《外科護理學(xué)》第三章-外科休克病人的護理

外科護理學(xué)——第三章外科休克病人的護理休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧，以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征。病理生理有效循環(huán)血量銳減，以及由此引起的急性微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和全身重要臟器功能障礙，是各類休克的共同病理生理改變。（一）微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期132微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的組成各器官、組織的結(jié)構(gòu)和功能不同，微循環(huán)的結(jié)構(gòu)也不同。典型的微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管（或稱直捷通路）、動-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成。（二）代謝變化病理生理01細(xì)胞氧供減少，乳酸生成增多，可引起代謝性酸中毒。02機體應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白和脂肪分解代謝增強；糖異生導(dǎo)致血糖水平升高。03細(xì)胞膜上離子泵功能障礙，導(dǎo)致血鈉降低、血鉀升高；溶酶體膜破壞釋放許多細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶，可加重休克。04炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷可導(dǎo)致：①

血管通透性改變，細(xì)胞聚集及血管內(nèi)凝血，引發(fā)微循環(huán)障礙；②抑制心肌收縮性，影響心肌功能；③代謝效應(yīng)，如激發(fā)分解代謝等；④細(xì)胞毒性作用，如對細(xì)胞壁、核酸等有直接破壞作用。（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害病理生理010203肺缺氧可使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損。內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管壁通透性增加而使肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細(xì)胞受損后使肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎縮并出現(xiàn)局限性肺不張。最終可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。腎由于腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率降低而發(fā)生少尿。此時，腎內(nèi)血流重新分布，主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量變性、壞死，引起急性腎衰竭（ARF）。腦腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧。缺血和酸中毒會引起血管通透性增高、腦細(xì)胞腫脹而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。040506

心冠狀動脈血流減少，心肌缺血和酸中毒，心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，引起局灶性心肌壞死；心肌受缺血-再灌注損傷，電解質(zhì)異常，可導(dǎo)致心力衰竭。胃腸道胃腸黏膜因灌注不足而遭受缺氧性損傷；胃腸黏膜細(xì)胞因缺血-再灌注損傷，可出現(xiàn)胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。肝肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成與代謝功能，導(dǎo)致肝功能衰竭。病理生理病因分類

低血容量性休克0102

心源性休克03

神經(jīng)源性休克04過敏性休克05感染性休克休克按病因的分類：護理評估（一）健康史了解病人有無外傷大出血病史以及腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史，是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥，發(fā)病以來是否進行了補液等治療干預(yù)；詢問病人有無心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性肝腎疾病等。（二）身體狀況臨床表現(xiàn)為：①神志清楚，精神緊張伴有興奮或煩躁不安；②面色蒼白，四肢濕冷；③脈搏加快，舒張壓升高，脈壓較小，呼吸增快；④尿量減少。此期若處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，進入抑制期。病人身體狀況可分為2期，即休克代償期和休克抑制期。1．休克代償期臨床表現(xiàn)為：①反應(yīng)遲鈍，神志淡漠，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷；②皮膚和黏膜發(fā)紺或紫斑，四肢厥冷；③脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓進行性下降或測不到；④尿量減少甚至無尿。此期還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征等。護理評估休克病人的“2期”可以分為“3度”，即輕度、中度、重度。課本P36，表3-1詳細(xì)所示。（三）心理—社會狀況因休克起病急、病情危重，監(jiān)護儀器設(shè)備及搶救措施繁多，病人及其家屬易感到死亡威脅，從而出現(xiàn)焦慮或恐懼情緒。2．休克抑制期護理評估（四）輔助檢查01血、尿和便常規(guī)02動脈血氣分析03中心靜脈壓04肺毛細(xì)血管楔壓05動脈血乳酸鹽測定06其他（五）治療的要點及反應(yīng)積極治療原發(fā)病，去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝，保護重要器官功能，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）。護理診斷及合作性問題（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。（2）氣體交換受損：與有效循環(huán)血量銳減、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)。（3）體溫調(diào)節(jié)無效：與感染、組織灌注不足有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：壓瘡、感染、多器官功能障礙綜合征等。護理目標(biāo)（1）病人體液失衡得到改善，生命體征平穩(wěn)。（2）病人組織灌注量得到改善，呼吸道暢通，呼吸平穩(wěn)。（3）病人血氣分析結(jié)果維持在正常范圍內(nèi)。（4）病人無感染表現(xiàn)，恐懼感減輕或消除，情緒穩(wěn)定，未發(fā)生意外損傷。護理措施（一）急救護理

保持呼吸道通暢

采取平臥位或抗休克體位

積極處理原發(fā)病

其他措施1243護理措施（二）一般護理休息與體位

保持呼吸道通暢

維持正常體溫

預(yù)防損傷1243（三）病情觀察護理措施（1）觀察病人的意識狀態(tài)；（2）觀察病人的生命特征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫；（3）觀察病人的皮膚色澤和肢端溫度；（4）觀察病人的尿量；（5）定時給病人做輔助動態(tài)監(jiān)測。（四）治療配合護理措施1．?dāng)U容護理擴容是指運用輸液、輸血等方法使休克病人的有效循環(huán)血量迅速恢復(fù)，這是治療休克最基本也是最有效的措施。護理內(nèi)容：（1）建立靜脈通路;（2）合理補液;2．應(yīng)用血管活性藥物的護理（1）使用血管活性藥物時，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并注意監(jiān)測血壓的變化。（2）血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用。（3）靜脈滴注縮血管藥物時，切忌漏到皮下，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即

拔針，更換注射部位，并迅速對患處予以普魯卡因或擴血管藥局部封閉。休克病人用血管活性藥物時應(yīng)遵照醫(yī)囑給藥并注意以下幾點：3．糾正代謝紊亂的護理護理措施（1）休克病人大多伴隨酸中毒，一般補液擴容即可緩解，嚴(yán)重者補充堿性溶液。（2）使用糖皮質(zhì)激素來調(diào)節(jié)休克病人的應(yīng)激反應(yīng)。（3）用三磷腺苷-氯化鎂（ATP-MgCl2）、輔酶A、細(xì)胞色素C等藥物，改善細(xì)胞代謝。4．維護重要器官的功能（1）保持病人呼吸通暢和吸氧，維護肺功能。（2）對于休克合并心力衰竭、急性肺水腫的病人，可遵醫(yī)囑用藥，以增強心肌收縮功能。（3）對于休克尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，以預(yù)防急性腎衰竭。5．防治感染護理措施（1）嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作；（2）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效的抗菌藥；（3）避免醫(yī)源性感染；（4）加強口腔和呼吸道護理，以防肺部感染；（5）加強留置尿管的護理，預(yù)防泌尿道感染；（6）對于有創(chuàng)面或傷口的病人，應(yīng)注意及時換藥，

保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥。休克時，防治感染應(yīng)做到以下幾點：（五）心理護理護理措施多安慰病人或其家屬，及時與之溝通并進行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人或家屬的情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；適當(dāng)?shù)叵虿∪嘶蚣覍僬f明病情變化情況及治療方法，給予其心理支持，使其能較好地配合治療與護理。（六）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強自我保護，避免損傷或其他意外傷害；介紹意外損傷后的初步處理和自救知識，如骨折妥善固定、傷處加壓包扎止血等；告知發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診，避免延誤診治。護理評價（1）病人體液失衡是否得到改善，生命體征是否平穩(wěn)。（2）病人組織灌注量是否得到改善，呼吸道是否暢通，呼吸是否平穩(wěn)。（3）病人血氣分析結(jié)果是否維持在正常范圍內(nèi)。（4）病人有無感染表現(xiàn)，恐懼感是否減輕或消除，情緒是否穩(wěn)定，有無發(fā)生意外損傷。外科護理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。而且在治療護理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強病情觀察和動態(tài)評估并及時采取正確的護理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱?；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點急腹癥的鑒別婦科腹痛特點包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點急腹癥的鑒別外科腹痛特點包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多；③有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無不當(dāng)運動史：飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護理評估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛，即某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護理評估（三）心理－社會狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強烈的恐懼感。護理評估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，可估計急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進行此項檢查，常能得到有重要價值的評估資料。護理評估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評估尿量，成人尿量應(yīng)＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評估血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，確定有無內(nèi)出血；評估白細(xì)胞計數(shù)，白細(xì)胞升高提示可能有感染；評估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)外科急腹癥多需急癥手術(shù)治療，具體內(nèi)容參見各個疾病的治療要點及反應(yīng)。護理診斷及合作性問題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)憂預(yù)后等因素有關(guān)。3體溫過高：與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。4體液不足：與限制攝入（禁飲食）和丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫。1）病人恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，能配合診療護理工作。2）病人腹痛緩解，自述可忍耐。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人體液不足的狀況得以改善。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標(biāo)護理措施（一）一般護理1）體位：一般情況良好或病情允許時，宜取半臥位。2）飲食：根據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。3）其他護理工作：做好物理降溫、口腔護理、生活護理等。護理措施（二）病情觀察病情觀察包括：①定時觀察生命體征變化。注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)；②定時觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無牽涉性痛。腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化。同時注意觀察并分析有關(guān)伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸）以及呼吸、心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)；③動態(tài)觀察實驗室檢查結(jié)果變化，如三大常規(guī)、電解質(zhì)測定、二氧化碳結(jié)合力、肝腎功能等。同時注意X線、B超、腹穿和直腸指檢等特殊檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況；④記錄24h液體出入量；⑤觀察有無腹腔膿腫形成。病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理；①全身情況不良或發(fā)生休克；②腹膜刺激征明顯；③有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；④經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6～8h）病情未見改善或趨于惡化者等。護理措施（三）治療配合

1．胃腸減壓根據(jù)病情或醫(yī)囑的需要來決定是否實行胃腸減壓。但急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者必須做胃腸減壓，并保持有效引流。2．輸液或輸血建立通暢的靜脈輸液通道，必要時輸血或血漿等。防治休克，糾正水、電解