肝硬化護(hù)理含內(nèi)容模板

肝硬化匯報(bào)人：醫(yī)/生/護(hù)/士/工/作/總/結(jié)/匯/報(bào)/宣/講/PPT/通/用/模/板printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer.printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病。病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化其他可能的病因發(fā)病機(jī)制肝星形細(xì)胞（HSC）激活細(xì)胞因子生成增加細(xì)胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增加、降解減少，其成分發(fā)生變化、分布改變肝竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致彌漫性屏障形成降低了肝細(xì)胞的合成功能和/或影響門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，加重肝細(xì)胞壞死正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞再生結(jié)節(jié)形成假小葉形成肝硬化病理肝臟1.小結(jié)節(jié)性肝硬化2.大結(jié)節(jié)性肝硬化3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化脾臟胃腸道腎臟內(nèi)分泌腺病理病理病理病理病理病理生理門靜脈高壓癥門靜脈阻力增加門靜脈血流量增加3．門靜脈高壓的后果(1)側(cè)枝循環(huán)形成(2)腹水形成(3)脾腫大(三)內(nèi)分泌變化(四)呼吸系統(tǒng)1.肝性胸水2.肝肺綜合征(五)泌尿系統(tǒng)病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理失代償期肝硬化癥狀(1)食欲減退：為最常見癥狀(2)乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動(dòng)程度一致。(3)腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。(4)腹痛常常為肝區(qū)隱痛(5)腹瀉較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。失代償期肝硬化(6)體重減輕為多見癥狀，腹水及浮腫有時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。(7)出血傾向凝血功能障礙(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。(9)神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病可能。失代償期肝硬化體征慢性病容，面色黝黑，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張、口角炎等。皮膚表現(xiàn)常見蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽到靜脈雜音。黃疸常提示病程已達(dá)到中期，隨著病變進(jìn)展而加重。1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動(dòng)及感染有關(guān)。腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人肝臟在早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小、肋下常不易觸及35－50％病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度失代償期肝硬化并發(fā)癥的臨(1)食管胃底靜脈破裂出血(2)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(3)原發(fā)性肝癌(5)肝肺綜合征(6)肝性腦病(7)門靜脈血栓形成并發(fā)癥的臨并發(fā)癥的臨并發(fā)癥的臨并發(fā)癥的臨并發(fā)癥的臨晚期的臨表現(xiàn)總結(jié)①門脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)、脾腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)、腹水等；②肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等；并可出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查2.尿常規(guī)3.糞常規(guī)4.肝功能試驗(yàn)(1)血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高(2)蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成減少(3)凝血酶原時(shí)間：晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)明顯延長(zhǎng)，如用維生素K后不能糾正，(4)血清酶學(xué)檢查①ALT和AST：肝硬化活動(dòng)時(shí)可升高②γ-GT：90％肝硬化病人可升高③AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高(5)反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)①Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活動(dòng)性纖維化②Ⅳ型膠原：與肝纖維化的相關(guān)性優(yōu)于其他指標(biāo)③透明質(zhì)酸：肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高④層粘連蛋白：與肝纖維化有良好的相關(guān)性。(6)脂肪代謝：代償期病人，血中膽固醇正常或偏低，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。實(shí)驗(yàn)室檢查(7)定量肝功能試驗(yàn)①吲哚菁試驗(yàn)(ICG)：反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能②利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)(MEGX)：反映肝細(xì)胞代謝功能5.血清免疫學(xué)檢查(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活動(dòng)時(shí)，AFP可升高(2)病毒性肝炎標(biāo)記的測(cè)定(3)血清抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體：前者在PBC病人陽性率95％，后二者陽性提示自身免疫性肝病實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查1.超聲檢查B超：肝硬化的聲像；門脈高壓癥的聲像圖改變（脾腫大、門靜脈擴(kuò)張和門腔側(cè)支開放，腹水）。多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門腔側(cè)支開放、門靜脈血流速率降低和門靜脈血流到逆等改變。2.CT：與B超檢查所見相似3.放射性核素顯像99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測(cè)定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.上消化道鋇餐攝片：食管及胃底靜脈曲張征象5.MRA：食管及胃底靜脈曲張征象特殊檢查1．胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張2．腹腔鏡檢查診斷不明確時(shí)，腹腔鏡檢查有重要價(jià)值3．肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對(duì)肝硬化確定診斷和明確病因有重要價(jià)值。4．門靜脈測(cè)壓是評(píng)價(jià)降門脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。5．腹水檢查：診斷性穿刺特殊檢查診斷主要依據(jù)：①病史②癥狀體征③肝功能試驗(yàn)④影像學(xué)檢查病因診斷應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，測(cè)定血清銅蘭蛋白、尿銅、血銅等。病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類肝臟儲(chǔ)備功能診斷：Child-Pugh分級(jí)鑒別診斷肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別腹水的鑒別診斷并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷1.胃底食管靜脈破裂出血診斷：表現(xiàn)為上消化道大出血，急癥胃鏡檢查(一般在入院后6h內(nèi))明確出血部位和原因鑒別診斷：門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起的出血單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起的2.感染：需要確定有無感染以及感染的部位和病原?；颊咴诙唐趦?nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細(xì)胞>0.5X109/L或中性白細(xì)胞>0.25X109/L，就可診斷SBP并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷3.肝腎綜合征診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為：在沒有休克、持續(xù)細(xì)菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/分；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴(kuò)容后，上述二項(xiàng)腎功能指標(biāo)沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿<500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實(shí)質(zhì)疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)①尿量<500ml/d；②尿鈉<10mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿RBC<50/高倍視野；⑤血鈉<130mmol/L。鑒別診斷：急慢性腎功能衰竭；醫(yī)源性腎衰4.原發(fā)性肝癌：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。5.肝性腦病6.肝肺綜合征HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度>20mmHg。鑒別診斷：肺動(dòng)脈高壓并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷治療一、治療原則肝硬化治療應(yīng)該是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，晚期主要針對(duì)并發(fā)癥治療。二、一般治療1．休息2．飲食營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于肝硬化病人特別是營(yíng)養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。治療三、藥物治療無肯定有效的逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物活血化瘀軟堅(jiān)的中藥已取得一定療效四、腹水治療五、并發(fā)癥的治療（一）胃底食管靜脈破裂出血1．重癥監(jiān)護(hù)2．控制急性出血3．預(yù)防再出血治療(二)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎主要致病菌為革蘭陰性菌(占70％)由于SBP后果嚴(yán)重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性白細(xì)胞>250/mm3，應(yīng)立即行經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素首選頭孢噻肟(凱福隆)2gq12hv或頭孢三嗪2gqdv，在用藥后48小時(shí)再行腹水檢查，如中性白細(xì)胞數(shù)減少一半，可認(rèn)為抗生素治療有效，療程5－10天。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可口服環(huán)丙沙星400mg/天。高危病人(腹水蛋白<10g/L、第一次發(fā)生SBP以及食管靜脈破裂出血者)應(yīng)用環(huán)丙沙星口服預(yù)防。治療(三)肝腎綜合征治療原則：增加動(dòng)脈有效血容量和門靜脈壓力在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施：①早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素，諸如感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不適當(dāng)?shù)姆鸥顾?、利尿等；②避免使用損害腎功能的藥物；③輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白等提高血容量，改善腎血流量，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上，應(yīng)用利尿劑；④腹水濃縮靜脈回輸；⑤血管活性藥物，如八肽加壓素、可利新、多巴胺等，可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，降低腎小管阻力，用于功能性腎衰伴低血壓者有一定效果。內(nèi)科治療查，唯一有效的方法是進(jìn)行肝移植治療(四)肝肺綜合征內(nèi)科治療無效，TIPS可改善病人癥狀，為肝移植創(chuàng)造條件。治療預(yù)后Child-Pugh分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，1年的估計(jì)生存率Child-PughA級(jí)>95％，B級(jí)75－95％，C級(jí)為50－80％。嘔血、黃疸、腹水是預(yù)后不利的因素。肝移植的開展已明顯地改變了肝硬化病人的預(yù)后。匯報(bào)人：醫(yī)/生/護(hù)/士/工/作/總/結(jié)/匯/報(bào)/宣/講/PPT/通/用/模/板printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer.printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer感謝觀看匯報(bào)人：小1貓時(shí)間：204X肝硬化失代償期護(hù)理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現(xiàn)病史：患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹部進(jìn)行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑蒙，無頭痛，當(dāng)時(shí)前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復(fù)發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進(jìn)一步診療門診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進(jìn)行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長(zhǎng)期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進(jìn)一步明確診斷3、胃潰瘍：根據(jù)病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據(jù)病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點(diǎn)、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動(dòng)性濁音。腸鳴音4-6次/分。護(hù)理查體肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關(guān)知識(shí)一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期-----癥狀明顯

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長(zhǎng)期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：⑴門靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長(zhǎng)期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)病人的生病體征，測(cè)量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理措施---體液過多1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3、對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理措施---營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日?；旧?。3、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護(hù)理措施---活動(dòng)無耐力1、囑病人2小時(shí)翻