重點病種急診服務流程與規(guī)范

重點病種的急診服務流程與規(guī)范為加強急診質量管理，密切科間協(xié)作，促進急診服務及時、安全、便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務，根據衛(wèi)計委及省市相關制度規(guī)定、“二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）”要求，依據相關診療指南及規(guī)范，結合我院實際情況修訂與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種急診服務流程與規(guī)范，重點病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體規(guī)定如下：

一、危重病人搶救流程急診患者就診初步判斷病情急診搶救室初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進行常規(guī)搶救措施等）向陪伴交代病情及簽危重通知單記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷）（護士記錄搶救項目清單）記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷）（護士記錄搶救項目清單）觀察病情、化驗單、影像檢查結果進一步評估觀察病情、化驗單、影像檢查結果進一步評估請上級醫(yī)師會診繼續(xù)搶救或收入住院請上級醫(yī)師會診繼續(xù)搶救或收入住院病情較重根據情況決定患者去向搶救成功根據情況決定患者去向搶救成功二、急性創(chuàng)傷的急診服務流程與規(guī)范1,初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。2,呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血SaO2﹥90%。3,以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導管），必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補液，繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。4,系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應部位進行X線、CT、B超等檢查，得到影像學證據并完善診斷。5,以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理。復蘇的氧代謝目標在氧利用率指標即不應超過0.40。6,確定性救治手術：對于內臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術。●創(chuàng)傷嚴重度分類方法：①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。②中度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險；ISS（創(chuàng)傷嚴重度評分）<13，治愈后可能留有功能障礙。③重度：單個或多個部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會死亡；ISS13～25。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：（l-3min內完成）一般傷勢嚴重，危及生命，多發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治愈后可住院期間：1，對患者進行健康教育，有記錄。健康教育內容：積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。戒煙戒酒。培養(yǎng)合理的飲食習慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應該≤6ｇ；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。培養(yǎng)健康的生活方式，適當鍛煉?？刂企w重：理想身體質量指數（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）。2，24h內，有血管功能評估醫(yī)囑（頸動脈超聲、TCD等）。3，48h內，阿司匹林或氯吡格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4，評價血脂水平并處理、評價吞咽功能并記錄。5，嚴重癱瘓或長期臥床者，應有預防深靜脈血栓措施。6，出院時繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。7，平均住院日≤21天，平均住院費用≤15000元（自費項目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費用超標，需加以說明并記錄。8，以上各項相關內容記錄在病程錄或出院小結中。四、有機磷農藥中毒搶救流程圖處理要點觀察要點催吐、洗胃、導瀉、利尿留置導尿意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味肺部感染、褥瘡、尿路感染呼吸興奮劑、氣管插管機械通氣處理要點觀察要點催吐、洗胃、導瀉、利尿留置導尿意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味肺部感染、褥瘡、尿路感染呼吸興奮劑、氣管插管機械通氣靜注阿托品、解磷定、解磷注射液、腎上腺皮質激素樂果、1605中毒禁用高錳酸鉀；敵百蟲（美曲磷脂）中毒禁用堿性洗液。洗胃要徹底。預防并發(fā)癥定期更換尿管，消毒，記錄尿量阿托品化指征口干皮膚干燥心率增快瞳孔不再縮小顏面潮紅肺部啰音消失或減少間或進行，百草枯中毒禁給氧保持呼吸道通暢吸痰、給氧必要時氣管切開呼吸衰竭的處理預防處理肺水腫控制補液量，適度脫水五、急性心肌梗死急診服務流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后介入治療，我院無該條件，權衡利弊后決定是否轉院治療如無心肌梗死或缺血證據，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內30分鐘內20分鐘內10分鐘內是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應急評估是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性收住監(jiān)護病房進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高介入治療，我院無該條件，權衡利弊后決定是否轉院治療如無心肌梗死或缺血證據，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內30分鐘內20分鐘內10分鐘內是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應急評估是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性收住監(jiān)護病房進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤6小時輔助治療**（根據禁忌癥調整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據禁忌癥調整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據禁忌癥調節(jié)）β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）回顧初次的12導聯心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯的心電圖，必要時完成18導心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能ST段抬高或新出現（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段抬高或新出現（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正常或變化無意義LBBB：左房室束支傳導阻滯LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：美托洛爾6.25～25mgBid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀六、急性顱腦損傷急診服務流程與規(guī)范顱腦損傷患者入科顱腦損傷患者入科清創(chuàng)縫合有波動感抽吸血腫、加壓包扎無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評分并記錄可能發(fā)生腦疝請相關科室會診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折送手術室急診手術前各項準備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評分記錄，防止腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護腦、預防感染治療3、搬動病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預防感染6、神經營養(yǎng)治療7、巴比妥類藥物治療清創(chuàng)縫合有波動感抽吸血腫、加壓包扎無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評分并記錄可能發(fā)生腦疝請相關科室會診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折送手術室急診手術前各項準備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評分記錄，防止腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護腦、預防感染治療3、搬動病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預防感染6、神經營養(yǎng)治療7、巴比妥類藥物治療8、保持水電解質平衡9、高壓氧病情變化，GCS評分下降，復查血腫增大等病情有變化及時記錄并報告主管醫(yī)生進一步觀察病情，防止遲發(fā)性血腫發(fā)生CT檢查，明確損傷類型，進一步處理1、加強基礎護理、五官護理、皮膚護理，防止墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生2、保持呼吸道通暢，做好氣管切開護理3、保持會陰清潔，導尿者做好會陰護理，防止尿路感染4、營養(yǎng)支持，鼻飼護理5、功能鍛煉1、絕對臥床休息2、保持耳、鼻清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道3、預防感染治療4、觀察病情變化并記錄熊貓眼、腦脊液鼻漏、耳漏頭皮挫裂傷檢查合并傷心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐帽狀腱膜下血腫高危妊娠孕產婦急診服務流程高危妊娠孕產婦就診高危妊娠孕產婦就診產科門診或門診其他科室急診原則上由婦產科首診產科門診或門診其他科室急診原則上由婦產科首診接到通知后10分鐘內婦產科到場救治，其他科室到場參與救治，急診科配合接到通知后10分鐘內婦產科到場救治，其他科室到場參與救治，急診科配合報告醫(yī)務科,夜班、節(jié)假日報告總值班報告醫(yī)務科,夜班、節(jié)假日報告總值班負責通知院內產科急救小組必要時向區(qū)市產科急救點呼救如需急救，由婦產科負責通知科主任及醫(yī)務科，組織相關科室會診，要求參加會診醫(yī)師具有相關專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱負責通知院內產科急救小組必要時向區(qū)市產科急救點呼救如需急救，由婦產科負責通知科主任及醫(yī)務科，組織相關科室會診，要求參加會診醫(yī)師具有相關專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱急救小組組長指揮協(xié)調；婦產科主任現場搶救；相關科室主任到場會診；外院專家到場搶救或電話會診。急救小組組長指揮協(xié)調；婦產科主任現場搶救；相關科室主任到場會診；外院專家到場搶救或電話會診。無手