小兒流感的診斷與治療講課

小兒流感的診斷與治療文檔ppt第1頁，共44頁。呼吸道病毒的分類呼吸道病毒包括：正粘病毒科

流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、風疹病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼腸病毒第2頁，共44頁。流行性感冒（Influenza）

“流行性感冒”（Influenza）是英國人johnhuzxam在1743年創(chuàng)造的字，他依據(jù)意大利語中用來描述這個疾病起源的片語“uninfuenzadifreddo”，即“寒冷的影響”。它主要發(fā)生在深秋、冬天和早春季節(jié)。每年都有數(shù)以百萬計的人群受到感染。第3頁，共44頁。殺人病毒1918年至1920年，世界上發(fā)生了歷史上著名的嚴重流感大流行--“西班牙流感”開始于美國堪薩斯-芬斯頓兵營，廣泛波及世界各地，幾年內(nèi)共出現(xiàn)了三次流行高潮在全球范圍內(nèi)造成了2000萬-4000萬人死亡，大大多于第一次世界大戰(zhàn)所致的死亡人數(shù)（850萬人）使第一次世界大戰(zhàn)提前結(jié)束？德國基爾水兵起義？禽流感？第4頁，共44頁。1918-1919西班牙流感第5頁，共44頁。流感--史記西班牙流感亞洲流感俄羅斯流感香港流感我國是流感的多發(fā)地，每年流感發(fā)病數(shù)估計可達上千萬人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首發(fā)于我國。1997年在中國香港特別行政區(qū)人群中發(fā)現(xiàn)禽流感H5N1感染病例。1988年以來，世界衛(wèi)生組織每年公布的流感疫苗病毒株約一半來自中國。中國已成為世界流感監(jiān)測的前哨。第6頁，共44頁。流行性感冒病毒（influenzavirus）

流行性感冒病毒，簡稱流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和動物流感

甲型流感病毒是反復流行最為頻繁和引起流感全球流行的重要病原體。第7頁，共44頁。HA和NA這兩種糖蛋白

均為抗病毒治療的作用靶點是一種屬于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型流感病毒的結(jié)構(gòu)圖中病毒顆粒內(nèi)部的紅色卷曲螺旋即為構(gòu)成病毒基因組的病毒RNA。血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)是兩種體積較大的糖蛋白，位于病毒顆粒表面。

血凝素神經(jīng)氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位點血凝素(HA)：使病毒得以粘附至細胞表面并啟動感染過程神經(jīng)氨酸酶

(NA)：使新生成的病毒離開宿主細胞流感病毒第8頁，共44頁。

流感病毒的內(nèi)部結(jié)構(gòu)核衣殼病毒分片段的RNA，結(jié)合有核蛋白（NP）以及與復制和轉(zhuǎn)錄有關(guān)的三種依賴RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋對稱。基質(zhì)蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，M蛋白抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。M1(增加包膜厚度)M2(輔助HA2釋放核衣殼)外膜來自宿主細胞的脂質(zhì)雙層膜。第9頁，共44頁。流感病毒的分型與抗原變異分型據(jù)RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根據(jù)HA和NA抗原性不同，再區(qū)分為若干亞型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型命名：型別/宿主/分離地點/病毒株/序號/分離年代(HA與NA亞型號)（A/HongKong/1/68(H3N2))第10頁，共44頁。第11頁，共44頁。第12頁，共44頁。流感病毒的復制病毒侵入遺傳物質(zhì)的釋放病毒的復制與病毒蛋白的合成病毒的裝配出芽第13頁，共44頁。流感病毒復制過程示意圖第14頁，共44頁。人群的易感性病毒的變異性第15頁，共44頁。流感病毒的高度傳染性健康成人感染流感病毒后3-5小時即可排出病毒流感患者發(fā)病后的第24-48小時是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一個氣溶微粒中，含有10萬-100萬個流感病毒在機關(guān)團體內(nèi)一次的發(fā)病率，可高達全體人員的80%-90%第16頁，共44頁。流感病毒的變異抗原漂移（antigenicdrift）抗原轉(zhuǎn)變（antigenicshift）編碼表面抗原（HA、NA）基因點突變累積導致抗原位點的改變，屬量變，變異幅度小由于基因組重排導致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大甲型最易——HA和NA的變異量變——10年發(fā)生一次大流行；質(zhì)變——30-40年發(fā)生一次大流行第17頁，共44頁。起病急驟

全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道癥狀較輕

傳染性強年老、體弱、嬰幼兒易并發(fā)肺炎發(fā)熱3～5日后消退，但患者仍感乏力

胸部不適常見流感表現(xiàn)第18頁，共44頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛胃部-嘔吐呼吸系統(tǒng)-咳嗽全身性癥狀-發(fā)熱（通常為高熱）、寒顫關(guān)節(jié)-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-（極度）疲乏這些癥狀與病毒復制高峰有關(guān)。流感癥狀第19頁，共44頁。常見癥狀

發(fā)熱(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽鼻塞咽痛頭痛厭食乏力第20頁，共44頁。ILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感樣疾病ILI的主要癥狀特點？急性起病，突發(fā)性發(fā)熱（可伴有畏寒）、咳嗽、頭痛、頭暈、全身酸痛、肌肉痛、乏力等癥狀。WHO的標準：必須有發(fā)熱（口表

37.8C）、咳嗽、喉嚨痛，同時缺乏其它實驗室診斷依據(jù)。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94第21頁，共44頁。流感病毒是ILI主要病原體流行季節(jié)，因流感樣癥狀就診的發(fā)熱患者67%是流感病毒引起的流行季節(jié)中，在檢測到的病毒中，流感病毒占80%段佩若中華傳染病雜志2001；19(5)：304-305第22頁，共44頁。流感的臨床診斷應避免-對流行病學史的誤解流行病學史不等于CDC報告或?qū)嶒炇也《九囵B(yǎng)

在流行季節(jié)一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人明顯增加或CDC報告實驗室病毒培養(yǎng)媒體報道*流行病學史是指？？？？？*〈中華結(jié)核和呼吸雜志〉2002年2期66-68第23頁，共44頁。流感臨床診斷簡單易行-中國國家和學會標準流感疑似病例擬診依據(jù)：《流行性感冒臨床診斷和治療指南》**〈中華結(jié)核和呼吸雜志〉2002年2期66-68中華醫(yī)學會呼吸病分會

醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人增多典型的流感臨床癥狀第24頁，共44頁。及時、正確地診斷流感對于獲得最佳的治療效果至關(guān)重要監(jiān)測檢查臨床診斷了解當?shù)氐牧鞲斜l(fā)情況病毒培養(yǎng)或抗流感病毒抗體滴度升高可從鼻或咽拭子中分離出流感病毒目前尚無易于應用的診斷性檢查手段現(xiàn)有檢查方法的準確性并不可靠實用性不強根據(jù)患者所表現(xiàn)的臨床癥狀，比較容易正確診斷流感迅速出現(xiàn)的發(fā)熱、疼痛感、寒戰(zhàn)、乏力流行性感冒的診斷第25頁，共44頁。微生物學檢查病毒分離

取患者咽漱液或鼻咽拭，接種雞胚或培養(yǎng)細胞血清學診斷

血凝抑制試驗、中和試驗、補體結(jié)合試驗、酶免疫測定抗原檢測直接從病人呼吸道分泌物、脫落細胞中檢測抗原分型鑒定

核酸雜交、PCR、序列分析第26頁，共44頁。流行性感冒一、疑似病例：

1·近期本地或鄰近地區(qū)“上感”病人明顯增多。

2.出現(xiàn)急起畏寒高燒，頭痛，渾身酸痛和乏力等中毒癥狀并伴有呼吸道卡他癥狀。

3.出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，但發(fā)病急而恢復快并伴有呼吸道卡他癥狀。

4.流感流行期“上感”患者。符合上述1、2項或1、3項或4項者，為疑似病例流感臨床診斷簡單易行—法律依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《傳染病診斷標準》第27頁，共44頁。特別提醒流感病毒是兒科急性呼吸道感染的常見的病原每年冬春季兒科門診發(fā)熱患兒的突然增加往往是流感流行的信號。第28頁，共44頁。兒童有高風險據(jù)報道兒童每年流感發(fā)生率是成人1.5-3倍一個社區(qū)發(fā)生流感流行時學齡前兒童的感染率超過40%學齡兒童的感染率超過30%。第29頁，共44頁。針對流感病毒的治療第30頁，共44頁。M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質(zhì)（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對于乙型流感無效耐藥性產(chǎn)生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）M2離子通道抑制劑（金剛烷胺、金剛乙胺）獲準使用的神經(jīng)氨酸酶抑制劑口服（膠囊）獲準應用于≥1歲患者的流感治療和>13歲人群的流感預防達菲（奧司他韋）無口服劑型——吸入給藥（口服生物利用度低）不推薦用于<5歲兒童的流感治療扎那米韋的作用嚴格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入給藥的方式，因而即使在無呼吸道病史的患者中也有發(fā)生支氣管痙攣的潛在風險瑞樂沙（扎那米韋）第31頁，共44頁。中國流行性感冒診斷與治療指南（2011版）國際呼吸雜志，2011，31衛(wèi)生部醫(yī)政司第32頁，共44頁。治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑應用奧司他韋后的電鏡照片病毒粘附在宿主細胞表面并相互聚集，繼而死亡呼吸道上皮細胞第33頁，共44頁。針對流感病毒的治療：抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋或扎那米韋；奧司他韋治療療程需足量：5天。第34頁，共44頁。用于成人和>1歲兒童甲型及乙型流感的治療用于成人和≥13歲青少年甲型及乙型流感的預防1歲以內(nèi)嬰兒用藥劑量第35頁，共44頁。第36頁，共44頁。門診CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.當門診CAP患者懷疑為病毒性肺炎時，應用奧司他韋治療2011年美國IDSA兒童CAP指南第37頁，共44頁。住院CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.2011年美國IDSA兒童CAP指南當住院CAP患者懷疑為病毒性肺炎時，應用奧司他韋治療第38頁，共44頁。流感病毒復制的常見部位及常見的感染并發(fā)癥病毒復制部位并發(fā)癥上呼吸道下呼吸道鼻竇炎中耳炎支氣管炎肺炎哮喘加劇COPD第39頁，共44頁。注意重癥流感病毒導致嬰幼兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥壞死性腦?。琢骰蛞伊鞑《靖腥荆└邿?、驚厥進而昏迷MRI突出表現(xiàn)：雙側(cè)丘腦壞死機理尚不十分清楚第40頁，共44頁。瑞氏綜合征(Reyesyndrome)Reye綜合征是一種以急性腦部合并以肝為主的內(nèi)臟脂肪變性為特征的臨床綜合征。病因尚不明確，多認為與下列因素有關(guān)：病毒感染：特別是B型流感病毒和水痘病毒感染易誘發(fā)該?。环盟畻钏徕c；Reye綜合征的主要損傷部位是線粒體，急性腦病和肝的脂肪變性都是線粒體功能障礙的結(jié)果。第41頁，共44頁。早期臨床診斷和病原學治療的眾多益處早期抑制病毒在體內(nèi)的復制傳播，保護更多正常的呼吸道上皮細胞抑制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生抑制病毒排出，降低傳染性，有利于流感流行的控