醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理制度

醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部參保人員的醫(yī)療費用報銷與醫(yī)療保險管理工作，包含基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等。第三條醫(yī)院醫(yī)保管理部門是本醫(yī)院醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理工作的負責(zé)機構(gòu)，具體負責(zé)以下工作：1.訂立和完善醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理制度；2.引導(dǎo)、監(jiān)督和管理醫(yī)保報銷工作；3.與有關(guān)醫(yī)保部門建立與醫(yī)保報銷相關(guān)的合作機制；4.供應(yīng)參保人員咨詢、解答相關(guān)問題等。第四條參保人員應(yīng)當(dāng)依照本制度的規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療保險和報銷福利，并遵守醫(yī)院訂立的就醫(yī)流程及規(guī)范操作。第二章參保管理第五條參保人員應(yīng)依照規(guī)定，及時繳納醫(yī)療保險費用，并確保繳費流程合法、規(guī)范。第六條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)定期核對參保人員的繳費情況，并及時與參保人員聯(lián)系核實。第七條參保人員在享受醫(yī)療保險和報銷福利時，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)真實、準(zhǔn)確的個人身份信息并遵守醫(yī)院規(guī)定的認(rèn)證流程。第八條參保人員有權(quán)了解本身的醫(yī)療保險繳費和報銷情況，有權(quán)要求醫(yī)院供應(yīng)相關(guān)信息、幫助解答問題。第九條參保人員應(yīng)妥當(dāng)保管個人醫(yī)?？?，并在就醫(yī)時自動出示。第三章就醫(yī)與結(jié)算第十條參保人員選擇就診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為具有合法醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，遵守醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和費用管理要求。第十一條參保人員就診時，需如實告知醫(yī)生病情、用藥情況、既往病史等，搭配醫(yī)生進行健康診斷和治療。第十二條醫(yī)院在為參保人員供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保證服務(wù)的質(zhì)量、安全和合理性，不得進行任何形式的誘導(dǎo)消費或違法違規(guī)行為。第十三條醫(yī)院與醫(yī)保部門建立結(jié)算平臺，確保參保人員就醫(yī)后的費用可以及時報銷。第十四條參保人員就醫(yī)后，應(yīng)依照醫(yī)療服務(wù)的實際費用與醫(yī)保政策規(guī)定的比例進行費用結(jié)算，結(jié)算后的費用可以通過電子或現(xiàn)金方式退還。第十五條醫(yī)保報銷款項應(yīng)直接退還到參保人員指定的銀行賬戶或直接支出給醫(yī)院，保證參保人員的報銷款項能夠及時到賬或直接抵扣醫(yī)療費用。第四章醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理第十六條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定進行費用報銷，保證報銷的準(zhǔn)確性和及時性。第十七條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)及時處理參保人員的報銷申請，并在規(guī)定時間內(nèi)將報銷結(jié)果通知參保人員。第十八條參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)院醫(yī)保管理部門提出申訴，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)予以及時處理，并及時回復(fù)參保人員。第十九條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保報銷檔案，保管相關(guān)報銷料子，確保報銷過程的合法性和信息的安全性。第二十條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保報銷情況進行統(tǒng)計和分析，并向醫(yī)保部門及時上報相關(guān)數(shù)據(jù)，做好相關(guān)資料的整理與歸檔工作。第二十一條醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期組織醫(yī)保知識的宣傳培訓(xùn)工作，提高參保人員對醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷政策的了解和適應(yīng)本領(lǐng)。第五章法律責(zé)任第二十二條對參保人員供應(yīng)虛假、不實的報銷信息的，醫(yī)院有權(quán)停止其醫(yī)療保險的報銷權(quán)益，并將其違法違規(guī)行為報告給醫(yī)保部門，追究其法律責(zé)任。第二十三條對參保人員在醫(yī)保報銷過程中存在違法違規(guī)行為的，醫(yī)院醫(yī)保管理部門有權(quán)拒絕其報銷申請，并將其違規(guī)行為報告給醫(yī)保部門，追究其法律責(zé)任。第二十四條醫(yī)院醫(yī)保管理部門及工作人員在醫(yī)療保險與醫(yī)保報銷管理工作中有違法違規(guī)行為的，醫(yī)院將嚴(yán)厲處理，并將其違法違規(guī)行為報告給醫(yī)保部門，追究其法律責(zé)任。第六章附則第二十五條本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院醫(yī)保管理部門全部，并在必需時進行修訂和完善。第二十