神經(jīng)重癥患者的感染

神經(jīng)重癥患者的感染重癥醫(yī)學(xué)三科趙建祥背景院內(nèi)獲得性感染HAP/VAP中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染手術(shù)切口感染（SSI）尿路感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染消化道感染壓瘡我國各神經(jīng)外科中心醫(yī)院獲得性感染總體發(fā)生率約為6%～12%背景北京天壇醫(yī)院趙繼宗院士牽頭統(tǒng)計資料表明：我國神經(jīng)外科伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)部位感染發(fā)生率為10％～25％。清潔-污染手術(shù)包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)、修補(bǔ)開放性顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8％～15％。清潔手術(shù)感染率為2.6％～5％。在細(xì)菌的流行病學(xué)方面：主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等。背景

神經(jīng)外科重癥患者的感染預(yù)防及早期診斷、治療是影響整體預(yù)后的關(guān)鍵，選擇合理的抗菌藥物、用藥途徑及療程對臨床結(jié)局至關(guān)重要。2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會及中國醫(yī)師學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會聯(lián)合發(fā)表了《神經(jīng)外科感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）》2015年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)文再次強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用管理。中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)（以下簡稱本共識）主要針對神經(jīng)外科重癥患者醫(yī)院獲得性細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等，參考國際國內(nèi)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了相關(guān)感染的預(yù)防、診斷及治療等推薦意見,供相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)護(hù)人員參考使用，本共識適用于成人神經(jīng)外科重癥患者，本共識內(nèi)容不作為法律依據(jù)。背景中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染肺部感染其他系統(tǒng)感染單純外科傷口感染目錄（一）流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)及各種操作易引起醫(yī)院獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的歸因病死率可高達(dá)15%~30％。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽性細(xì)菌為常見病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見。但近年來，革蘭染色陰性細(xì)菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染手術(shù)時間>4h腦脊液漏高齡開放性傷口近期接受化療以及免疫抑制劑治療大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用顱內(nèi)引流管或腰大池引流管放置>72h糖尿病或血糖控制不良術(shù)中大量失血高危因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下1—5項者為病原學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下1—4項者為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除及鑒別診斷：

細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染要與病毒性腦炎、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤腦膜癌轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染進(jìn)行鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—診斷意識及精神狀態(tài)改變患者新發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等進(jìn)行性意識狀態(tài)下降。顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、乳頭水腫等典型的顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征。腦膜刺激征多數(shù)患者會出現(xiàn)頸抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。伴發(fā)癥狀因顱內(nèi)炎癥反應(yīng)所致的局灶性癥狀，以及癲癇、低鈉血癥以及下丘腦垂體功能降低等癥狀。腦室腹腔分流的患者可有腹部的壓痛、反跳痛等急性腹膜炎癥狀。全身感染癥狀患者表現(xiàn)為體溫異常（體溫超過38℃或低于36℃）、白細(xì)胞增多、心率和呼吸加快等全身炎癥反應(yīng)的癥狀和體征。（1）臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—診斷（2）臨床影像學(xué)：

CT或MR可有腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強(qiáng)化或者腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，病史較長的增強(qiáng)影像學(xué)檢查可出現(xiàn)典型環(huán)形強(qiáng)化占位性病變。MR彌散加權(quán)成像也有助于腦膿腫的鑒別診斷。（3）血液檢查：血常規(guī)白細(xì)胞高于10×109/L，或中性粒細(xì)胞比例超過80%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—診斷腰椎穿刺大部分顱內(nèi)感染患者壓力>200mmH2O(1

mmH2O=0.0098kPa)腦脊液性狀炎癥急性期腦脊液多為渾濁、黃色或者典型的膿性。炎癥慢性期在炎癥局限包裹的情況下腦脊液可以表現(xiàn)為正常的清亮透明性狀腦脊液白細(xì)胞總數(shù)>100~1000×106/L，多核白細(xì)胞數(shù)>70%當(dāng)腦脊液混有血液時，可按公式校正計算：白細(xì)胞（腦脊液）校正數(shù)=白細(xì)胞（腦脊液）測量值-［白細(xì)胞（血液）×紅細(xì)胞（腦脊液）/紅細(xì)胞（血液）×106］腦脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L，腦脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，甚至更低腦脊液蛋白含量>0.45g/L腦脊液乳酸升高對診斷顱內(nèi)感染有一定參考價值腦脊液的分子生物學(xué)技術(shù)腦脊液涂片及培養(yǎng)陰性，診斷有困難的患者，可采取PCR等分子生物學(xué)技術(shù)幫助進(jìn)行病原學(xué)的鑒定（4）腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—診斷（5）腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查陽性。但腦脊液的細(xì)菌檢查陽性率不高，尤其是應(yīng)用抗菌藥物后獲取的標(biāo)本。培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要除外標(biāo)本污染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療在懷疑中樞感染時，應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)后,及時開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物推薦首選殺菌劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說明書允許的最大藥物劑量以及可能的長療程治療經(jīng)驗性抗菌藥物治療>72h無療效不佳者，考慮調(diào)整治療方案備注：1、研究表明，早期的抗菌藥物治療與患者的良好預(yù)后呈顯著的正相關(guān)性。后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案。2、殺菌劑如磺胺類、青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑。表1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療方案中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療目標(biāo)性抗菌藥物治療表2目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA以及MRSCon糖肽類藥物萬古霉素（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗）（1）糖肽類藥物（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或療效差的情況下使用利奈唑胺（3）若分離菌株對利福平敏感，可聯(lián)合用藥鮑曼不動桿菌美羅培南（1）碳青霉烯耐藥可以考慮頭孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制劑（3）泛耐藥或全耐藥必要時聯(lián)合用藥，多粘菌素鞘內(nèi)用藥銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟（1）環(huán)丙沙星（2）美羅培南肺炎克雷伯菌美羅培南頭孢吡肟腸球菌屬（1）耐藥低風(fēng)險的腸球菌首選氨芐西林（2）耐藥腸球菌首選糖肽類藥物（1）糖肽類藥物（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或療效差的情況下使用利奈唑胺（3）若分離菌株對利福平敏感，可聯(lián)合用藥注：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；表中相關(guān)藥物劑量需根據(jù)患者體重、腎功能進(jìn)行調(diào)整。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療病原學(xué)診斷明確的患者，高度懷疑耐藥菌株時可選擇酶抑制劑復(fù)合制劑。腦室內(nèi)或鞘內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用：當(dāng)靜脈用藥48~72h效果不明顯、病情重時可以考慮腦室內(nèi)注射或腰穿鞘內(nèi)注射不含防腐成份的抗菌藥物（腰穿注射藥物時由于顱內(nèi)壓力較高、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學(xué)性炎癥導(dǎo)臻粘連等因素，對腰穿注射藥物要謹(jǐn)慎采取）使用，注射藥物后應(yīng)夾閉引流管1h左右，需要根據(jù)病情考慮劑量、使用次數(shù)和每次用藥量。腦室或者鞘內(nèi)注射抗菌藥物的成人推薦每日劑量：阿米卡星10~30mg；慶大霉素4~8mg；多黏菌素E10mg；萬古霉素5~20mg。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療

外科干預(yù)治療：

明確感染后，要進(jìn)行必要的病灶控制：如腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植入物取出等。導(dǎo)致感染的腦室外引流、分流裝置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、顱骨骨髓炎和顱骨成型后的感染，原則上需要去除骨瓣及人工植入物。

因感染導(dǎo)致的腦積水或者頑固性顱內(nèi)壓增高，需要進(jìn)行腦室外引流。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療控制顱內(nèi)壓治療：主要以引流以及滲透性脫水降顱壓為主要方法，可參考顱內(nèi)壓增高控制相關(guān)的指南或者共識。預(yù)防癲癇治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染極易引起癲癇發(fā)作，相關(guān)藥物使用細(xì)則參考癲癇控制的相關(guān)指南或者共識。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療療效評判標(biāo)準(zhǔn)及治療時程：療效評判標(biāo)準(zhǔn)：1—2周內(nèi)連續(xù)3次如下指標(biāo)正常為臨床治愈。①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；③腦脊液生化糖含量正常；④臨床體征消失；⑤體溫正常；⑥血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—治療肺部感染包括HAP及VAP,是神經(jīng)外科重癥最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。VAP是指機(jī)械通氣（MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是HAP的重要類型之一。HAP和VAP除了導(dǎo)致患病時間延長和死亡率升高外，還將導(dǎo)致ICU住院時間延長和費(fèi)用的增多，因此需加強(qiáng)對神經(jīng)重癥患者肺部感染的認(rèn)識，制定神經(jīng)重癥患者肺部感染管理的規(guī)范和共識。肺部感染神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，肺部感染是常見感染部位。國外文獻(xiàn)顯示,神經(jīng)外科重癥患者肺炎發(fā)生率在30%以上。國內(nèi)資料顯示神經(jīng)重癥患者HAP的發(fā)生率為11.7％～30.9％，病死率為10.4％～35.3％，占ICU所有感染患者的25％，占醫(yī)院感染的48.3％。若患者存在肺部基礎(chǔ)疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張，肺氣腫等），更易并發(fā)HAP，其中90％為VAP。肺部感染—流行病學(xué)我國學(xué)者研究結(jié)果顯示，VAP發(fā)病率在8.4—49.3/1000機(jī)械通氣日，重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率明顯升高。神經(jīng)重癥患者一旦合并呼吸道感染死亡率明顯增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率為13%。肺部感染—流行病學(xué)在病原學(xué)特點(diǎn)上，神經(jīng)重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌。

常見的微生物包括MRSA、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等。目前國內(nèi)尚缺乏神經(jīng)重癥院內(nèi)肺炎大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查資料，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)療單元均應(yīng)根據(jù)自身病房感染的病原學(xué)特點(diǎn)指導(dǎo)臨床治療。肺部感染—流行病學(xué)神經(jīng)重癥患者呼吸道感染危險因素可分為患者神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素、基礎(chǔ)健康狀態(tài)和合并癥、治療干預(yù)措施相關(guān)因素三大方面：意識障礙、吞咽功能障礙、氣道保護(hù)功能下降、合并肺部創(chuàng)傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、麻醉手術(shù)時間長、術(shù)后延遲復(fù)蘇及急性應(yīng)激反應(yīng)。高齡、糖尿病病史、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性病變。體位、機(jī)械通氣時間和途徑、呼吸道管理流程、營養(yǎng)支持情況、血糖管理、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素使用、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、低溫治療等。肺部感染—危險因素神經(jīng)重癥肺炎感染的途徑：內(nèi)源性吸入，包括意識及吞咽功能障礙口咽部分泌物的吸入，反流誤吸后消化道定植細(xì)菌的吸入外源性細(xì)菌的接觸傳播，如開放氣道后醫(yī)護(hù)人員的手、物品、呼吸機(jī)管路等接觸性治療措施時細(xì)菌侵入血行播散肺部感染—發(fā)病機(jī)制HAP和(或)VAP主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)結(jié)果來診斷，同時結(jié)合與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物和臨床肺部感染評分（CPIS）。HAP和(或)VAP診斷包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和生物標(biāo)志物評價。肺部感染—診斷HAP和(或)VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：即肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤影，且同時存在以下兩種以上癥狀：發(fā)熱中性粒細(xì)胞增多（>10×109/L）或減少（<4×109/L）膿性痰要除外肺栓塞、肺出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺血管炎、肺部腫瘤、放射性肺炎等。肺部感染—診斷病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)下呼吸道分泌物培養(yǎng)在診斷HAP和(或)VAP時的重要性，因其不僅協(xié)助診斷，還有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物。侵襲性操作和定量培養(yǎng)并沒有降低死亡率、縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，侵襲性操作會導(dǎo)致更多的抗感染策略變化。非侵襲性操作和半定量培養(yǎng)獲取標(biāo)本速度更快、操作更簡便、降低成本。目前推薦非侵襲性樣本的半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法。肺部感染患者的血培養(yǎng)結(jié)果也具有重要的參考價值。肺部感染—診斷生物標(biāo)志物（CRP、PCT、G/GM試驗）的檢查與評估，包括CPIS評分是肺炎在臨床診斷和微生物診斷基礎(chǔ)上的有益補(bǔ)充，對于評估抗菌藥物的使用效果以及抗菌藥物使用療程非常有意義。肺部感染—診斷肺部感染—治療HAP（非VAP）經(jīng)驗抗菌藥物治療肺部感染—治療VAP經(jīng)驗抗菌藥物治療目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA萬古霉素或利奈唑胺具有以下1項者，首選利奈唑胺：萬古霉素MIC普遍≥1mg/L年齡≥65歲；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30）；既往使用過萬古霉素治療；腎功能下降；同時使用其他腎毒性藥物。產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類藥物可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)KPC的腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類或者雙碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合粘菌素或多粘菌素B，可輔助霧化吸入銅綠假單胞菌抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類或粘菌素可聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類鮑曼不動桿菌（1）非耐藥：β內(nèi)酰胺酶（2）多重耐藥：β內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類抗菌藥物可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物（3）泛耐藥：含舒巴坦的制劑聯(lián)合；多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合；替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合（1）聯(lián)合米諾環(huán)素或多西環(huán)素；（2）聯(lián)合舒巴坦或碳青霉烯類或替加環(huán)素；（3）聯(lián)合舒巴坦或碳青霉烯類（4）全耐藥：多粘菌素聯(lián)合輔助吸入多粘菌素嗜麥芽窄食單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、磺胺甲噁唑聯(lián)合喹諾酮類，備選方案為粘菌素或替加環(huán)素肺部感染—治療一般護(hù)理及治療氣管切開和機(jī)械通氣物理治療營養(yǎng)支持治療肺部感染—治療療效評判標(biāo)準(zhǔn)：治療時程過短導(dǎo)致治療失敗，過長誘導(dǎo)耐藥并增加負(fù)擔(dān)。治療過程中，應(yīng)根據(jù)體溫、PCT和CPIS評分來評估肺炎治療效果及是否治愈。可使用PCT聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)抗菌藥物治療的調(diào)整和終止，而非僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)根據(jù)每個醫(yī)院特定的抗菌譜選擇最佳抗菌藥物，努力減少對患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。肺部感染—治療治療時程：抗菌藥物使用療程一般7～14d，功能低下者可適當(dāng)延長療程，直至細(xì)菌清除、肺炎控制。因而目前對于抗菌藥物療程推薦上各指南差別不大，無MDR菌感染風(fēng)險的HAP和(或)VAP推薦療程7～8d，有MDR菌感染風(fēng)險的推薦至少14d左右的療程。肺部感染—治療

神經(jīng)重癥肺部感染的預(yù)防措施包括與醫(yī)療器械相關(guān)的、與醫(yī)療操作相關(guān)的、與護(hù)理操作相關(guān)的、與治療措施相關(guān)的和集束化預(yù)防策略。與器械相關(guān)的預(yù)防與醫(yī)療操作相關(guān)的預(yù)防與護(hù)理操作相關(guān)的預(yù)防與治療措施相關(guān)的預(yù)防集束化預(yù)防策略肺部感染—預(yù)防

除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部感染外，神經(jīng)外科重癥患者由于意識障礙、抵抗力低下、醫(yī)源性操作多、病情重、住院時間長等原因，常發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染及單純傷口感染，臨床管理中應(yīng)重視預(yù)防。其他系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection,CAUTI)，特指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。為減少CAUTI，應(yīng)嚴(yán)格掌握留置尿管指征，最大程度縮短導(dǎo)尿時間。其他系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施：導(dǎo)尿時選擇適合的最小孔徑導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷；嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，避免損傷黏膜；保持引流系統(tǒng)的完整性；保持導(dǎo)尿管持續(xù)引流、重視日常導(dǎo)管正確護(hù)理，保持尿道口清潔，每日評估能否盡早拔除尿管；減少或規(guī)避不必要的膀胱沖洗。一旦確定感染，立即更換尿管，盡量在使用抗菌藥物前無菌采集尿液進(jìn)行微生物檢測。CAUTI常見致病菌為腸桿菌科（如大腸埃希菌、克雷伯桿菌）、銅綠假單胞菌、腸球菌、念珠菌等。處理策略可以參考《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染》的治療建議。其他系統(tǒng)感染