圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模板

圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)圍手術(shù)期定義

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。這個(gè)時(shí)期是手術(shù)患者在醫(yī)院診療過(guò)程中的最重要時(shí)刻，護(hù)理安全隱患多，潛藏的風(fēng)險(xiǎn)大。圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理

為加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的管理，保證圍手術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理的正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的無(wú)縫隙連接和嚴(yán)格落實(shí)我院圍手術(shù)期管理制度、圍手術(shù)期患者評(píng)估制度，保障手術(shù)患者安全，護(hù)理部、科室護(hù)理質(zhì)控小組每月對(duì)手術(shù)安全方面進(jìn)行質(zhì)量控制。2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況2013年11月份圍繞手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份識(shí)別、手術(shù)物品、藥品、器械的檢查、健康教育、手術(shù)前后評(píng)估等情況對(duì)于55名患者進(jìn)行檢查，檢查情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、手術(shù)前后評(píng)估不全27例1.手術(shù)患者手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)6例2.術(shù)前檢查不完善：心電圖未作1例3.無(wú)化驗(yàn)單結(jié)果2例4.手術(shù)后評(píng)估護(hù)理記錄單填寫(xiě)不全6例5.患者備皮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)4例6.患者指甲過(guò)長(zhǎng)、上有指甲油未清除2例7.患者未穿病號(hào)服6例2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況

二、手術(shù)患者交接方面21例1、身份識(shí)別方法不正確只詢(xún)問(wèn)姓名4例2、手術(shù)患者“六查中”開(kāi)刀時(shí)查未認(rèn)真執(zhí)行。5例3、手術(shù)前三方核查時(shí)。麻醉醫(yī)師、醫(yī)師、護(hù)士的職責(zé)不明確如：未明確規(guī)定三方核查的內(nèi)容、站位等。6例4、手術(shù)前后病房-手術(shù)室交接不仔細(xì)有漏項(xiàng)：病員服、影像檢查資料、簽名不全等。6例2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況

三、圍手術(shù)期健康教育12例

1、患者不知曉手術(shù)臥位及禁飲食原因8例2、患者不知曉術(shù)后活動(dòng)量及時(shí)間4例四、手術(shù)物品、藥品、器械方面5例1、術(shù)前針未執(zhí)行先簽名、未注明日期時(shí)間2例2、術(shù)中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息被完全覆蓋。2例3、個(gè)別護(hù)理人員在進(jìn)行物品準(zhǔn)備時(shí)未認(rèn)真核對(duì)一次性物品有效期。1例2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況

五、術(shù)后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手術(shù)時(shí)間2例六、麻醉醫(yī)師術(shù)前物品準(zhǔn)備不規(guī)范、無(wú)菌觀念不強(qiáng)。1例七、巡回護(hù)士接手術(shù)時(shí)將術(shù)中用藥放在工作服口袋內(nèi)4例2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況手術(shù)評(píng)估符合率51%

手術(shù)安全核查方法正確率72.7%圍手術(shù)期健康教育知曉率78.2%圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力手術(shù)評(píng)估符合率87%手術(shù)安全核查方法正確率90%圍手術(shù)期健康教育知曉率90%改善重點(diǎn)為累計(jì)比例或80%，圈能力為大家商議決定（根據(jù)是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指標(biāo)）2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量檢查問(wèn)題解析：根據(jù)檢查數(shù)據(jù)匯總和80/20原則，2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題主要表現(xiàn)在手術(shù)前后評(píng)估不全、手術(shù)患者交接、圍手術(shù)期健康教育三個(gè)方面，因此將重點(diǎn)分析改善這三個(gè)方面。人員管理物品流程

手術(shù)前后評(píng)估不全的原因護(hù)理人員素質(zhì)不均衡對(duì)評(píng)估單掌握程度對(duì)患者病情掌握程度醫(yī)師工作安排未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)醫(yī)囑不規(guī)范患者不配合手術(shù)前后評(píng)估不全原因分析術(shù)前護(hù)理流程部分科室床護(hù)比不合理病員服不能滿(mǎn)足臨床需要術(shù)后護(hù)理流程醫(yī)囑單未及時(shí)打印評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一科室質(zhì)控小組護(hù)士長(zhǎng)機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)醫(yī)師手術(shù)日晨進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，影響護(hù)理人員病歷使用術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)或未進(jìn)行監(jiān)管不到位術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)或未進(jìn)行患者生命體征在評(píng)估單、交接單中未體現(xiàn)術(shù)后交接不全、交接單無(wú)復(fù)蘇室部分手術(shù)前后評(píng)估不全要因選定手術(shù)前后評(píng)估不全要因選定編號(hào)為何評(píng)估不全科室評(píng)分總分備注魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖小要因骨脊柱骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng)肝膽兩腺胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科

1護(hù)理人員素質(zhì)不均衡責(zé)任心不強(qiáng)53351313313334

2對(duì)評(píng)估單未完全掌握3355333351534233機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑11331111533326

4未掌握患者病情31331533533336

5醫(yī)師工作安排不合理未及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)31131131315124

6下達(dá)的醫(yī)囑不規(guī)范13131115333126

7患者不配合患者不配合13131311313122

8術(shù)前護(hù)理流程不完善術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)或未進(jìn)行53113511313330

9醫(yī)師手術(shù)日當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，護(hù)理人員無(wú)法使用病歷11111311315524

10術(shù)后護(hù)理流程術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)或未進(jìn)行33111353313532

11術(shù)后交接不全面33153355353544212醫(yī)囑單未及時(shí)打印醫(yī)囑單未及時(shí)打印31111131513122

13病員服太少病員服太少11111111111112

14患者的生命體征未體現(xiàn)評(píng)估單中無(wú)生命體征53353131131130

15交接單中無(wú)生命體征53553133535142416評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一55331113333132

17監(jiān)管不到位護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)管力度不夠13353153333134

18護(hù)士長(zhǎng)檢查力度不夠33153133335336

19質(zhì)控小組檢查督導(dǎo)力度不夠553533333553461各科室根據(jù)重要性為每個(gè)要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因人員管理流程

手術(shù)患者交接安全核查不全原因護(hù)理人員因素床旁交接的病房護(hù)士不了解患者病情巡回護(hù)士核對(duì)患者只核對(duì)姓名、病房護(hù)士了解患者未提出異議醫(yī)師因素未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)醫(yī)師不能及時(shí)進(jìn)手術(shù)室手術(shù)患者交接安全核查不全原因分析患者身份識(shí)別流程落實(shí)不到位手術(shù)患者安全核查流程不完善制度、標(biāo)準(zhǔn)不完善科室質(zhì)控小組護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會(huì)監(jiān)管不到位患者圍手術(shù)期交接單交接項(xiàng)目由交班者填寫(xiě)導(dǎo)致交接前已填寫(xiě)，交接時(shí)易漏項(xiàng)手術(shù)交接安全核查不全要因選定手術(shù)患者交接核查不全要因選定表編號(hào)為何交接核查不全科室評(píng)分總分備注魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖小要因骨脊柱骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng)肝膽兩腺外科胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科

1護(hù)理人員素質(zhì)不均衡責(zé)任心不強(qiáng)35313513315538

2巡回護(hù)士只核對(duì)姓名13113111313120

3病房護(hù)士未提出異議11111111333522

4床旁交接的護(hù)士未掌握患者病情31133131113324

5身份識(shí)別落實(shí)不到位53153115311332

6醫(yī)師工作安排不合理未及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)15313333315132

7醫(yī)師不能及時(shí)進(jìn)手術(shù)室33151311315128

8流程不完善圍手術(shù)期交接記錄單交接前填寫(xiě)31113311113524

9交接時(shí)易漏項(xiàng)35335511513540310核查流程存在缺陷53553553533550111制度標(biāo)準(zhǔn)不完善制度標(biāo)準(zhǔn)不完善31313331511328

12監(jiān)管不到位護(hù)理與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)管力度不夠11531511333128

13護(hù)士長(zhǎng)檢查力度不夠11313313335330

14質(zhì)控小組檢查力度不夠353553333553462各科室根據(jù)重要性為每個(gè)要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因

圍手術(shù)期健康教育落實(shí)不到位原因分析圍手術(shù)期健康教育落實(shí)不到位其他因素患者因素醫(yī)師因素護(hù)士因素未掌握溝通技巧宣教方式不適宜宣教不全或不及時(shí)科室未進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)護(hù)士工作時(shí)間短、臨床經(jīng)驗(yàn)不足口頭宣教較多、無(wú)針對(duì)性專(zhuān)科知識(shí)掌握較少側(cè)重于治療性工作宣教健康教育依從性差查房時(shí)與患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治療而少溝通患者文化層次較低、理解力差患者年齡較大注重病情的預(yù)后或自我感覺(jué)外在因素影響無(wú)法安心接受治療健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善健康教育工具單一宣教效果監(jiān)管不到位無(wú)健康教育質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)口頭宣教或宣教手冊(cè)內(nèi)容單一宣教后未及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果圍手術(shù)期健康教育落實(shí)不到位要因選定圍手術(shù)期健康教育落實(shí)不到位要因選定表編號(hào)為何健康教育落實(shí)不到位圈員評(píng)分總分備注魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖小要因骨脊柱骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng)肝膽兩腺外胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科

1未掌握溝通技巧護(hù)士工作時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足13353133115332

2科室未進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)33535513333340

43宣教方式不適宜口頭宣教多53315353335140

34宣教無(wú)針對(duì)性5宣教不全專(zhuān)科知識(shí)較少13153113113326

6側(cè)重治療性工作31151153113530

7醫(yī)師與患者交流少工作繁忙11131111115320

8重治療少溝通11131111111114

9患者接受能力差患者年齡較大11111133131320

10患者文化層次低理解力差33313133131328

11患者依從性差

外在因素使其無(wú)法安心治療11131131111318

12注重病情的預(yù)后和自我感覺(jué)13351331131328

13宣教效果監(jiān)管不到位宣教后未及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果13535331111532

14健康教育工具單一口頭宣教3353513331333615宣教手冊(cè)內(nèi)容單一55535555313348

116健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)531355155335442各科室根據(jù)重要性為每個(gè)要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上選定為要因針對(duì)要因制定對(duì)策What

WhyHowWho

總分

采納WhenWhere對(duì)策編號(hào)問(wèn)題點(diǎn)要因?qū)Σ哓?fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)圍手術(shù)期評(píng)估不到位

要因一質(zhì)控小組督導(dǎo)力度不夠再次重申質(zhì)控小組職責(zé)護(hù)士長(zhǎng)132

×

要求科室質(zhì)控必須查出問(wèn)題、避免流于形式、杜絕老好人現(xiàn)象護(hù)士長(zhǎng)148√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策一護(hù)士長(zhǎng)每日至少四次巡視病區(qū)、隨機(jī)查看、評(píng)價(jià)評(píng)估單、護(hù)士長(zhǎng)156√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策一要因二交接內(nèi)容不全修訂手術(shù)前后評(píng)估單及圍手術(shù)期交接單、集體講解趙素珍162√12.1-12.10會(huì)議室對(duì)策二交接手術(shù)時(shí)由接班者逐項(xiàng)核對(duì)交接項(xiàng)目，無(wú)誤后在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾各科室160√12.1以后各個(gè)病區(qū)對(duì)策二要因三未掌握評(píng)估內(nèi)容培訓(xùn)評(píng)估單的使用護(hù)士長(zhǎng)144√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策三科室內(nèi)組織學(xué)習(xí)圍手術(shù)期評(píng)估制度、及手術(shù)前后護(hù)理流程護(hù)士長(zhǎng)146√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策三全體外科科室就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、護(hù)理人員能力進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共12個(gè)科室，總分180分；根據(jù)80/20原則，144分以上為實(shí)行對(duì)策。針對(duì)要因制定對(duì)策What

WhyHowWho總分采納WhenWhere對(duì)策編號(hào)問(wèn)題點(diǎn)要因?qū)Σ哓?fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)手術(shù)安全核查不全要因四流程存在缺陷重新修訂手術(shù)安全核查流程，試用2周，再次修訂后形成標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格落實(shí)。麻醉科164√12.1-2014.1.30手術(shù)室對(duì)策四與醫(yī)務(wù)處協(xié)商，加大監(jiān)管力度，明確落實(shí)獎(jiǎng)懲李洪娥148√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策四

圍手術(shù)期健康教育落實(shí)不到位要因五宣教方式、工具單一科室重新修訂健康教育手冊(cè)，要求圖文并茂。并在每個(gè)病房定點(diǎn)放置，便于患者取閱。護(hù)士長(zhǎng)162√12.1-12.10各個(gè)病區(qū)對(duì)策五制作視頻宣教，在治療間隙根據(jù)患者需要組織觀看護(hù)士長(zhǎng)160√12.1以后各個(gè)病區(qū)對(duì)策五要因六評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善制定健康教育考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，并落實(shí)。劉桂英144√12.1-12.30各個(gè)病區(qū)對(duì)策六科室質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每日評(píng)價(jià)健康教育效果護(hù)士長(zhǎng)120×

要因七溝通技巧培訓(xùn)對(duì)于低年資護(hù)理人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)趙素珍144√新護(hù)理人員入院時(shí)會(huì)議室對(duì)策七護(hù)理人員先跟班，由高年資護(hù)士帶教護(hù)士長(zhǎng)130×

全全體外科科室就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、護(hù)理人員能力進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共12個(gè)科室，總分180分；根據(jù)80/20原則，144分以上為實(shí)行對(duì)策。。對(duì)策實(shí)施請(qǐng)用實(shí)施過(guò)程中的圖片表示圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量整改效果2014年1月份圍繞手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份識(shí)別、圍手術(shù)期健康教育、手術(shù)前后評(píng)估等情況對(duì)于60名患者進(jìn)行檢查，檢查情況匯總?cè)缦拢阂?、手術(shù)前后評(píng)估不全11例1.手術(shù)患者手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)5例2.手術(shù)后評(píng)估護(hù)理記錄單填寫(xiě)不全4例3.患者未穿病號(hào)服1例4.器械護(hù)士不了解患者特殊化驗(yàn)結(jié)果1例二、手術(shù)患者交接方面10例1、身份識(shí)別方法不正確只詢(xún)問(wèn)姓名3例2、手術(shù)前三方核查時(shí)不規(guī)范3例3、手術(shù)前后病房-手術(shù)室交接不仔細(xì)有漏項(xiàng)：病員服、影像檢查資料、簽名不全等。4例

2014年1月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況

三、圍手術(shù)期健康教育9例

1、患者不知曉手術(shù)臥位的意義4例2、患者不知曉術(shù)前注意事項(xiàng)3例3、患者不知曉術(shù)前用藥2例四、手術(shù)物品、藥品、器械方面6例1、術(shù)前針未執(zhí)行先簽名、未注明日期時(shí)間2例2、術(shù)中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息被完全覆蓋。2例3、器械護(hù)士檢查手術(shù)器械包信息不全2例2014年1月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況

五、術(shù)后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手術(shù)時(shí)間3例六、巡回護(hù)士接手術(shù)時(shí)將術(shù)中用藥放在工作服口袋內(nèi)4例七、手術(shù)后警示及管路標(biāo)識(shí)不全。3例

改善前后柏拉圖對(duì)比83.4%65.2%83.4%

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=改善后-改善前/目標(biāo)值-改善前*100%手術(shù)患者評(píng)估符合率=（81.7%-51%）/（87%-51%）*100%=85.3%手術(shù)安全核查方法正確率=（90%-72.7%）/（90%-72.7%）*100%=100%圍手術(shù)期健康教育知曉率=（85%-78.2%）/（90%-78.2%）*100%=57.6%注：圍手術(shù)期健康教育目標(biāo)達(dá)成率低的原因是：制作視頻宣教實(shí)施不規(guī)范等，護(hù)理人員不足等導(dǎo)致宣教效果不能維持。

目標(biāo)進(jìn)步率目標(biāo)進(jìn)步率=改善后-改善前/改善前*100%手術(shù)患者評(píng)估符合率=（81.7%-51%）/51%*100%=60.2%手術(shù)安全核查方法正確率=（90%-72.7%）/72.7%*100%=23.8%圍手術(shù)期健康教育知曉率=（85%-78.2%）/78.2%*100%=8.7%效果評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化

效果維持謝謝?。∽o(hù)理文書(shū)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)的問(wèn)題1、新入院患者未無(wú)陽(yáng)性體征2、吸氧患者未記錄吸氧方式及流量3、護(hù)理記錄泛化，無(wú)專(zhuān)