路易體癡呆新診斷標準解讀

路易體癡呆新診斷標準解讀路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB）作為常見的神經(jīng)變性疾病，是僅次于阿爾茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）的導(dǎo)致老年期癡呆的主要疾病DLB主要臨床特征為波動性認知障礙、幻視和帕金森癥候群，患者的認知障礙常早于運動癥狀DLB主要病理特征為路易小體（Lewybody,LB）廣泛分布于

大腦皮層及腦干背景介紹背景介紹1912年，德國病理學(xué)家

FredericLewy在帕金森病患者大腦神經(jīng)元內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)球形嗜酸性的胞質(zhì)小體1919年，前蘇聯(lián)病理學(xué)家KonstantinTretiakoff將其命名為路易小體（Lewybody,LB）1961年，日本學(xué)者HaruoOkazaki等首次報告2例表現(xiàn)為進行性癡呆、定向力障礙、幻覺和運動障礙的病例，后經(jīng)病理證實此類癡呆與皮質(zhì)性路易小體存在相關(guān)性背景介紹路易體病包括：PD，DLB，AD，關(guān)島帕金森-癡呆綜合征，皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD），Pick病，唐氏綜合征，進行性自主神經(jīng)衰竭，快速動眼睡眠行為障礙，I型腦組織鐵沉積神經(jīng)變性病等

路易體癡呆百年史[J].中華現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2015;15(7)：514-17DLB病因及發(fā)病機制尚不清楚。膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損傷可能與患者的認知障礙和運動障礙有關(guān)另有研究推測，編碼路易小體的主要成分α-突觸核蛋白的基

因（SNCA）突變及APOEε4基因與DLB發(fā)病有關(guān)DLB可與AD、PD重疊，使得

疾病診治愈發(fā)困難

路易體癡呆診治中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015;34(4)背景介紹DLB診斷標準（1996，1999，2005）DLB第三版診治指南存在的問題提高了DLB診斷敏感性，但臨床檢出率仍欠佳近年來DLB相關(guān)研究增加，加深了人們對疾病的認識DLB與PD、AD之間復(fù)雜重疊的臨床及病理特征，有待更優(yōu)的診斷標準予以判別第四版DLB診治指南（2017）第四版DLB診治指南（2017）必要特征核心特征支持特征提示特征不支持特征癥狀發(fā)生時間順序2005年第3版12017年第4版2分類：很可能的DLB(probableDLB)和可能的DLB(possibleDLB)新版明確區(qū)分臨床特征與生物學(xué)標志物，并予完善1.McKeithIG,etal.Neurology2005;65(12):1863-722.McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100必要特征核心臨床特征支持性臨床特征提示性生物標志物支持性生物標志物不支持特征癥狀發(fā)生時間順序DLB診斷標準結(jié)構(gòu)比較內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標準2017年第4版DLB診斷標準必要特征（癡呆）1.即漸進性認知功能下降，影響正常社交和工作能力同前+影響日常生活2.疾病早期顯著或持續(xù)的記憶障礙并非必須，但在進展過程中通常發(fā)生同前3.突出表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能和視空間缺陷同前+該類缺陷可發(fā)生于疾病早期核心特征（臨床）1.波動性認知功能障礙，伴注意力與警覺性的顯著改變同前+可早期出現(xiàn)且持續(xù)整個疾病病程2.反復(fù)發(fā)作的形象生動的視幻覺同前+可早期出現(xiàn)且持續(xù)整個疾病病程3.自發(fā)性帕金森綜合征特征出現(xiàn)帕金森綜合征核心癥狀的一種或多種，包括運動遲緩、靜止性震顫或肌強直快速眼動期睡眠行為障礙（RBD），可在認知功能下降前或早期出現(xiàn)+可持續(xù)整個疾病病程DLB診斷標準內(nèi)容比較內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標準2017年第4版DLB診斷標準支持特征1.RBD支持性臨床特征/2.對抗精神病類藥物高度敏感同前3.SPECT/PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體的攝取減少/提示特征1.反復(fù)摔倒或暈厥反復(fù)摔倒2.

短暫的無法解釋的意識喪失暈厥或其他短暫性意識喪失3.嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁同前+包括便秘4.其他形式的幻覺同前5.系統(tǒng)性妄想同前6.抑郁同前+淡漠、焦慮7-10輔檢特征（見下表）姿勢不穩(wěn)嗜睡嗅覺減退DLB診斷標準內(nèi)容比較（續(xù)）內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標準2017年第4版DLB診斷標準提示特征提示性生物標志物SPECT/PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取減少7.

心肌造影提示123I-MIBG攝取減少同前多導(dǎo)睡眠圖(PSG)證實快速眼動期肌肉弛緩消失

8.頭顱CT/MRI提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對正常支持性生物標志物同前9.SPECT/PET灌注成像提示普遍低攝取，伴枕葉代謝下降同前+伴或不伴FDG-PET成像提示扣帶回島征10.EEG提示慢波，顳葉出現(xiàn)短暫尖波EEG提示顯著的后部慢波，且出現(xiàn)前α波和θ波之間周期性波動DLB診斷標準內(nèi)容比較（續(xù)）內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標準2017年第4版DLB診斷標準分類很可能的DLB1.≥2項核心特征1.≥2項核心臨床特征，伴或不伴提示性生物標志物2.≥1項核心特征+≥1項支持特征2.1項核心臨床特征+≥1項提示性生物標志物可能的DLB1.1項核心特征1.1項核心臨床特征，不伴提示性生物標志物2.≥1項支持特征，不伴核心特征2.

≥1項提示性生物標志物，不伴核心臨床特征不支持特征1.出現(xiàn)腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或腦部影像學(xué)證據(jù)合并1+2，即使不能完全排除DLB診斷，也需要考慮混合性或多發(fā)性病變的可能性2.檢查提示出現(xiàn)其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病3.

癡呆嚴重階段才出現(xiàn)的帕金森綜合征樣表現(xiàn)癡呆嚴重階段的核心臨床特征僅有帕金森綜合征的癥狀，并且是作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)DLB診斷標準內(nèi)容比較（續(xù)）SeijuKobayashi,etal.Psychogeriatrics2017;17:247-55DAT-SPECTMcKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100I-間碘芐胍（MIBG）心肌腎上腺能受體顯像McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100多導(dǎo)睡眠圖（PSG）McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-10018F-FDG-PET&MRI延用DLB與PDD診斷的“1年原則”明確區(qū)分臨床癥狀與生物學(xué)標志物RBD與123I-MIBG診斷價值的提升關(guān)注疾病的前驅(qū)表現(xiàn)將AD病理程度納入DLB病理分

級的評定，并完善LB的分布及

評估黑質(zhì)神經(jīng)元缺失DLB病理特征McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100與典型路易體癡呆臨床綜合征相關(guān)的病理表現(xiàn)可能性的評估

均屬路易體疾病，臨床表現(xiàn)與病理特征相似PD能加速認知下降，是癡呆的一個危險因素MDS意見：當DLB患者出現(xiàn)帕金森癥狀時，可考慮為PD的一個亞型；且癡呆不作為PD的排除條件1。U.K腦庫應(yīng)用“嚴重的癡呆”作為PD的排除條件，保留“輕度的癡呆”鑒別難點：1.PDD與DLB為PD兩個亞型？定義尚需統(tǒng)一

2.運動癥狀與癡呆發(fā)生的時間順序的可信程度

3.病理及輔助檢查判別的臨床診療價值鑒別診斷：PDD與DLB1.PostumaRB,etal.MovDisord.2015;30(12):1591-601鑒別診斷：PDD與DLB(相似點)表現(xiàn)(相似點)DLBPDD臨床特征前驅(qū)癥狀相同（RBD、嗅覺減退、便秘等）癡呆（執(zhí)行力、視空間及注意力障礙），幻覺，認知波動，帕金森癥候群，淡漠、情緒改變等行為障礙神經(jīng)病理1.路易小體分布于大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)2.路易神經(jīng)突觸由α-突觸核蛋白聚集而成，分布于新皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)及腦干3.中腦多巴胺神經(jīng)元丟失4.前腦腹側(cè)核膽堿能神經(jīng)元丟失基因機制GBA等基因突變輔助檢查DAT-SPECT示多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取減少治療用藥抗精神藥物高度敏感性乙酰膽堿酯酶抑制劑、喹硫平、氯氮平相對有效DLB靜止性震顫少見，PDD譫妄少見DLB可有神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑等AD病理表現(xiàn)DLB患者癡呆表現(xiàn)多早于運動癥狀，PDD患者癡呆表現(xiàn)在

運動癥狀出現(xiàn)1年后（“1年原則”）DLB皮質(zhì)損害較早（Aβ），α-突觸核蛋白

從腦干遷移至皮質(zhì)；PDD皮質(zhì)損害相對較晚鑒別診斷：PDD與DLB（不同點）DLB以紋狀體α?突觸核蛋白表達水平下調(diào)為特征，PDD

黑質(zhì)神經(jīng)元缺失更為明顯APOEε4基因可與DLB發(fā)病有關(guān)，MAPT、COMT基因可與PDD發(fā)病相關(guān)AmyloidPET可示DLB淀粉樣斑塊負荷重于PDDDLB對卡比多巴/左旋多巴療效弱于PDD鑒別診斷：PDD與DLB（不同點）鑒別診斷：PDD與DLB提示線粒體功能障礙可能與路易體癡呆的發(fā)生發(fā)展相關(guān)；

為路易體疾病的病因、機制研究及其與PD的關(guān)系研究提供思路均為導(dǎo)致老年期癡呆的主要疾病均以進行性認知障礙為主，伴有短期記憶障礙表現(xiàn)鑒別難點：1.DLB可伴有AD病理表現(xiàn)，而AD診斷有賴于病

理生物學(xué)標志物

2.DLB未伴隨運動癥狀時與AD難判別

3.AD患者晚期可出現(xiàn)運動癥狀與DLB難判別鑒別診斷：AD與DLBAD無明顯前驅(qū)癥狀（RBD,自主神經(jīng)功能障礙,嗅覺減退等）AD早期有顯著的存儲記憶障礙，DLB以提取記憶障礙為主AD晚期可出現(xiàn)幻覺及帕金森癥候群，但相對少見MRI可示AD患者全腦對稱性萎縮及不成比例的海馬區(qū)萎縮CSF可示AD患者t-tau,p-tau明顯升高DAT-SPECT未見AD患者多巴胺攝取水平明顯下降鑒別診斷：AD與DLBAmyloidPET可用于對認知正常人群或MCI人群發(fā)展為AD風(fēng)險的評估TauPET在疾病定位與嚴重程度評估上優(yōu)于AmyloidPET，可與功能MRI