消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見

消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指利用各種電刀對(duì)＞2

cm病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準(zhǔn)確的+病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。2006年，我國(guó)開始臨床應(yīng)用ESD，目前已逐漸普及。由于ESD技術(shù)難度較大，各地開展水平參差不齊，因此，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，由由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭起草了我國(guó)消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見。該意見結(jié)合國(guó)內(nèi)各地的實(shí)際情況制定，將伴隨ESD技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善。更多>>

示意圖

療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義

整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平、垂直切緣均為陰性。

治愈性切除：無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤(rùn)深度療效評(píng)估ESD治療胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8%

和75.5%。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ESD治療風(fēng)險(xiǎn)主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥，其中以術(shù)中出血較為常見。以胃部為例，研究者發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)中出血以胃上1/3的病變較為常見；遲發(fā)性出血常于術(shù)后0~30天出現(xiàn)嘔血或黑便，主要與病變大小和部位有關(guān)。胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%，即便在技術(shù)成熟的治療中心，穿孔率也為4%左右，穿孔可通過(guò)金屬夾夾閉。ESD術(shù)后的出血率為0.6%~15.6%

。食管ESD的穿孔率為0%~6%，術(shù)后出血率幾乎為0%，局部復(fù)發(fā)率在0.9%~1.2%之間。結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%，術(shù)后出血率為1.5%，局部復(fù)發(fā)率為1.2%。ESD術(shù)后疼痛較輕，患者通?？梢匀淌堋SD并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備器械條件等有關(guān)。高齡、凝血功能異常、免疫抑制、肝腎功能嚴(yán)重受損、其他心肺合并癥等將增加ESD風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，采取必要的防范措施，最大限度地減小風(fēng)險(xiǎn)。

ESD適應(yīng)證早期食管癌及癌前病變適應(yīng)證相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義

早期食管癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，為M1期；病變浸潤(rùn)基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期；病變浸潤(rùn)黏膜肌層，為M3期；癌變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3

層、中1/3

層和深1/3

層，相應(yīng)分期為SM1、SM2和SM3。食管癌前病變：業(yè)已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。1.

＞15

mm的食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。麻醉與監(jiān)護(hù)

ESD手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，特別是上消化道手術(shù)過(guò)程中分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情及全身狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以便決定所采用的麻醉方式。對(duì)不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。

術(shù)后處理操作報(bào)告

操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述治療過(guò)程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還應(yīng)介紹操作中

的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時(shí)提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)存檔管理。復(fù)蘇與觀察

深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測(cè)生命體征，直至患者意識(shí)清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。防治并發(fā)癥

操作后第一個(gè)24小時(shí)是最易發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食；可給予上消化道ESD術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑；如有不明原因胸、腹痛，應(yīng)及時(shí)行胸腹透視、超聲或CT檢查；懷疑創(chuàng)面出血時(shí)，建議盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。術(shù)中并發(fā)穿孔時(shí)，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時(shí)閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴(yán)密觀察胸、腹部體征；對(duì)保守治療無(wú)效者（體溫升高、腹痛程度加劇等）應(yīng)立即予以外科手術(shù)治療（建議有條件者接受腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔）。術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用

ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素旨在預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過(guò)大、操作時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對(duì)ESD范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、可能引起消化道穿孔者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，特別是結(jié)直腸病變，可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇可參照衛(wèi)生部抗生素使用原則：上消化道ESD選用第一二代頭孢菌素；結(jié)直腸ESD選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。術(shù)后用藥總時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)，對(duì)穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。

ESD切除標(biāo)本的評(píng)價(jià)為提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，將標(biāo)本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測(cè)量大小、拍照，并用細(xì)針固定標(biāo)本的四周。以2

mm為

間隔連續(xù)平行切片,

然后對(duì)完整切除的標(biāo)本進(jìn)行詳盡的病理學(xué)檢查。病理學(xué)報(bào)告須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、浸潤(rùn)深度及切緣，是否有淋巴管和血管受累等。

術(shù)后隨訪對(duì)癌前病變患者，在ESD術(shù)后第1年及第2年