術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理-何苗

術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理疼痛的定義1疼痛的分類2疼痛的治療——PCA3

疼痛信息化管理PCA副作用的觀察54GoodPainManagement（GPM）四個(gè)階段80年代初期，WHO提出：“20世紀(jì)消除全世界癌癥病人疼痛”

1995年將疼痛作為第5生命征2000年提出GPM概念，即規(guī)范化疼痛處理（GoodPainManagement），目標(biāo)是：消除疼痛，將心理負(fù)擔(dān)降至最低，控制軀體癥狀（包括藥物的不良反應(yīng)）2001年，悉尼召開(kāi)的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)上，又提出：消除疼痛是人類的基本權(quán)利五大生命體征什么是疼痛？IASP(InternationalAssociationfortheStudyofPain，1994)疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷。來(lái)自拉丁語(yǔ)“poena”意思是懲罰。長(zhǎng)期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)P190疼痛的分類病理學(xué)特點(diǎn)Pathology解剖部位Location持續(xù)時(shí)間Duration疼痛程度Intensity按病理學(xué)特點(diǎn)分類疼痛急性或慢性傷害（感受）性混合性神經(jīng)(病理）性傷害（感受）性疼痛：由于組織受損或炎癥引起的疼痛,涉及刺激特異性疼痛感受神經(jīng)（傷害感受器）。神經(jīng)（病理）性疼痛：由于負(fù)責(zé)傳遞痛覺(jué)沖動(dòng)的神經(jīng)纖維受損，或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)會(huì)引起自發(fā)沖動(dòng)。引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛

按解剖部位分類頭痛肩痛口面痛頸痛肘痛腹痛膝關(guān)節(jié)疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛按疼痛持續(xù)時(shí)間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對(duì)慢性疼痛的定義為持續(xù)3個(gè)月以上急性疼痛慢性疼痛相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）術(shù)后疼痛損傷

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)月或數(shù)年）通常伴隨疾病進(jìn)展非癌性疼痛或癌性疼痛疼痛程度分類012345678910無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛文字描述法數(shù)字分級(jí)法面部表情量表患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）

應(yīng)用微電腦或特殊材料制作的一次使用，能夠由患者自行調(diào)控的體內(nèi)給藥裝置。其特點(diǎn)是在醫(yī)師設(shè)定的范圍內(nèi)，患者自己按需要調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同患者、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下個(gè)體化鎮(zhèn)痛要求的目的。常用藥物Drugs

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類Opioid

羅哌卡因、布比卡因等

塞來(lái)昔布、氟比洛芬等局麻藥Localanesthetic非甾體抗炎藥NSAIDsPCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫(xiě)PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)：成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)------2009PCIAPCNAPCEAPCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)PCA的優(yōu)勢(shì)PCA的常見(jiàn)參數(shù)負(fù)荷量（Loadingdose）PCA劑量（PCA／Bolusdose）鎖定時(shí)間（Lockouttime）持續(xù)給藥（Continuousinfusion）背景劑量（Backgrounddose－rate）單位時(shí)間最大劑量（Maximumdose）負(fù)荷量（Loadingdose）負(fù)荷量指PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥劑量。負(fù)荷量多為PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥的劑量，須能夠達(dá)到快速鎮(zhèn)痛需要的血藥濃度并使病人達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)。PCA劑量（PCA／Bolusdose）PCA劑量：開(kāi)始后，患者疼痛時(shí)所追加的藥物劑量稱為PCA。鎖定時(shí)間（Lockouttime）鎖定時(shí)間：是指2次PCA用藥有效間隔時(shí)間，在此時(shí)間內(nèi)按壓指令無(wú)效，是避免藥物過(guò)量的安全設(shè)置。鎖定時(shí)間的長(zhǎng)短：根據(jù)藥物的性質(zhì)和給藥方法而定。持續(xù)給藥或背景劑量為維持穩(wěn)定的有效的鎮(zhèn)痛效果而設(shè)置的持續(xù)注藥劑量。單位時(shí)間最大劑量目的：防止反復(fù)用藥造成過(guò)量中毒。PCA間期多以1h或4h為間隔限定最大單位時(shí)間的使用量。術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性PCA相對(duì)其它鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)越性PCA可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其安全性PCA所需要達(dá)到的目的及效果如何正確使用PCA鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛評(píng)分<3分PCA按壓<3次/小時(shí)副作用可以耐受比較正常的睡眠有一定的活動(dòng)能力術(shù)前訪視科室溝通鎮(zhèn)痛計(jì)劃術(shù)后隨訪——鎮(zhèn)痛宣教——獲得外科醫(yī)生的支持——多模式鎮(zhèn)痛——鎮(zhèn)痛質(zhì)量保證PCA管理的關(guān)鍵副作用的觀察胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率最高。惡心、嘔吐、便秘嗜睡，鎮(zhèn)靜過(guò)度呼吸抑制尿潴留瘙癢精神系統(tǒng)：罕見(jiàn)-神經(jīng)錯(cuò)亂、肌陣攣、痛覺(jué)異常惡心嘔吐

胃復(fù)安5-羥色胺3受體拮抗劑（樞丹或賽格恩）激素（地塞米松）氟派利多

對(duì)于重癥患者，以上三種藥可以聯(lián)合使用，治療有效率９０％以上，建議６小時(shí)內(nèi)不能再重復(fù)給藥鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）

1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁

2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜

3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)

4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷

5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍

6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映

鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深通常是患者發(fā)生呼吸抑制的前奏和早期敏感指標(biāo).非氧飽和度。鎮(zhèn)靜評(píng)分建議采取的措施0=清醒的，警覺(jué)的常規(guī)監(jiān)測(cè)1=輕度鎮(zhèn)靜容易喚醒1s=入睡狀態(tài)2=中度鎮(zhèn)靜容易喚醒，但不能持續(xù)處于清醒狀態(tài)降低鎮(zhèn)痛藥劑量增加病情監(jiān)測(cè)頻度3=難以喚醒不能保持清醒狀態(tài)停止給予阿片藥物，應(yīng)用納洛酮，呼吸抑制：最嚴(yán)重的副反應(yīng)呼吸次數(shù)減少，潮氣量減小，針尖樣瞳孔等。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭皮膚瘙癢瘙癢是常見(jiàn)的副作用，是由阿片類藥物引起，輕度皮膚瘙癢一般不需要處理，重癥者可以給與藥物治療或停止鎮(zhèn)痛泵的使用處理：抗組胺藥物

納絡(luò)酮（少量分次）靜脈推注運(yùn)動(dòng)阻滯（麻醉恢復(fù)分級(jí)）

0－肌力正常，無(wú)任何肌松Ⅰ－下肢發(fā)沉，但能抬離床面Ⅱ－下肢不能抬離床面，但能屈膝

Ⅲ－不能屈膝，但能屈踝

Ⅳ－下肢所有關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)改為PCA模式，重癥患者給與停泵觀察，大多數(shù)患者在停泵后４－６小時(shí)能恢復(fù)。疼痛管理的信息化即使使用PCA，術(shù)后經(jīng)歷各種程度疼痛的患者在1993-2003的10年并沒(méi)有改善[1]，曾經(jīng)經(jīng)歷中度以上的患者高達(dá)70%,其中10%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果不滿意在另一項(xiàng)108例患者的研究中，使用PCA后，鎮(zhèn)痛效果不滿意

率在26.85%[2]產(chǎn)生這些后果因素多樣，但其中因?yàn)槿肆ο拗茖?dǎo)致的鎮(zhèn)痛

監(jiān)測(cè)和隨訪不及時(shí)是主要原因之一[1]ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ,AnesthAnalg2003;97:534-40.[2]肖百香,雷芳,于英偉.術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理研究.中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(10):903-904.評(píng)估系統(tǒng)疼痛評(píng)估系統(tǒng)隨訪內(nèi)容疼痛評(píng)估系統(tǒng)無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)的個(gè)體化鎮(zhèn)痛現(xiàn)代無(wú)線電子信息記錄及傳遞系統(tǒng)，在患者出現(xiàn)疼痛相關(guān)問(wèn)題時(shí)，在PDA上會(huì)出現(xiàn)報(bào)警提示，建立醫(yī)院內(nèi)的疼痛監(jiān)測(cè)和治療局域網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)疼痛監(jiān)測(cè)和治療的床邊化?？梢酝ㄟ^(guò)此項(xiàng)研究提高患者術(shù)后疼痛治療的有效性，提高患