工傷后續(xù)治療協(xié)議書范文

工傷后續(xù)治療協(xié)議書范文合同編號(hào)：__________甲方（傷者）：【全名】性別：【男/女】年齡：【】歲身份證號(hào)碼：【】住址：【】乙方（傷者所在單位）：【全名】地址：【】法定代表人：【】聯(lián)系電話：【】鑒于甲方在乙方工作期間不幸遭受工傷，雙方為妥善解決甲方工傷后續(xù)治療事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療方案1.甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議，接受必要的治療，包括手術(shù)、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等。2.甲方應(yīng)在受傷后【】天內(nèi)向乙方報(bào)告?zhèn)榧爸委熐闆r。3.甲方在治療期間，應(yīng)保持與乙方的溝通，及時(shí)告知治療進(jìn)展及費(fèi)用情況。二、費(fèi)用承擔(dān)1.甲方治療工傷的費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、交通費(fèi)等，由乙方承擔(dān)。2.甲方治療期間的工資、福利等待遇，按國家及地方規(guī)定執(zhí)行。3.甲方如因工傷造成殘疾，按國家及地方規(guī)定享受相應(yīng)的工傷待遇。三、治療期限1.甲方治療期間，自受傷之日起計(jì)算，最長(zhǎng)不超過【】年。2.甲方在治療期限內(nèi)未能恢復(fù)勞動(dòng)能力的，雙方可協(xié)商延長(zhǎng)治療期限。四、勞動(dòng)能力鑒定1.甲方治療結(jié)束后，雙方應(yīng)共同委托具有資質(zhì)的勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。2.甲方如被鑒定為部分或全部喪失勞動(dòng)能力，乙方應(yīng)按國家及地方規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方未按約定接受治療，或未及時(shí)報(bào)告?zhèn)榧爸委熐闆r的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未按約定承擔(dān)費(fèi)用，或未按時(shí)支付甲方待遇的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，雙方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（傷者）：【簽名】乙方（傷者所在單位）：【簽名】簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.甲方（傷者）身份證明文件2.乙方（傷者所在單位）營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3.工傷認(rèn)定書4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告6.工傷待遇申請(qǐng)表7.工資支付證明文件8.交通費(fèi)用憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定接受治療，或未及時(shí)報(bào)告?zhèn)榧爸委熐闆r的，視為違約。2.乙方未按約定承擔(dān)費(fèi)用，或未按時(shí)支付甲方待遇的，視為違約。3.雙方未按約定履行各自義務(wù)的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.勞動(dòng)能力鑒定：對(duì)工傷職工受傷后殘留勞動(dòng)能力程度進(jìn)行鑒定。3.工傷待遇：國家及地方規(guī)定的工傷人員應(yīng)享受的待遇。4.違約行為：違反合同約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方治療期間遇到醫(yī)療糾紛：及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，必要時(shí)尋求法律幫助。2.乙方未按時(shí)支付待遇：保留相關(guān)證據(jù)，協(xié)商無果后可向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴。3.工傷認(rèn)定過程中出現(xiàn)爭(zhēng)議：雙方可申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，必要時(shí)提起訴訟。4.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果不服：可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上一級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重新鑒定。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方在工作期間遭受工傷，需要接受治療。2.甲方與乙方就工傷待遇及