自考兒科護理學(xué)二 第15章　感染性疾病患兒的護理

第十五章感染性疾病患兒的護理

第一節(jié)概述

傳染病因為具備傳染性和流行性，在兒童中發(fā)病率高，危害性大，其發(fā)病率和死亡率與人們的衛(wèi)生

狀況、文化水平等緊密相關(guān)。造成傳染病發(fā)生的因素有三個：病原體、宿主及環(huán)境因素,必須要三個條

件都存在才能使人患傳染病。臨床護理應(yīng)圍繞控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群一個環(huán)節(jié)加強

技術(shù)管理和組織管理。

一、傳染病的特點

傳染病是由病原體（細菌、病毒等）引起的，能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳染的

疾病。它是許多種疾病的總稱，如麻疹、猩紅熱、痢疾、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等

都屬于傳染病。

（-）傳染病的基本特征

1.有病原體每一種傳染病都有它特異的病原體。

2.有傳染性傳染病的病原體可以從一個人經(jīng)過一定的途徑傳染給另一個人。

3.有免疫性大多數(shù)患者在疾病痊愈后,都可產(chǎn)生不同程度的免疫力。

4.可以預(yù)防通過控制傳染源,切斷傳染途徑，增強人的抵抗力等措施，可以有效地預(yù)防傳染病的

發(fā)生和流行。

（-）傳染病流行的基本環(huán)節(jié)

傳染病在人群中的發(fā)生、傳播和終止的過程稱為傳染病的流行過程。傳染病流行的三個基本環(huán)節(jié)：

傳來源、傳播途徑和易感人群。是否發(fā)生流行,以及流行過程的性質(zhì)與強弱，還與當(dāng)時的自然因素及社

會因素有關(guān)。

傳染病流行特征：流行性、季節(jié)性、地方性、周期性的特點，按其強度特征可呈散發(fā)、暴發(fā)、流行

及大流行。

（三）傳染病病程的發(fā)展階段

各種傳染病的病程發(fā)展可分為：

①潛伏期

自病原體侵入機體至最早出現(xiàn)臨床癥狀這段時間稱潛伏期，對于確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學(xué)觀

察的期限具有重要臨床意義.

②臨床癥狀期

為出現(xiàn)該病特異性癥狀和體征的時間，在該時間內(nèi)病原體在體內(nèi)繁殖最多，故傳染性最強。

③恢復(fù)期

在此期病人因病而引起的功能紊亂開始恢復(fù)，臨床癥狀消失，機體產(chǎn)生免疫力，體內(nèi)的病原體被消

除，不再起傳染源的作用。要注意的是病人能排出病原體的整個時間均屬于傳染期，是決定病人隔離期

限的重要依據(jù)。

二、一般護理

（-）常見的護理問題

1.體溫過高。

2.皮膚完整性受損。

3.潛在并發(fā)癥。

4.有繼發(fā)感染的危險。

（二）護理措施

1.門診一般護理措施

（1）建立預(yù)診制度，及早發(fā)現(xiàn)傳染病患兒。

（2）及時上報疫情，以便控制疫源地，防止散播。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止交叉感染與傳染病播散。

（4）建立專門的傳染病門診，患兒預(yù)診后按傳染病的病種進行分類治療。

2.病房一般護理措施

（1）加強巡視，密切觀察病情變化：根據(jù)傳染病病情重、變化快的特點，重點觀察體溫及伴隨癥

狀；觀察皮膚的顏色、皮疹、黏膜疹的特點；防止毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥及脫水和呼吸衰

竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）預(yù)防控制院內(nèi)感染：了解各種急性傳染病的傳播途徑，按其傳播途徑做好相應(yīng)隔離。同時注

意醫(yī)護人員自身保護。

（3）促進休息與營養(yǎng)：保持病室清潔、安靜。根據(jù)各種傳染病的特點，指導(dǎo)患者合理的休息與活

動。對于高熱患兒，及時補充水分及易消化、營養(yǎng)豐富的飲食。

（4）根據(jù)各種傳染病病原體的特點及實驗室檢查的要求，正確采集標(biāo)本。

（5）做好心理護理，開展健康教育：詳細介紹傳染病科（院）環(huán)境、制度，對患兒及家屬進行消

毒隔離指導(dǎo)、疾病知識教育，開展心理護理，穩(wěn)定患兒情緒，配合治療。對出院患者進行康復(fù)指導(dǎo)。

第二節(jié)病毒感染

一、流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的小兒時期常見的急性呼吸道傳染病。以腮腺腫大、疼痛為特征,

各種唾液腺體及其他器官均可受累，系非化膿性炎癥。

（-）流行病學(xué)

人是病毒的唯一宿主，腮腺炎患者和健康帶病毒者是本病的傳染源，患者在腮腺腫大前6天至發(fā)病

后5天或更長的時間內(nèi)均可排出病毒。傳播途徑主要通過呼吸道飛沫傳播，亦可通過直接接觸、唾液污

染食具和玩具等途徑傳播。易感人群以5?15歲患者多見，常在幼兒園和學(xué)校中感染流行。人群對本病

普遍易感，全年均可發(fā)生，冬春季發(fā)病較多，感染后具持久免疫力。

（-）病因及發(fā)病機制

病原體是腮腺炎病毒，系RNA病毒，屬副黏液病毒類，只有一個血清型。該病毒首先侵入口腔黏膜

和鼻黏膜，在上皮組織中大量增殖后進入血循環(huán)（第一次病毒血癥），經(jīng)血流累及腮腺及一些組織，并

在其中增殖。再次進入血循環(huán)（第二次病毒血癥），并侵犯上次未受波及的一些臟器。各種腺組織如睪

丸、卵巢、胰腺、腸漿液造酶腺、胸腺、甲狀腺等均有受侵的機會，腦、腦膜、肝及心肌也常被累及，

因此流行性腮腺炎的臨床表現(xiàn)變化多端。

（三）病理

本病的主要病理變化是受侵犯的腺體出現(xiàn)非化膿性炎癥。間質(zhì)充血、水腫、點狀出血、淋巴細胞浸

潤和腺體細胞壞死等。腺體導(dǎo)管細胞腫脹，有卡他性炎癥，管內(nèi)充滿壞死細胞和滲出物，使腺體分泌排

出受阻，唾液中的淀粉酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入血液，使血、尿淀粉酶增高。

（四）臨床表現(xiàn)

1.潛伏期14?25天,平均為18天。

2.起病大多較急，伴有發(fā)熱、頭痛、食欲不振、全身疼痛等。

3.耳下部腫大為本病首發(fā)體征。在起病24h內(nèi)即訴腮腺部位疼痛，尤其是張口進食或進酸性食物時

明顯。常先見一側(cè)腮腺腫大，而后另一側(cè)也腫大，2?3日內(nèi)達高峰，持續(xù)4?5天逐漸消退而恢復(fù)正常。

一般以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形而具堅韌感，邊緣不清。

4.腮腺管口（位于上頜第二臼齒處的頰粘膜上）在早期常有紅腫。唾液分泌初見增加，繼而潴留而

減少，有口干感。

5.頜下腺或舌下腺也可同時被累及，頜下腺腫大時頸部明顯腫脹，舌下腺腫大時可見舌及頸部腫脹,

出現(xiàn)吞咽困難。

（五）并發(fā)癥

由于腮腺炎病毒有嗜腺體和嗜神經(jīng)性，病毒常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他腺體或器官而產(chǎn)生相應(yīng)的并

發(fā)癥。

1.腦膜腦炎較常見于兒童，男多于女。腦膜腦炎癥狀可在腮腺腫前6天或腫后2周內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)

為體溫上升、頭痛劇烈、嘔吐、嗜睡；少數(shù)有輕度意識改變，腦膜刺激征陽性。一般以腦膜受累為主，

預(yù)后大多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。如侵犯腦實質(zhì)，可能留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。

2.急性胰腺炎常為兒童急性胰腺炎病因之一，常發(fā)生于腮腺腫脹后3、4天至1周，以中上腹劇痛

和觸痛為主要癥狀。表現(xiàn)為體溫驟升、畏寒、反復(fù)嘔吐、上腹部劇痛及壓痛等。由于單純?nèi)傺准纯梢?/p>

起血、尿淀粉酶增高，故需做血清脂肪酶輔助診斷。

3.睪丸炎、附睪炎多見于青春期后男性患者，學(xué)齡兒童極少發(fā)生。多為單側(cè)，常發(fā)生在腮腺炎發(fā)

病后的4?5天，腫大的腮腺炎開始消退時。開始為睪丸疼痛，隨之腫脹伴劇烈觸痛，可并發(fā)附睪炎、

鞘膜積液和陰囊水腫，并有嚴(yán)重的全身反應(yīng)。一般10天左右消退，約1/3?1/2的病例發(fā)生不同程度的

萎縮，若雙側(cè)萎縮可致不育癥。

(六)診斷檢查

1.血清和尿淀粉酶測定90%患者的血清淀粉酶有輕至中度增高，尿中淀粉酶也增高，2周左右恢復(fù)

正常。

2.血清學(xué)檢查檢測患者血清中腮腺炎病毒特異性IgM抗體，可以早期快速診斷。亦可檢測腮腺炎

病毒RNAo

3.病毒分離發(fā)病早期，患者的唾液、尿、血、腦脊液以及腦、甲狀腺等其他組織中可分離出腮腺

炎病毒。

(七)治療原則

無特效治療，以對癥處理為主，精心護理減輕癥狀。

(八)常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

(1)體溫過高：與感染有關(guān)。

(2)疼痛：與腮腺非化膿性炎癥有關(guān)。

(3)舒適性改變：與耳垂下腫脹、疼痛有關(guān)。

(4)潛在并發(fā)癥：腦膜腦炎、胰腺炎、睪丸炎。

2.護理措施

(1)患兒應(yīng)臥床休息，高熱時按高熱護理。

(2)宜給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌給刺激性、特別是酸味食物，注意營養(yǎng)，供給充足水分。病情好

轉(zhuǎn)后，可逐漸改為軟食或普通飲食。

(3)做好口腔護理，預(yù)防口腔感染。嬰幼兒可多喝白開水，年長兒飯后用生理鹽水或朵貝爾液含

漱。

(4)并發(fā)癥護理

1)腦膜腦炎：密切觀察病情，患兒有發(fā)熱、頭痛、頸項強直、嘔吐、嗜睡等時要及時與醫(yī)生聯(lián)系，

注意各項生命體征的變化并按腦膜腦炎護理。

2)急性胰腺炎：發(fā)現(xiàn)年長兒上腹劇痛或壓痛、反復(fù)嘔吐、體溫升高等時，應(yīng)準(zhǔn)備取血查淀粉酶并

及時與醫(yī)生聯(lián)系。

3)睪丸炎：局部作冷敷以減輕睪丸疼痛，但不可使用冰袋，以免睪丸萎縮。另外，用丁字袋及棉

墊將陰囊托起，以減輕墜痛。

(九)預(yù)防

及早隔離患者直至腮腺腫大完全消退為止，集體機構(gòu)的接觸兒童應(yīng)檢疫3周。流行期間，集體兒童

機構(gòu)應(yīng)加強晨間檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病兒，加以隔離。

保護易感者：腮腺炎免疫球蛋白的被動免疫。兒童可在生后14個月常規(guī)給予流行性腮腺炎減毒活

疫苗或麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎三聯(lián)減毒活疫苗。

二、水痘

水痘（chickenpox,varicella）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的小兒常見的急性出疹性疾病，傳染

性極強，臨床特征為皮膚和黏膜相繼出現(xiàn)并同時存在斑疹、丘疹、皰疹及結(jié)痂，全身癥狀輕微?；純焊?/p>

染后可獲得持久免疫，但以后可以發(fā)生帶狀皰疹。

（-）流行病學(xué)

病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前1?2天至皮疹干燥結(jié)痂為止，均有傳染性。主要通過飛沫和接觸

傳染，傳染性很強，人群普遍易感，主要見于兒童，以2?6歲為高峰，因此必須嚴(yán)密隔離。全年均可

發(fā)生，冬春季節(jié)多發(fā)。一次患病后，可獲得持久免疫。

（-）病因及發(fā)病機制

病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，屬皰疹病毒，為雙鏈的脫氧核糖核酸（DNA）病毒。水痘病毒經(jīng)口、

鼻侵入人體，首先在呼吸道黏膜細胞內(nèi)增殖，2?3天后進入血液，產(chǎn)生病毒血癥，可在單核-吞噬細胞

系統(tǒng)內(nèi)再次增殖后入血，引起第2次病毒血癥，并行全身擴散引起各器官病變。病毒血癥是全身癥狀和

皮膚粘膜發(fā)疹的基礎(chǔ)。

（三）病理

皰疹只限于皮膚表皮的棘狀細胞層，呈退行性變性及細胞內(nèi)水腫，形成囊狀細胞，核內(nèi)有嗜酸性包

涵體。囊狀細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后，即形成皰疹。

（四）臨床表現(xiàn)

潛伏期10?24日，一般為13?17天。

1.典型表現(xiàn)

（1）前驅(qū)期成人出疹前1?2日可有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛。小兒則皮疹和全身癥狀多同

時出現(xiàn)，而無前驅(qū)期癥狀。

（2）發(fā)疹期皮疹先見于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及

四肢較少，呈向心性分布。從斑疹一丘疹一水泡一開始結(jié)痂，短者僅6?8h,皮疹發(fā)展快是本病特征之

O

水皰稍呈橢圓形，2?5mm大小，基部有一圈紅暈，24h內(nèi)變混濁，1?3天后變干結(jié)痂，經(jīng)1?2周

脫落。當(dāng)水皰開始干時，紅暈亦消退，患者有癢感。因皮疹分批出現(xiàn)，同一區(qū)域皮膚上可見丘疹，新、

舊皰疹和干痂同時存在。

以上為典型水痘，皮疹不多，全身癥狀亦輕。

2.重型水痘

重者皮疹密布全身甚至累及內(nèi)臟（如肺部），全身癥狀亦重，熱度高，熱程長。成人水痘常屬重型。

（1）病重體弱，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患兒或有原發(fā)性免疫缺陷的患兒容易得重型水痘。

（2）表現(xiàn)為高熱，全身中毒癥狀較重，皰疹多，少數(shù)融合成大皰，有的呈出血性，有的呈壞死性,

有的繼發(fā)感染形成膿皰。

（3）病情可危重，可能發(fā)生死亡。

（五）并發(fā)癥

1.最常見為皮膚繼發(fā)感染，由皰疹繼發(fā)化膿性感染，引起界、癰、蜂窩組織炎等，甚至導(dǎo)致敗血癥。

2.水痘腦炎或共濟失調(diào)常發(fā)生于出瘩后3?8天，癥狀同病毒性腦炎，此并發(fā)癥少見。

3.單發(fā)性水痘肺炎常發(fā)生于病后1?6日，多見于免疫缺陷兒和新生兒。

（六）診斷檢查

1.外周血白細胞計數(shù)白細胞總數(shù)正?；蛏缘?。

2.皰疹刮片取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查，可見到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。

3.病毒分離在起病3天內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽性率較高。

4.血清學(xué)檢查血清水痘病毒特異性IgM抗體檢測，可幫助早期診斷。

（七）治療原則

1.對癥治療患者應(yīng)隔離。一般不需用藥，加強護理即可。

2.抗病毒治療阿昔洛韋為目前首選抗水痘-帶狀皰疹病毒的藥物。但須在水痘發(fā)病后24h內(nèi)應(yīng)用才

有效。此外，尚可酌情選用干擾素。

（A）常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

（1）體溫過高：與水痘病毒引起的皮疹及繼發(fā)感染有關(guān)。

（2）皮膚完整性受損：水痘皰疹所致。

（3）潛在并發(fā)癥：心肌炎、腦炎。

2.護理措施

（1）除特殊情況外，一般患兒病情較輕，要求臥床休息較難。盡量保證幼兒休息，對年長兒應(yīng)講

明道理，理解后做到自覺休息，給予易消化的食物及充足的水分。偶見患兒并發(fā)肺炎，應(yīng)細心護理，密

切觀察以便及時發(fā)現(xiàn)異常。做到早期診斷、早期治療。

（2）皮疹護理

1）皮疹瘙癢，要經(jīng)常保持患兒雙手清潔。避免搔抓，防止繼發(fā)感染及痊愈處后遺留瘢痕。剪短指

甲，必要時戴不分指手套，但要經(jīng)常清洗，保持清潔。皰疹無破潰者，可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶

液；有繼發(fā)感染者局部用抗生素軟膏，或遵醫(yī)囑口服抗生素控制感染。

2）每日更換內(nèi)衣褲，皮疹較少的部位可用清水擦洗，保持皮膚清潔。

3）被患兒呼吸道分泌物或皮疹內(nèi)容物污染的空氣，被服和用具等應(yīng)分別利用通風(fēng)、紫外線照射、

暴曬、煮沸等方法消毒。

（九）預(yù)防

1）隔離患兒隔離至皰疹全部結(jié)痂。對密切接觸者應(yīng)檢疫3周。

2）保護易感兒水痘減毒活疫苗保護率可達85%?95%,持續(xù)10年以上。免疫功能低下或正在使用

激素、免疫抑制劑的患兒接觸水痘患兒后，應(yīng)在72h內(nèi)肌注水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白125?625U/kg,

防止患病或減輕病情。

三、麻疹

麻疹（measles）是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、

口腔麻疹黏膜斑、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹及疹退后遺留的色素沉著伴糠款樣脫屑為特征。本病傳染性極強,

在人口密集而未普種疫苗的地區(qū)易發(fā)生流行。約2?3年發(fā)生一次大流行。

（-）流行病學(xué)

麻疹患者是唯一的傳染源。主要經(jīng)呼吸道傳播，從潛伏期末到出疹期初，患者口、鼻、咽及眼部黏

膜分泌物中含大量病毒，可通過飛沫傳播，經(jīng)鼻咽部或眼結(jié)合膜侵入易感者，密切接觸者也可通過手污

染傳播。本病的傳染期一般為出疹前5II至出疹后5II,若并發(fā)肺炎，傳染性可延長至出疹后10日。

凡未患過麻疹或未接受過麻疹疫苗者均為易感者。以冬春季發(fā)病為多。男女之間無差別?；疾『罂色@持

久免疫力，很少第二次患病。

（-）病因及發(fā)病機制

麻疹病毒屬副黏液病毒，與其他副黏液病毒不同點為不含神經(jīng)氨酸酶。

麻疹病毒經(jīng)鼻咽部進入人體，在呼吸道上皮細胞和局部淋巴組織中繁殖入血，經(jīng)血液循環(huán)，初次病

毒血癥到達全身網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞，在該處廣泛繁殖，引起第二次大量病毒血癥，散布到全身各組織、器官,

造成麻疹病變。由于免疫反應(yīng)受到抑制，常并發(fā)喉炎、支氣管肺炎，特別是營養(yǎng)不良或免疫功能缺陷的

兒童，可發(fā)生重型麻疹或因嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

（三）病理

麻疹的特征性病理變化是廣泛的單核細胞浸潤、增生形成多核巨細胞。

（四）臨床表現(xiàn)

潛伏期較規(guī)則，約10±2天，在潛伏期末可有低熱。典型兒童麻疹可分以下三期。

1.前驅(qū)期從發(fā)病到出疹約3?4日。

①發(fā)熱

多為中度以上，熱型不一；

②卡他癥狀明顯

上呼吸道卡他癥狀明顯，流鼻涕、刺激性干咳、眼結(jié)膜充血、流淚、畏光等日漸加重；

③麻疹黏膜斑

為本病早期特征，出疹前1?2天內(nèi)于雙側(cè)近臼齒頰黏膜處出現(xiàn)細砂樣灰白色小點，繞以紅暈，一

般維持16~18小時，大多于出疹后1?2日內(nèi)消失；

④其他癥狀

精神不振、厭食、肺部可聞到干啰音，嬰兒常伴有嘔吐、腹瀉。

2.出疹期起病約3?4日后，全身癥狀及上呼吸道癥狀加劇，體溫可高達40℃,精神萎靡、嗜睡、

厭食。首先于耳后發(fā)際出現(xiàn)皮疹，迅速發(fā)展到發(fā)頸部，一II內(nèi)自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，約2?

3日內(nèi)遍及手心、足底,此時頭面部皮疹已開始隱退。皮疹約2?3nmi大小，初呈淡紅色，散在，后漸密

集呈鮮紅色，進而轉(zhuǎn)為暗紅色，疹間皮膚正常。出疹時全身淋巴結(jié)、肝、脾可腫大，肺部可聞干、濕性

啰音。

3.恢復(fù)期皮疹出齊后按出疹順序隱退，留有棕色色素斑，伴糠熬樣脫屑。隨皮疹隱退，全身中毒

癥狀減輕，熱退，精神、食欲好轉(zhuǎn)，咳嗽改善而痊愈。整個病程約好?14天。

(五)并發(fā)癥

1.肺炎是麻疹最常見并發(fā)癥，為麻疹患兒主要死因。

多見于5歲以下小兒。除麻疹病毒本身可引起巨細胞肺炎外，在病程各期尚易并發(fā)繼發(fā)性肺炎，以

出疹期為多見。常并發(fā)膿胸、膿氣胸、心肌炎、心衰及循環(huán)衰竭等。

2.喉炎

麻疹患者常伴有輕度喉炎，出現(xiàn)聲音嘶啞，有刺激性干咳。重癥喉炎多系合并細菌或其他病毒感染，

則有聲嘶加劇?？人匀蜆?，出現(xiàn)喉梗阻現(xiàn)象，缺氧、青紫、吸氣性呼吸困難，吸氣時三凹征明顯。如

不及時處理，進行氣管插管或氣管切開術(shù)，則可迅速發(fā)展至三度喉梗阻而窒息致死。

3.心肌炎重癥麻疹因高熱、中毒癥狀嚴(yán)重，可影響心肌功能，尤其在營養(yǎng)不良小兒及并發(fā)肺炎時。

心電圖顯示T波和ST段改變及低電壓。重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克。

4.腦炎

麻疹并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較其他出疹性疾病為多，發(fā)病率約1%。?2%。。多發(fā)生于出疹后2?5天，

偶見于前驅(qū)期，也可在出疹后2?3周發(fā)病。常出現(xiàn)高熱、肢體癱瘓、呼吸衰竭及腦膜刺激征陽性。病

情大多危重，可留有強直性癱瘓、智力障礙、失明等后遺癥。

5.其他多為細菌繼發(fā)感染：口腔炎、中耳炎、乳突炎。

可因慢性腹瀉、忌口等引起營養(yǎng)不良及各種維生素缺乏癥。原有結(jié)核病灶者可擴散惡化，發(fā)生粟粒

性結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。麻疹后也易發(fā)生百日咳、水痘等感染.

(六)診斷檢查

1.周圍血象出疹期白細胞計數(shù)常降至4000?6000/mm：',尤以中性粒細胞下降為多。

2.分泌物涂片檢查多核巨細胞在出疹前后1?2天即可陽性，比麻疹黏膜斑出現(xiàn)早，對早期診斷有

幫助。

3.血清學(xué)檢查血清麻疹病毒特異性IgM抗體檢測。

4.病毒學(xué)檢查早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。

(七)治療原則

對麻疹病毒至今尚未發(fā)現(xiàn)特異的抗病毒藥物，故治療重點在加強護理，對癥處理和防治并發(fā)癥。

(A)常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

(1)體溫過高：與麻疹病毒引起的皮疹及繼發(fā)感染有關(guān)。

(2)皮膚完整性受損：麻疹皮疹所致。

(3)潛在并發(fā)癥：肺炎、腦炎。

2.護理措施

(1)應(yīng)臥床休息至皮疹消退、體溫正常為止。居室空氣新鮮，保持適當(dāng)溫度和濕度，衣被不宜過

多，及時更換，保持干燥。

（2）飲食宜富營養(yǎng)，易消化，并應(yīng)多喂溫開水，恢復(fù)期尚應(yīng)加餐。

（3）觀察病情，監(jiān)測體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥給予相應(yīng)處理。及時評估出疹情況，可用中藥輔

助透疹。

（4）保持眼、鼻、口腔、皮膚的清潔。常用生理鹽水或2%硼酸溶液清洗。勤剪指甲，避免抓傷繼

發(fā)感染。

（5）隔離至出疹后5日，若并發(fā)肺炎延長至出疹后10日.

（補充）發(fā)熱護理：處理高熱時要兼顧透疹，不宜用藥物和物理方法強行降溫，尤其是禁用冷敷。

體溫超過40℃以上時，可用小量退熱藥。

（九）預(yù)防

1.主動免疫接種麻疹疫苗。易感者在接觸病人后2日內(nèi)，急接種麻疹疫苗，仍可防止發(fā)病或減輕

病情。

2.被動免疫年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人，5天內(nèi)給予免疫血清球蛋白0.25ml/kg,可預(yù)防發(fā)

病。

3.綜合預(yù)防措施疫情報告，隔離制度。凡接觸患者的易感兒應(yīng)檢疫3周。在麻疹流行期間，易感

兒不出門，集體機構(gòu)加強晨間檢查，對可疑者應(yīng)隔離觀察。

第三節(jié)細菌感染

一、猩紅熱

猩紅熱：為急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、咽痛、楊梅舌、全身彌漫性鮮紅色皮疹為特征。

（-）病因

為不同型的A組B溶血性鏈球菌。

（-）病理

病原菌及其毒素等產(chǎn)物在侵入部位及其周圍組織引起炎癥和化膿性變化，并進入血循環(huán)，引起敗血

癥，致熱毒素引起發(fā)熱和紅疹.主要病理變化是皮膚真皮層毛細血管充血、水腫，表皮有炎性滲出，毛

囊周圍皮膚水腫、上皮細胞增生及炎性細胞浸潤，表現(xiàn)為丘疹樣雞皮疹，恢復(fù)期表皮角化、壞死，大片

脫落。少數(shù)可見中毒性心肌炎，肝、脾、淋巴結(jié)充血等變化。

（三）臨床表現(xiàn)

1.潛伏期一般為2?4天，最短1天，最長7天。

2.前驅(qū)期：

發(fā)熱：起病急驟，寒戰(zhàn)，38?39C,重者以上。年齡小的嬰幼兒起病時可發(fā)生驚厥或謔妄。

咽峽炎：患兒全身不適，咽痛明顯，影響進食。咽及扁桃體顯著充血，亦可見膿性滲出物。頸部及

頜下淋巴腺增大，有觸痛。

楊梅舌：舌質(zhì)紅，乳頭紅腫如楊梅，稱楊梅舌。

3.出診期：出疹期仍發(fā)熱。

皮疹：于發(fā)病后24小時左右迅速出現(xiàn)，最初見于腋下、腹股溝及頸部，24h內(nèi)遍及全身。皮疹為彌

漫猩紅色約針頭大的小丘疹，觸之如粗砂紙樣，疹間皮膚潮紅，壓之褪色，暫時轉(zhuǎn)白?？谇火つひ嗫梢?/p>

粘膜疹，充血或出血點。

口周蒼白圈：面頰部潮紅，唯有口周圍皮膚蒼白。

帕氏征：于皮膚皺折處如腋窩、肘等處，皮疹密集，色深紅，其間有針尖大之出血點，形成深紅色

橫行。

4.恢復(fù)期：病程第一周末開始脫屑，是猩紅熱特征性癥狀之一，首見于面部，次及軀干，然后到肢

體與手足掌。面部脫屑，軀干和手足可能大片脫皮，呈手套襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關(guān)，一般2?

4周脫凈，不遺留色素沉著。

臨床分型：依照發(fā)病輕重，可劃分為：

1.輕型全部病程中缺乏特征性癥狀，有低熱1?2天或不發(fā)熱，皮疹極不典型，可僅限于腋下、腹

股溝，疹稀少且色淡，1?2天即退。無楊梅舌。發(fā)病1周后，在面額部、耳殼、手足指趾端發(fā)現(xiàn)輕微脫

屑或脫皮，此時才考慮猩紅熱的診斷。由于容易漏診，未能進行充分治療，繼發(fā)腎炎的可能性反而較多。

2.中毒型突然體溫升高達40.5℃以上，全身中毒癥狀明顯，驚厥、嘔吐、頭痛常見，咽部及軟腭

充血嚴(yán)重，并有紅斑疹，扁桃體有膿性滲出物或形成壞死、潰瘍，出現(xiàn)偽膜樣損害。皮疹很快出現(xiàn)，常

有較多淤點。若不及時治療可合并膿毒癥狀，咽部周圍膿腫形成、扁桃體潰瘍，感染可擴展至中耳、乳

突、上頜竇；淋巴結(jié)明顯腫大或發(fā)生蜂窩織炎；更嚴(yán)重者為敗血癥、休克，亦可繼發(fā)遷徙性化膿病灶。

(四)并發(fā)癥

兒童猩紅熱容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

L化膿性并發(fā)癥如化膿性淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，伴有壓痛；化膿性中耳炎，表現(xiàn)為

耳道有膿性滲出。

2.中毒性心肌炎在猩紅熱的早期，病菌產(chǎn)生的大量毒素常常會侵犯到心臟，引起心肌炎等。患兒

可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。

3.溶血性鏈球菌侵入機體后常使人體免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體的免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為下列并發(fā)癥。

(1)急性腎小球腎炎絕大部分為鏈球菌感染后腎炎，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表

現(xiàn)。

(2)風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎(以心內(nèi)

膜受累為主)、皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。

(五)診斷檢查

典型病例診斷較簡單，患兒外周血白細胞及中性粒細胞增高。確診需咽拭培養(yǎng)A組P溶血性鏈球

菌陽性，若無足夠抗體，由于毒素不止一種，其診斷意義有限。

(六)治療原則

青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選抗生素，一般注射青霉素G,療程7?10天，停藥后

做咽培養(yǎng)。對青霉素過敏者可用紅霉素口服，或頭抱菌素類藥物，療程不得少于7天。重者可靜脈給藥

或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

(七)常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

(1)體溫過高：與猩紅熱引起的皮疹及繼發(fā)感染有關(guān)。

(2)皮膚完整性受損：猩紅熱皮疹所致。

(3)潛在并發(fā)癥：心肌炎、腎炎。

2.護理措施

(1)臥床休息：急性期必須臥床休息，恢復(fù)期仍要注意休息，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥。

(2)口腔護理：保持口腔清潔。年長兒，飯前或睡覺前后用溫鹽水漱口，年幼兒，可用溫鹽水棉

球擦洗口腔。

(3)飲食：患兒咽痛癥狀顯著時，應(yīng)給予清淡易消化的流食或半流食，待咽痛好轉(zhuǎn)后，可改吃軟

飯。鼓勵病兒多喝水，補充水分以利于細菌毒素的排泄。

(4)皮膚護理：保持清潔，可予爐甘石洗劑以減少瘙癢，剪短指甲，防止引起皮膚繼發(fā)感染。勤

換內(nèi)衣褲，最好穿柔軟棉布制品。脫皮時可涂油脂，有大片脫皮時要及時用剪刀剪掉，囑咐病兒不能用

手強行剝離，以免引起皮膚感染。

(5)觀察病情：一般猩紅熱可以在家隔離、治療和護理，但要隨時注意觀察病情變化，因為有少

數(shù)病兒可出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有心肌炎、蜂窩組織炎和腎炎。

(八)預(yù)防

目前此病沒有自動免疫制劑，預(yù)防著重于控制感染的散播。隔離患兒，至咽培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性后解

除隔離。對體弱及免疫功能低下的密切接觸者，應(yīng)服復(fù)方新諾明或注射青霉素預(yù)防。帶菌者應(yīng)接受10

天青霉素治療。

中國疾控中心ww.chinacdc.cn時間:2011-06-28

猩紅熱及其防控知識足量抗生素治療24小時后，一般不再具有傳染性，可視情況解除隔離。

二、中毒型細菌性痢疾

中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)

驚厥、昏迷和休克。本型多見于2?7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。

（-）病因及發(fā)病機制

病原是痢疾桿菌、屬于志賀菌屬，分A、B、C、D4群（志賀菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內(nèi)氏菌），我

國以福氏、志賀菌多見。志賀菌內(nèi)毒素從腸壁吸收入血后，引起發(fā)熱、毒血癥及急性微循環(huán)障礙。中毒

型痢疾的發(fā)生機制尚不十分清楚，可能和機體對細菌毒素產(chǎn)生異常強烈的過敏反應(yīng)（全身炎癥反應(yīng)綜合

征）有關(guān)。上述病變在腦組織中最為顯著，可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中

毒性菌痢死亡的主要原因。

（二）病理

中毒性菌疾腸道病變輕微，多見充血水腫，個別病例結(jié)腸有淺表潰瘍，但全身病變重要多臟器的微

血管痙攣及通透性增加，突出的病理改變?yōu)榇竽X及腦干水腫，神經(jīng)細胞變形及點狀出血，腎小管上皮細

胞變性壞死，部分病例腎上腺充血、皮質(zhì)出血和萎縮。

（三）臨床表現(xiàn)

潛伏期多數(shù)為1?2天，短者數(shù)小時，起病急、發(fā)展快，高熱可＞40℃（少數(shù)不高），迅速發(fā)生呼

吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛、無腹瀉，也有在發(fā)熱、膿血便后2?3天始發(fā)展

為中毒型。

根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型：

1.休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）

2.腦型（腦微循環(huán)障礙型）

3.肺型（肺微循環(huán)障礙型）

1.休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）主要表現(xiàn)為感染性休克，早期為微循環(huán)障礙，可見精神萎靡，

面色灰白，四肢厥冷，脈細速、呼吸急促，血壓正常或偏低，脈壓小，后期微循環(huán)淤血、缺氧、口唇及

甲床發(fā)綃、皮膚花斑、血壓下降或測不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。

2.腦型（腦微循環(huán)障礙型）因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔

吐、頭痛、血壓偏高、心率相對緩慢。隨病情進展很快進入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等，對

光反射消失，呼吸深淺不勻、節(jié)律不整，甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。

3.肺型（肺微循環(huán)障礙型）又稱呼吸窘迫綜合征型，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型

或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來，病情危重、病死率高。

4.混合型上述兩型或三型同時或先后出現(xiàn)，是最為兇險的一型，病死率很高。

（四）診斷檢查

1.大便常規(guī)病初可正常，以后出現(xiàn)膿血黏液便、鏡檢有成堆膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。

2.大便培養(yǎng)可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。

3.外周血象白細胞總數(shù)多增高至10X107L?20X10'/L以上，中性粒細胞為主。當(dāng)有DIC時，血

小板明顯減少。

4.免疫學(xué)檢測目前己經(jīng)應(yīng)用熒光物質(zhì)標(biāo)記的痢疾桿菌特異性多價抗體來檢測大便標(biāo)本中的致病

菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進一步提高。

5.特異性核酸檢測采用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異

性強、快速簡便等優(yōu)點，是較有發(fā)展前途的方法。

2?7歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥，腦病和（或）休克表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮中毒型菌

痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞可初步確診。

（五）治療原則

因病情危重，必須積極迅速進行搶救。

1.病原治療選痢疾桿菌敏感的抗生素靜脈用藥，病情好轉(zhuǎn)后改口服，療程不短于5?7天，以減少

恢復(fù)期帶菌。

2.降溫止驚可采用物理、藥物降溫或冬眠療法。驚厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg,肌內(nèi)注射或

靜脈注射(最大劑量為每次WlOmg)或用水合氯醛40~60mg/kg保留灌腸，或肌注苯巴比妥鈉5?10mg/kg

次。

3.感染性休克的治療除積極控制感染外，應(yīng)針對休克的病生理特點給予補充血容量、糾正酸中毒、

調(diào)整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)瘀滯，以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在于

恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計病情的變化，及

時加以防治。

4.防治腦水腫及呼吸衰竭保持呼吸道通暢，給氧。綜合使用降溫措施；靜脈滴注20%甘露醇降低顱

壓，或與利尿劑交替使用；必要時用東蔗若堿改善腦微循環(huán)。若出現(xiàn)呼吸衰竭時，使用呼吸興奮劑或輔

以機械通氣。

(六)常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

(1)體溫過高：與痢疾桿菌毒素有關(guān)。

(2)組織灌流量改變

1)驚厥：與腦微循環(huán)障礙有關(guān)。

2)休克：與周圍血管微循環(huán)障礙有關(guān)。

(3)潛在并發(fā)癥：腦水腫、腦疝、呼吸衰竭。

(4)焦慮(家長)：與患兒疾病危重有關(guān)。

2.護理措施

(1)降低體溫、控制驚厥：保持室內(nèi)空氣清潔，溫濕度適宜?；純航^對臥床休息、監(jiān)測體溫、綜

合使用物理降溫、藥物降溫甚至亞冬眠療法，爭取在短時間內(nèi)將體溫維持在36?37℃,防高熱驚厥致腦

缺氧、腦水腫加重。加強皮膚護理。

(2)做好隔離消毒措施，防止交叉感染：采取腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或2次糞培養(yǎng)陰性

為止。尤其要加強患兒糞便、便器及尿布的消毒處理。

(3)做好腹瀉的護理，保證營養(yǎng)的供給：評估并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確估計水分丟失量

作為補液參考。供給易消化流質(zhì)飲食、多飲水，不能進食者靜脈補充營養(yǎng)。勤換尿布，使后及時清洗，

防臀紅發(fā)生。及時采集大便標(biāo)本送檢，常規(guī)檢查標(biāo)本應(yīng)取膿血部分，細菌培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)取黏液微帶血部分

(應(yīng)在使用抗生素前、不可與尿混合)，必要時用取便器或肛門拭子采取標(biāo)本。

(4)密切觀察病情

1)專人監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、生命體征、尿量及抽搐情況等病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出

入量。尤其注意排便情況。

2)防治腦水腫和呼吸衰竭的發(fā)生。由于反復(fù)驚厥，能加重腦缺氧和腦水腫，甚至形成腦疝.故在

配合治療的同時，保持呼吸道通暢、充分給予吸氧、加強五官護理、防止患兒墜床。

(5)做好患兒及家屬的心理護理。保持環(huán)境安靜，護理病人時冷靜、耐心。主動向病人和家屬解

釋病情，消除心理緊張和顧慮，使之配合治療并得到充分的休息。經(jīng)常巡視病房，及時解決病人的問題，

給予相應(yīng)的健康宣教。

(七)預(yù)防

搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強對飲食、飲水、糞便的管理，消滅蒼蠅。做到飯前便后洗手，不飲生水，不吃

變質(zhì)和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。在疾病流行期間可

口服痢疾減毒活菌苗，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。

第四節(jié)結(jié)核病患兒的護理

一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核為常見。由于人

類免疫缺陷病毒（1IIV）的流行，許多國家的結(jié)核病發(fā)病率有所回升。

小兒期以原發(fā)型肺結(jié)核為多見，治療不當(dāng)，易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎，是

小兒結(jié)核病的主要死亡原因。

（-）流行病學(xué)

1.感染率與發(fā)病率小兒感染結(jié)核桿菌以人型、牛型為主。由于小兒機體免疫功能低下，結(jié)核病的

易感者主要集中在小兒期，但感染并不等于發(fā)病，一般可通過0T或PPD試驗陽性反應(yīng)來檢出人群的感

染率。感染率隨年齡增長而逐漸增高。

只有當(dāng)機體抵抗力減低，侵入病菌的數(shù)量多、毒力強時，才發(fā)生結(jié)核病。在2?3歲以下的小兒，

未接種卡介苗者的感染率，即等于其患病率。

2.傳染源和傳播途徑傳染源主要為成人排菌的結(jié)核患者。小兒結(jié)核病往往可找到明確的傳染源，

如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結(jié)核患者。

小兒結(jié)核病，主要通過呼吸道傳播。肺結(jié)核患者咳嗽時，結(jié)核桿菌隨唾沫散于空氣之中，或已干的

帶菌痰液隨塵埃飛揚飄浮于空氣之中，當(dāng)易感小兒吸入此污染空氣后，在一定條件下，結(jié)核桿菌可在肺

內(nèi)引起感染。少數(shù)經(jīng)消化道傳播。

（二）病因

結(jié)核桿菌屬分支桿菌，具抗酸性，革蘭染色陽性。對人類致病的結(jié)核菌主要為人型和牛型兩種，前

者是小兒結(jié)核病的主要病原體。①呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的唾液飛沫或塵埃后可引

起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶；②少數(shù)經(jīng)消化道傳染，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。

（三）發(fā)病機制

結(jié)核菌是一種細胞內(nèi)寄生菌，結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。結(jié)核菌引起人體的發(fā)病不僅取決于細

菌的數(shù)量、更重要的是依賴于機體的免疫狀態(tài)，尤其是細胞免疫的強弱。正常機體受結(jié)核菌感染后，通

過細胞免疫應(yīng)答使T淋巴細胞致敏，若再次接觸結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物時即釋放一系列細胞因子。T淋巴

細胞被激活并匯集巨噬細胞于病灶處，具有細胞免疫能力，能吞噬和殺滅大部分細菌，它們在局部分裂

并形成上皮樣細胞和結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限。

機體受結(jié)核菌感染后，在產(chǎn)生免疫力的同時.，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)和結(jié)核免疫是同一細胞免

疫過程中的兩種不同表現(xiàn)：①適度的變態(tài)反應(yīng)能提高巨噬細胞對結(jié)核菌的吞噬殺傷能力，對免疫是有利

的；②當(dāng)變態(tài)反應(yīng)過強時，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪壞死，造成組織嚴(yán)重損傷或結(jié)核菌播散，對

機體反而有害。

（四）診斷檢查

力求早診斷：發(fā)現(xiàn)病灶，確定病灶性質(zhì)、范圍和是否排菌，從而確定其活動性，作為預(yù)防和治療的

根據(jù)。

1.病史及結(jié)核病接觸史主要包括結(jié)核中毒癥狀、卡介苗接種史、家庭中是否有結(jié)核病人以及有關(guān)

傳染病既往史等。

2.癥狀小兒患結(jié)核病時全身癥狀較局部癥狀明顯。

（1）持續(xù)兩周以上原因不明的發(fā)熱。

（2）急性傳染病后，遲遲不能康復(fù)，或發(fā)熱持續(xù)不退。

（3）體弱多病，經(jīng)常感冒，反復(fù)發(fā)熱。

（4）消瘦、夜間盜汗、乏力、食欲不振、消化不良。

（5）淺表淋巴結(jié)無痛性腫大伴有粘連。

（6）存在皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或慢性潰瘍、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛。

3.結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應(yīng)，或近期陽轉(zhuǎn)者。

4.實驗室檢查

（1）從痰、胃液、支氣管洗滌液、腦脊液、胸水和病變局部穿刺液中找到結(jié)核菌。嬰幼兒可取胃

液查菌。

（2）血沉：結(jié)核活動期血沉增快，但無特異性。

（3）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)、DNA

探針及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等。

5.X線檢查胸部X線正、側(cè)位攝片對診斷很有幫助，可檢出結(jié)核病的病變部位、性質(zhì)和病灶的活動

情況，有助于小兒結(jié)核病及非結(jié)核病的鑒別，亦可觀察治療效果，必要時可作CT。

（五）治療原則

結(jié)核病的治療原則是：①早期；②聯(lián)合；③適量；④規(guī)律；⑤全程；⑥分段治療。其中早期發(fā)現(xiàn)、

早期診斷及早期合理化療尤為重要。聯(lián)合用藥以保證療效并延緩或防止產(chǎn)生耐藥性，但應(yīng)選用有協(xié)同作

用而不良反應(yīng)較少者。

目前常用的抗結(jié)核藥物有兩類：①殺菌藥物：如異煙陰、利福平、鏈霉素等；②抑菌藥物：如乙胺

丁醇、毗嗪酰胺等。

（六）常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

（1）體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。

（2）有傳播感染的危險：與呼吸道排出病原體有關(guān)。

（3）疲乏：與結(jié)核菌感染有關(guān)。

（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與消耗過多和食欲下降有關(guān)。

2.護理措施

（1）休息：居室空氣流通，陽光充足，除嚴(yán)重的結(jié)核病和極度衰弱者應(yīng)絕對臥床休息外，一般不

應(yīng)強調(diào)絕對臥床。可作適量室內(nèi)外活動，呼吸新鮮空氣。

（2）營養(yǎng)：注意攝入熱量高、富有蛋白質(zhì)及維生素的飲食。調(diào)配要適合患兒胃口，促進食欲，以

增加患兒對疾病的抵抗力。

（3）隔離與消毒：需呼吸道隔離，開放性肺結(jié)核患兒應(yīng)獨居。

1）入室前工作人員需要佩戴帽子、口罩。

2）護理患兒后，最好采用機械法刷洗雙手，即用刷子與肥皂以轉(zhuǎn)圈的方法將手徹底刷完后，在流

動水下沖凈，如此兩次，共2min,或在0.2%過氧乙酸溶液中浸泡2min,然后再用肥皂在流動水下刷洗

干凈。

3）患兒食具應(yīng)放在為傳染病專設(shè)的消毒鍋內(nèi)煮沸消毒30mino

4）痰液吐于有1/3杯的0.5%過氧乙酸加蓋杯中。

5）腸、腎結(jié)核患兒使用的大小便容器煮沸消毒30min,便紙與敷料焚毀。

6）室內(nèi)保持空氣流通，每日紫外線照射一次。

7）密切觀察病情：應(yīng)注意觀察患兒體溫變化；咳嗽、呼吸狀態(tài)；有無咯血、腹疼、血尿、頭痛等;

注意觀察精神癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎癥狀，及時診治。

（4）注意藥物的毒性反應(yīng)

1）異煙肺毒性反應(yīng)較輕，大劑量時可出現(xiàn)精神興奮或異常，血清轉(zhuǎn)氨酶增高.肝功能不良者慎用。

2）鏈霉素主要對聽神經(jīng)有損害而引起耳聾、耳鳴、眩暈，其次有時出現(xiàn)口唇及四肢麻木等。

3）利福平及其代謝產(chǎn)物呈橘紅色，故尿、眼淚、汗液呈橘黃色。不良反應(yīng)為肝功能損害，血清轉(zhuǎn)

氨酶增高。對氨基水楊酸鈉妨礙利福平從腸道吸收，故兩藥不得同服。

4）乙胺丁醇主要是視神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎、視力障礙、對紅綠兩色分辨能力減退、視

野縮小，停藥后可恢復(fù)。

（5）注意防止與各種傳染病患者接觸，尤其是麻疹、百日咳患者。

（七）預(yù)防

L控制傳染源，減少傳染機會早期發(fā)現(xiàn)及合理治療結(jié)核菌涂片陽性病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根

本措施。

2.普及卡介苗接種卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。接種卡介苗的禁忌證有：①先天性

胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；②急性傳染病恢復(fù)期；③注射局部有濕疹或患全身性皮膚

病；④結(jié)核菌素試驗陽性。

3.預(yù)防性化療

(1)目的：①預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核；②預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；③預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃.

(2)適應(yīng)證：①與開放性肺結(jié)核病人密切接觸者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗

中度陽性以上者；③新近結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性的自然感染者；④結(jié)核菌素試驗陽性伴早期結(jié)核

中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗陽性且小兒須較長期使用

糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

(3)方法：一般可用異煙腫每日10mg/kg進行預(yù)防性治療，每日最大劑量不超過300mg,療程6?

9個月。

二、原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染,為小兒肺結(jié)核的主要類型。原發(fā)型肺

結(jié)核包括原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

(-)病理

結(jié)核菌吸入至肺，引起特異性與非特異性的組織反應(yīng)。其基本病變?yōu)椋孩贊B出；②增殖；③壞死。

典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，另一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。由于小兒機體處

于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴大到一個肺段甚至一個肺葉。小兒年齡愈小，

此種大片性病變愈明顯。

(-)臨床表現(xiàn)

1.癥狀癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢作X線檢查時發(fā)現(xiàn)。一般起病緩慢可有：①低熱;

②盜汗；③食欲不佳；④疲乏等結(jié)核中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者，突起高熱達39?40℃,但一般情

況尚好，與發(fā)熱不相稱，2?3周后轉(zhuǎn)為低熱，并有明顯結(jié)核中毒癥狀。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可發(fā)

生一系列壓迫癥狀，如壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽，壓迫支氣管使其部分阻塞時可

引起喘鳴。

2.體征周圍淋巴結(jié)有程度不同的腫大。較重者因病灶周圍浸潤范圍較大，叩診呈濁音，聽診呼吸

音減低或有少量干濕啰音。嬰兒可伴肝脾腫大。

(三)診斷檢查

活動性肺結(jié)核可有以下表現(xiàn)：

1.胸部X片檢查局部炎癥性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初染灶相對較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征；原

發(fā)性綜合癥呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見，臨床診斷以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核多見。X線表現(xiàn)為：①炎癥

型；②結(jié)節(jié)型；③微小型。

2.結(jié)核菌素試驗呈強陽性或由隱性轉(zhuǎn)為陽性。

(四)治療原則

治療原則見第一節(jié)結(jié)核病概述?？菇Y(jié)核藥物應(yīng)用如下：

1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核藥物選擇以異煙糊為主，配合利福平或乙胺丁醇，療程為9?

12個月。

2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核宜分階段治療，在強化治療階段宜用3?4種殺菌藥，即異煙助、利福平、

鏈霉素和毗嗪酰胺，2?3個月后以異煙肺、利福平或乙胺丁醇鞏固維持治療，常用方案為2HRZ/4HR。

(五)常見護理問題和護理措施

氣體交換受損：與肺結(jié)核有關(guān)。

原發(fā)型肺結(jié)核患兒應(yīng)注意休息，保證充足營養(yǎng)攝入，做好呼吸道隔離，密切觀察病情變化及藥物的

毒性反應(yīng)。

三、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其

在初感染3?6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。

(-)病理

結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積

聚，因重力關(guān)系，加之腦底池腔大等原因，炎性滲出物易在腦底諸池聚集。腦部血管在早期主要表現(xiàn)為

急性動脈炎，病程較長者后期可見栓塞性動脈內(nèi)膜炎，嚴(yán)重者可引起腦組織梗死缺血軟化而致偏癱。炎

性病變從腦膜蔓延至腦實質(zhì)、脊膜或脊髓，可致結(jié)核性腦膜腦炎。

(-)臨床表現(xiàn)

一般起病緩慢。偶見急性起病，早期即發(fā)高燒，數(shù)日后出現(xiàn)驚厥、偏癱。病程大致可分為三期。

1.早期(前驅(qū)期)約1?2周，主要癥狀為小兒性格改變，精神呆滯。如少言、懶動、易倦、喜哭、

易怒等。一般有低熱、厭食、盜汗、消瘦，有時輕度頭痛及嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。

2.中期(腦膜刺激期)約1?2周，因顱內(nèi)壓增高致持續(xù)性頭痛劇烈、噴射性嘔吐、感覺過敏、體

溫升高、兩眼凝視、嗜睡或意識逐漸模糊，以后進入昏睡狀態(tài)。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征：①頸項強直;

②Kernig征；③巴賓斯基(Brudzinski)征陽性。幼嬰則以前囪膨隆骨縫裂開為特征，并可出現(xiàn)腦神經(jīng)

障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。部分患兒會出現(xiàn)腦炎體征。

3.晚期(昏迷期)約1?3周，以上癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷而進入昏迷，頻繁驚厥。

患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常有水、電解質(zhì)代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致腦疝死亡。

(三)診斷檢查

早期診斷極為重要，通過詳細詢問病史，細致的臨床觀察.疑有早期征象，即應(yīng)進行：

1.腦脊液檢查腦脊液壓力增高，外觀清亮或呈毛玻璃狀,白細胞總數(shù)一般為50?500/mnf1,淋巴細

胞占70%?80%,早期多核細胞可占多數(shù)，蛋白質(zhì)定量增高至50?200mg/dl,糖減少,常低于30mg/dl,

氯化物含量也減低,一般為500?600mg/dl,腦脊液靜置12?24h后有薄膜形成，涂片檢查出抗酸桿菌

可確定診斷。

有部分病例結(jié)核菌素試驗可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，X線胸片檢查也不一定發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。

2.抗結(jié)核抗體測定有助于早期診斷。

3.胸部X線檢查胸片證實有血行播散對確診結(jié)腦很有意義。

4.結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

5.眼底檢查可見脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。

幾種腦膜炎的腦脊液改變比較

白細胞數(shù)

壓力(kPa)外觀蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他

(X106/L)

無色透

正常0.69-1.960?50.2-0.42.2-4.4

明

數(shù)百至數(shù)萬,1?5,偶爾〉涂片、培養(yǎng)可發(fā)

化腦高混濁明顯減低

常數(shù)千10現(xiàn)細菌

數(shù)十?數(shù)百,涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸

常升高，阻塞時毛玻璃增高，阻塞時

結(jié)腦淋巴細胞為減低桿菌，培養(yǎng)結(jié)核

低樣顯著升高

主菌陽性

正常?數(shù)百,

無色透正?；蛏愿卟《究贵w陽性，

病腦正?；蛏吡馨图毎麨檎?/p>

明(<1)培養(yǎng)可陽性

主

(四)治療原則

結(jié)腦治療的兩個主要環(huán)節(jié)：抗結(jié)核治療、降低顱內(nèi)高壓。

1.抗結(jié)核化療聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，分階段治療。

(1)強化治療階段：異煙陰、利福平和鏈霉素、毗嗪酰胺四聯(lián)藥物連用3?4個月。

(2)鞏固治療階段：繼續(xù)用異煙啡、利福平或乙胺丁醇，其中異煙啡的總療程1?2年，利福平或

乙胺丁醇9?12個月。

2.降低顱內(nèi)壓

(1)顱內(nèi)高壓時：可使用脫水劑、利尿劑治療，急性腦積水及腦疝即將發(fā)生時，可行側(cè)腦室引流,

持續(xù)減壓。

(2)對癥治療：高熱和驚厥不止可用冬眠II號或其他鎮(zhèn)靜劑。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，有利于腦脊液循環(huán)，早期使

用效果好。一般用潑尼松，每日1?2mg/kg(V45mg/d),1個月后逐漸減量，療程8?12周。

(五)常見的護理問題和護理措施

1.常見的護理問題

(1)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥。

(2)