不全A3型：根部重度受累型竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層改良分型根部病變的程度主動脈夾層的外科分型及治療對策分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策臨床意義(1)—確定手術(shù)時機(jī)原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因為以下因素需緊急手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策A1型：升主動脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層改良分型臨床意義(2)—確定手術(shù)方式主動脈夾層的外科分型及治療對策A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術(shù)（David手術(shù)）或其改良術(shù)式：如替換其中一個或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術(shù)StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策StanfordA型夾層改良分型David手術(shù)（A2型）主動脈夾層的外科分型及治療對策A3型—主動脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策臨床意義(2)—確定手術(shù)方式C型—全弓替換+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策StanfordA型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后主動脈夾層的外科分型及治療對策StanfordA型夾層改良分型S型—升主動脈+部分弓部替換主動脈夾層的外科分型及治療對策臨床意義(3)—初步判定預(yù)后

A1型：方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險較小不會出現(xiàn)假性動脈瘤不用抗凝長期效果好A2型：手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險A3型：手術(shù)技術(shù)難度小術(shù)中風(fēng)險不高需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差個別患者因左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡StanfordA型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策降主動脈的擴(kuò)張部位主動脈弓部有無受累StanfordB型夾層改良分型分型依據(jù)主動脈夾層的外科分型及治療對策根據(jù)降主動脈擴(kuò)張部位將其分成三個亞型

B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴(kuò)張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端主動脈弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股動、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動脈和人工血管雙頭灌注StanfordB型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器術(shù)野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注StanfordB型夾層改良分型臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法主動脈夾層的外科分型及治療對策臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1型

支撐型人工血管植入術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型

部分胸降主動脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動脈替換術(shù)B3型

全胸降主動脈及腹主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型主動脈夾層的外科分型及治療對策部分胸降主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型主動脈夾層的外科分型及治療對策StanfordB型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后B1型主動脈夾層的外科分型及治療對策