胎膜早破護(hù)理查房完整模板

匯報人：XXX時間：XXX.X.X2042醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)胎膜早破病人的護(hù)理目錄CONTENTS01病例介紹/護(hù)理評估Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer02護(hù)理診斷及目標(biāo)Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer03護(hù)理措施Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer04護(hù)理評價Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer01PARTONE

病例介紹匯報人：XXX時間：XXX.X.X定義胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.7%～17.0%。胎膜早破對孕婦及胎兒都會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，常可造成孕婦早產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產(chǎn)、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內(nèi)口松弛營養(yǎng)因素機(jī)械性刺激個人信息姓名：XXXX性別：女年齡：XX民族：XXX職業(yè)：工人出生地：XXX

入院診斷1.胎膜早破2.孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，頭位，單活胎主訴停經(jīng)38+1周，陰道流液兩小時入院既往史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史及輸血史病病例介紹病史因02PARTTWO

護(hù)理評估匯報人：XXX時間：XXX.X.X健康史,孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，孕婦無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流液，色中，無異味，無腹痛及陰道流血，遂急診入我院待產(chǎn)。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。身心狀況發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，神志清楚，脊柱四肢無畸形、運(yùn)動自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔(dān)心胎兒安危以及自己的健康。相關(guān)檢查行入院查體以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查護(hù)理評估※生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分※宮高腹圍：宮高30.4cm，腹圍104cm※骨盆外測量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指數(shù)評定量表：100分,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)WBC11.83×10^9/L）↑紅細(xì)胞計數(shù)RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒細(xì)胞總數(shù)NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)GRA%（85.7%）↑

淋巴細(xì)胞百分輔助檢查,數(shù)LYN%（10.2%）↓血紅蛋白HGB（102g/L）↓B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分,最大羊水池深度3.3cm，羊水指數(shù)：11.6cm妊娠38+1，ROA，宮內(nèi)單活胎護(hù)理評估治療1.急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等,2.監(jiān)測血壓，胎心電子監(jiān)護(hù)NST了解胎兒宮內(nèi)情況,3.陰道檢查，肛門指檢，會陰抹洗Bid.4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5gVDBid5.在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)6.留置導(dǎo)尿，縮宮素注射液10iuIMBid，達(dá)肝素鈉注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服Bid03PARTTHREE

護(hù)理診斷及目標(biāo)匯報人：XXX時間：XXX.X.X有胎兒受傷的危險與早產(chǎn)及臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫有關(guān)（首優(yōu)）有感染的危險與胎膜破裂細(xì)菌容易入侵宮腔有關(guān)，疼痛與手術(shù)切口有關(guān)。焦慮與未知胎兒的預(yù)后和自己的安危有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.病人無感染征象，體溫、白細(xì)胞計數(shù)正常2.胎兒順利出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生3.病人術(shù)后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護(hù)理診斷及目標(biāo)04PARTFOUR

護(hù)理措施匯報人：XXX時間：XXX.X.X有胎兒受傷的危險1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導(dǎo)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監(jiān)測胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監(jiān)測產(chǎn)程，監(jiān)測胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴(kuò)張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時結(jié)束分娩的準(zhǔn)備。(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數(shù)以降低感染風(fēng)險)。4.低流量吸氧：2L/min，預(yù)防缺氧。5.遵醫(yī)囑臨產(chǎn)前給予一級護(hù)理，按常規(guī)至少每1小時巡視患者一次，監(jiān)測患者病情變化。護(hù)理措施有感染的危險1.一般護(hù)理：提供清潔、舒適的病房環(huán)境（溫度22-24度，濕度50-60%，協(xié)助擦汗、更衣、更換床單位）；及時補(bǔ)充營養(yǎng)、熱量和水分（鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間歇期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導(dǎo)產(chǎn)婦有尿時及時排尿(一般鼓勵2-4h排尿一次)等。2.保持外陰清潔，指導(dǎo)使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，勤換會陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導(dǎo)更換一次會陰墊，或分泌物浸濕達(dá)2/3或以上時及時更換）。3.行會陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測體溫、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)有異常，酌情增加次數(shù)）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（WBC、NEU等）。護(hù)理措施產(chǎn)后1.注意密切監(jiān)測生命體征，特別是體溫前12小時每4小時/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產(chǎn)后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會陰部護(hù)理,保持干燥清潔；指導(dǎo)會陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會陰。護(hù)理措施疼痛1.靜脈留置鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，2.當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個動作時應(yīng)指導(dǎo)患者按住傷口的兩側(cè)，以免縫線出現(xiàn)斷裂。3.及時更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應(yīng)處理。傷口拆線后應(yīng)使用紗布覆蓋至少3d后才能進(jìn)行淋浴。焦慮1、評估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵孕婦表達(dá)自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種可能就會減少。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。05PARTFIVE

護(hù)理評價匯報人：XXX時間：XXX.X.X4.產(chǎn)婦平安順利分娩，出院時無感染等并發(fā)癥1.產(chǎn)婦術(shù)后疼痛得到緩解2.產(chǎn)婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評價胎膜早破發(fā)生后，可引起早產(chǎn)和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率。如果及時實(shí)施護(hù)理要點(diǎn)，可以達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，避免宮內(nèi)感染的目的，因此護(hù)士應(yīng)做好孕期宣教，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)胎膜早破，采取及時有效的護(hù)理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。參考文獻(xiàn)[1].50例剖腹產(chǎn)患者術(shù)后護(hù)理分析.中外醫(yī)療,:第154-156頁.[2]導(dǎo)致未足月胎膜早破的高危因素及護(hù)理措施分析.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,:第83-84頁.[3,胎膜早破的臨床觀察和護(hù)理要點(diǎn).吉林醫(yī)學(xué),:第7489-7490頁.[4].,胎膜早破的預(yù)防及護(hù)理體會.中國醫(yī)藥指南,:第309-310頁.總結(jié)匯報人：XXX時間：XXX.X.X2042醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)胎膜早破病人的護(hù)理胎膜早破匯報人：查房目的了解胎膜早破的病因掌握胎膜早破的診斷及依據(jù)掌握胎膜早破的護(hù)理流程掌握胎膜早破的健康宣教病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶病理生理圖生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎胎膜局部張力下降雙胎妊娠羊水過多妊娠晚期性交羊膜腔壓力增高頭盆不稱胎位異常胎先露部不能銜接前羊水囊壓力不均缺乏vitc、鋅及銅胎膜抗張能力下降手術(shù)創(chuàng)傷先天性宮頸組織薄弱宮頸內(nèi)口松弛前羊水囊鍥入受壓不均IL-6、IL-8、TNF-α升高激活溶酶體酶破壞羊膜組織臨產(chǎn)前胎膜破裂臨床表現(xiàn)：較多的液體不由自主的從陰道流出，無腹痛情景一產(chǎn)婦急診收住入院接待護(hù)士熱情自我介紹，根據(jù)需要立即安排床、臥位，聽取胎心音為150次/分，胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生。介紹管床責(zé)任護(hù)士，修剪指甲，入院評估體檢，血標(biāo)本采集。詳細(xì)的入院須知，講解胎膜早破的風(fēng)險、注意事項(xiàng)，產(chǎn)科談話并簽字完成入院的病歷書寫并記錄。病史簡介患者XXX，女，22歲，已婚待業(yè)漢族XX人，因“停經(jīng)35+6周，陰道流液4小時余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)：20XX年XX月XX日，行徑如常。預(yù)產(chǎn)期：20XX年XX月XX日。停經(jīng)60余天于婺城區(qū)婦保院查B超示“宮內(nèi)早孕”。孕期定期產(chǎn)檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)，，孕5+月開始出現(xiàn)胎動至今，XX月XX日晨4點(diǎn)發(fā)現(xiàn)陰道流液，色清，量中等，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，于20XX年X月XX日我院就診。輔助檢查查體：T36.8℃P78次/分R18次/分BP106/77mmHg。神志清，精神可，無貧血貌，全身鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大，心肺聽診無殊，肝脾肋下觸診不滿意，無下肢浮腫。產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍93cm，胎心150次/分，胎位LOA，無宮縮。陰道檢查：宮口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清.其他：20XX年XX月XX院NST：反應(yīng)型，急診B超示：羊水指數(shù)6.2cm。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：9.8×109/L；嗜中性粒細(xì)胞百分比：78.9%；血紅蛋白105g/l；血小板計數(shù)：262×109/L；快速CRP24.1mg/l。20XX年XX月XX日復(fù)查CRP20mg/l，血紅蛋白90g/l。產(chǎn)前宣教如有陰道不由自主的流液，立即平臥病床，告知醫(yī)務(wù)人員。臥床臀部抬高10~15cm，減少羊水流出，避免臍帶脫垂。注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔及干燥，用消毒治療巾，勤換內(nèi)褲。保持愉快放松的心情，積極配合治療。定時吸氧，定時數(shù)胎動每日3次，每次1小時，及時了解胎兒宮內(nèi)情況，判斷胎兒宮內(nèi)安危，胎動過多（>10次/小時）或過少（<3次/小時）及時告知醫(yī)務(wù)人員。絕對臥床休息。學(xué)會床上大小便。注意觀察羊水顏色、量、性狀，如羊水發(fā)黑發(fā)綠，有異味，及時告知醫(yī)務(wù)人員。不挑食，不偏食，合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。護(hù)理問題有胎兒受傷的危險有早產(chǎn)的可能有感染的危險：與胎膜破裂，細(xì)菌進(jìn)入宮腔相關(guān)。知識缺乏：與初次妊娠，對胎膜早破知識不了解相關(guān)。自理能力受限：與絕對臥床休息有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變相關(guān)。焦慮：與擔(dān)心胎兒的安危相關(guān)。潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝護(hù)理措施破膜后立即聽胎心，必要時陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，有無臍帶脫垂。宮口未開全，先露未入盆，應(yīng)立即絕對臥床并抬高臀部，防止臍帶脫垂，放置外陰消毒墊，盡量避免陰道檢查，以減少感染發(fā)生的機(jī)會。注意聽胎心音及宮縮情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，每2~4小時聽1次，每日測體溫及脈搏4次，以及血象，C反應(yīng)蛋白等，注意感染跡象。遵醫(yī)囑靜脈注射抗生素，預(yù)防感染，口服奧氟林抗炎治療保持外陰清潔，每日兩次外陰擦洗，并勤換消毒衛(wèi)生墊。促進(jìn)胎肺成熟，地塞米松定期監(jiān)測胎兒，以了解胎兒在宮內(nèi)的情況，一旦發(fā)生異常現(xiàn)象及時終止妊娠。心里護(hù)理：減輕產(chǎn)婦的焦慮，給予產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)的講解胎膜早破的知識，（包括原因，治療及監(jiān)護(hù)），使他們有充分的思想準(zhǔn)備，配合治療，協(xié)助做好生活護(hù)理。處理原則期待療法：為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于妊娠28~35周、胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。查房摘要

羊膜腔壓力增高見于哪些疾病答：雙胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性交胎膜壓力不均見于哪些原因？答：頭盆不稱、胎位的異常（臀位、持續(xù)枕橫位、枕后位）預(yù)產(chǎn)期的計算？答：月份加9或減3，日加7（農(nóng)歷加15）胎膜早破的臥位及臥位的適