狂犬病病例講座課件

狂犬病rabies第一頁，共五十九頁。案例一患者，男，19歲，保安流行病學史：患者3個月前夜間值班時曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當時傷口皮膚破損無滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。入院前4天出現頭暈、乏力、納差，1天前出現恐風，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語，多汗，發(fā)熱〔體溫38.3℃〕。入院查體：體溫：38.1℃，脈搏：106次/分，呼吸：70次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽性體征。血常規(guī):WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%，HB:169g/L，PLT:225×109/L;第二頁，共五十九頁。案例二男，22歲，廚師流行病學史：患者幼時4-5歲時被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死?；颊?天前出現怕風、恐水、煩躁，不能飲水及進食，唾液增多，并自覺憋氣，2天前出現神志恍惚，流涎明顯，言語混亂、狂躁。入院查體：體溫：38.8℃，脈搏：157次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。平車推入病房，狂躁、時有胡言亂語，神志恍惚，間斷可答復簡單問題，能認人。全身可見多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽性體征。血常規(guī):WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:雙側胸壁及頸部皮下氣腫第三頁，共五十九頁。案例三男，70歲，農民流行病學史：患者曾于1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現仍存活；1月前再次被犬咬傷右腳，傷口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。該犬為患者鄰居飼養(yǎng)的2-3月大小幼犬，咬傷患者后被處死。3天前出現飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升〔最高38.8℃〕，此后恐水病癥加重，聞水聲即喉頭攣縮，對風敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動，胡言亂語，但認知力、定向力正常查體：體溫：38.4℃，脈搏：100次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/65mmHg。神志尚清，煩躁不安，查體不合作血常規(guī):WBC:56.72×109/L，NE%:22%，LY:70.6%，PLT:57×109/L，HGB:94g/L第四頁，共五十九頁。案例四男，44歲，農民流行病史：患者于17天前被來源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當時流血，于當地醫(yī)院用“酒精〞消毒傷口約5分鐘，咬傷后14小時始接種狂犬疫苗，至入院時已接種4針〔分別于0、3、7、14天時接種〕，犬去向不明于3天前出現發(fā)熱、流淚、咳嗽，2天前出現喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，1天前出現表情恐怖，恐水、怕風，說話吐字不清，大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進食查體可見左上眼瞼處一長約2cm的疤痕，愈合良好。余查體未查及明顯陽性體征。實驗室及輔助檢查結果：血常規(guī):WBC:9.71×109/L，NE%:89%，PLT:356×109/L，HGB:135g/L第五頁，共五十九頁。案例五女，1歲6個月流行病學史：20天前患者于家中被新出生小狗咬傷右手，無皮膚破損及出血，未予以處理及疫苗接種，2天前小狗突然死亡，原因不明。5天前患兒無明顯誘因精神不振，進食較前差，體溫38.1℃左右，怕風明顯，3天前出現意識障礙，周身肌肉陣發(fā)性抽搐，大量流涎，亂吐唾液。查體未及明顯陽性體征。實驗室及輔助檢查結果：血常規(guī):WBC:15.1×109/L，NE%:79%，PLT:312×109/L，HGB:90g/L第六頁，共五十九頁。概述〔定義〕狂犬病又稱恐水癥〔hydrophobia〕：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統(tǒng)急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。臨床特征為怕風、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。預防接種在本病有極其重要的意義。第七頁，共五十九頁。病原學

狂犬病毒屬棒〔彈〕狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈；含有5種蛋白，即糖蛋白〔G〕、核蛋白〔N〕、聚合酶〔L〕、磷蛋白〔NS〕和膜蛋白〔M〕。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結合，決定了病毒具有嗜神經性，產生中和抗體有保護作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。感染溫血動物，包括人、家畜、野生動物等。第八頁，共五十九頁。A.病毒的子彈狀外形；B.蜂窩狀核衣殼〔RNP〕；C.病毒外外表雙層脂質突起第九頁，共五十九頁。第十頁，共五十九頁。第十一頁，共五十九頁。病原學野毒株或街毒株：自然條件下感染人或動物從而別離到的病毒，毒力強；固定毒株：野毒株屢次家兔腦內連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類〔新潔爾滅〕等滅活。經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數年。第十二頁，共五十九頁。流行病學

傳染源開展中國家主要傳染源是病犬，由病犬傳播者約占80～90%，其次為貓和狼。一般認為，動物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；興旺國家野生動物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；無病癥帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性；第十三頁，共五十九頁。犬、貓第十四頁，共五十九頁。

狂犬病的傳染源

吸血蝙蝠

近年來學者發(fā)現了無病癥帶病毒的犬和貓所有的溫血動物都可攜帶狂犬病毒：

野生動物狐貍、狼、臭鼬、浣熊第十五頁，共五十九頁。流行病學

傳播途徑被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體；粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污等；也可由染毒唾液污染外環(huán)境〔石頭、樹枝等〕后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。第十六頁，共五十九頁。流行病學易感人群人群普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染；接觸家犬或野獸時機多的農村青壯年和兒童居多，男性多于女性。流行特征溫血動物傳染病，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。第十七頁，共五十九頁。2006，1至2007，5

狂犬病發(fā)病情況圖第十八頁，共五十九頁。2002—2006狂犬病發(fā)病情況第十九頁，共五十九頁。第二十頁，共五十九頁。2006年全國狂犬病分布〔縣區(qū)〕第二十一頁，共五十九頁。1997-2006年全國狂犬病居前5位的省份排序19971998199920002001200220032004200520061廣西江西江西江西重慶湖南廣西廣西貴州貴州2江西廣西廣西湖南浙江廣西湖南湖南廣西廣西3河南湖南湖南廣西云南江西安徽貴州湖南湖南4江蘇廣東江蘇貴州新疆廣東江西湖北廣東廣東5廣東湖北廣東廣東廣西貴州江蘇廣東湖北湖北第二十二頁，共五十九頁。2004年全國狂犬病報告病例地理分布

2004年，全國報揭發(fā)病數最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報揭發(fā)病數占全國總發(fā)病數的67.86％。第二十三頁，共五十九頁。發(fā)病機理發(fā)病原理分為三個階段：局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細胞內緩慢繁殖，約4～6日內侵入周圍神經；從周圍神經侵入中樞神經期：沿傳入神經上行達背髓背根神經節(jié)后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等；向周圍器官擴散期：病毒從中樞神經向周圍神經擴散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經等處較多。第二十四頁，共五十九頁。發(fā)病機理迷走、舌咽、舌下腦神經核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經節(jié)、交感神經節(jié)、心臟神經節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。第二十五頁，共五十九頁。第二十六頁，共五十九頁。第二十七頁，共五十九頁。第二十八頁，共五十九頁。第二十九頁，共五十九頁。病理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位〔中腦、腦橋和延髓〕和小腦為重，腦膜多正常；腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，外觀有充血、水腫、微小出血等；腫脹或變性的神經細胞漿中，可見到嗜酸性包涵體，即內基〔內格里〕小體〔Negribody〕，是本病特異且具有診斷價值的病變；唾液腺腺泡細胞、胃粘膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上腺髓質細胞等可呈急性變性。第三十頁，共五十九頁。正常腦組織第三十一頁，共五十九頁。第三十二頁，共五十九頁。內基小體特點內基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，大小為1－20um，一般在5－10um之間，見于胞漿內任何部位或樹突中，可有一個或多個，其形狀與所在部位有關。包涵體所在細胞可無明顯病變，或可僅有尼氏體減少。第三十三頁，共五十九頁。第三十四頁，共五十九頁。第三十五頁，共五十九頁。臨床表現

潛伏期短的5日，長的達10余年，多數1～3個月；兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴創(chuàng)不徹底者潛伏期短；廣東省茂名市120例狂犬病患者潛伏期中位數37天，最短4天，最長7年29天；湖北省武漢市66例狂犬病患者潛伏期均數46天，最短14天，最長14個月。第三十六頁，共五十九頁。臨床表現

典型病例分為三期：前驅期、興奮期、麻痹期①前驅期：持續(xù)2～4日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等病癥。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。第三十七頁，共五十九頁。臨床表現興奮期：持續(xù)1～3天表現為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對水、風、聲等刺激敏感，導致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40℃以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；局部病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。第三十八頁，共五十九頁。臨床表現麻痹期：一般持續(xù)6--18小時痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現全身緩和性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。整個病程一般在6日以內，超過10日者極少見。第三十九頁，共五十九頁。麻痹型〔靜型〕狂犬病除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現的麻痹型〔靜型〕狂犬病，也稱啞狂犬病〔dumbrabies〕;病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經系統(tǒng)；無興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等病癥；病程可長達10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。第四十頁，共五十九頁。實驗室檢查血象：WBC12～30×10９/L，N80%以上；狂犬病毒中和抗體檢測：國內多采用ELISA法檢測血清或腦脊液中的抗體；熒光抗體檢查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原；病毒別離：取唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，別離病毒，陽性率較低；內基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內基小體，陽性率約70～80%。第四十一頁，共五十九頁。診斷

臨床診斷被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史〔檢查咬傷人的動物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)〕；典型臨床病癥如恐水、怕風、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等，即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現腦組織內基小體第四十二頁，共五十九頁。鑒別診斷類狂犬病性癔?。鹤钜着c狂犬病混淆，狂躁、興奮，但無狂犬病關鍵病癥破傷風：牙關緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等病毒性腦炎：高熱、意識障礙、腦膜刺激征格林巴利綜合征：疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現發(fā)熱、肢端麻木、運動失調、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)別，但前者經停止接種，采用腎上腺皮質激素后多可恢復。隨疫苗質量提高，已經非常少見。第四十三頁，共五十九頁。治療

單間隔離，防止不必要的刺激；加強監(jiān)護：對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強監(jiān)護；對癥處理補充熱量，注意水、電解質及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時給脫水劑；必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧；心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用β受體阻滯劑或強心劑。干擾素可試用。第四十四頁，共五十九頁。預防加強動物管理，控制傳染源大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害；野犬應盡量捕殺；家犬應嚴格進行登記和疫苗接種；狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。第四十五頁，共五十九頁。預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經結合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦病癥出現病毒開始向中樞神經系統(tǒng)移動死亡幾乎不可防止?jié)摲诟腥厩膀尣“Y臨床病癥昏迷和死亡

在侵入神經系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程開展第四十六頁，共五十九頁。預防狂犬病暴露后預防〔2006年10月衛(wèi)生部發(fā)布?狂犬病暴露后處置工作標準〔試行〕?〕第四十七頁，共五十九頁。第四十八頁，共五十九頁。傷口處理立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口，時間不低于15分鐘，傷口深時要用注射器灌注反復沖洗；然后用酒精反復消毒，最后涂上碘酒；傷口不止血、不包扎、不縫合；使用人抗狂犬病免疫球蛋白〔HRIG〕10IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清20IU/kg在傷口底部和周圍行局部浸潤注射；同時以相同劑量做臂部肌肉注射。必要時使用抗菌藥物；傷口深時還要使用破傷風抗毒素。第四十九頁，共五十九頁。疫苗注射

WHO標準5針肌肉接種方案第五十頁，共五十九頁。暴露前預防：適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險者、相關實驗人員、動物管理員，0、7、21天各2ml肌肉注射；2～3年加強注射一次；暴露后預防：咬傷后注射越早越好一般患者接種5次，0、3、7、14、30各接種一次；嚴重咬傷患者接種10次，前6天每日一針，10、14、30、90天各1針。1年內再次咬傷者，0、3天各接種一次；1～3年內再次咬傷，0、3、7各接種一次；超過3年，重新接種。注意疫苗儲存在2～８℃。第五十一頁，共五十九頁。■吃了狂犬病動物的肉感染狂犬病

早在1837年，生物學家達爾文乘船到達秘魯時，看到當地不少人得了狂犬病，經他仔細查問，得知這些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，這位生物學家把這件事記到了?貝格爾艦航海日記?里，提醒人們注意。像這樣的吃了狂犬病動物的肉而感染的狂犬病我國也有多例報道。1994年至1995年安徽省就先后報道過5例因食狗肉而發(fā)生的狂犬病，浙江省也有一例因進食野生白眉貍而患狂犬病的報道。第五十二頁，共五十九頁?！鼋佑|帶病毒的狗感染狂犬病

湖北有一位農村婦女因等錢花，忍痛將自家愛犬賣掉。臨別前，她忍不住親吻了一下狗的嘴巴，一個月后患狂犬病身亡。廣東有一例剛出生3個月的嬰兒患狂犬病而死，母親在悲哀之余，回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。還有一例因長期與自家的貓同床睡覺，小貓無恙，而人患狂犬病死亡。第五十三頁，共五十九頁。■處理動物的皮毛感染狂犬病

河北農村有一只瘋狗咬傷了豬，豬又咬傷了鴨子，一位農民舍不得丟掉鴨子，在處理鴨毛過程中感染了狂犬病。浙江一位工人在工廠院內捉到一只鼬獾，將鼬獾打死，其父親因剝鼬獾皮而