呼吸系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)

第一章呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一、呼吸系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)密觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等生命體征的變化。是否有感染性疾

病所致全身毒性反應(yīng)如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、呼吸衰竭等；以及本系統(tǒng)疾病

的局部表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

2.根據(jù)患者病情，危重患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息；其他恢復(fù)期患者，可下床活動(dòng)，并指導(dǎo)呼吸康

復(fù)訓(xùn)練。

3.給予高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化飲食。

4.病室每日通風(fēng)兩次，每次15—30分鐘，但避免對(duì)流?？諝庀久咳?次，每月進(jìn)行一

次檢測(cè)空氣污染情況和消毒效果。

5.當(dāng)患者需要支氣管造影、纖維支氣管鏡窺視、胸腔穿剌、胸前測(cè)壓抽氣、胸膜活檢等檢查

時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理。

6.呼吸困難者應(yīng)給予氧氣吸入。護(hù)士必須掌握給氧方法及造應(yīng)癥（如持續(xù)或間斷給氧和給氧

的流量、給氧器材的選擇）。

7.結(jié)合臨床，了解各相關(guān)檢查化驗(yàn)的臨床意義。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

8.呼吸衰竭患者如出現(xiàn)興奮、煩躁、謠妄時(shí)應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用嗎啡和地西泮等巴比妥類藥

物，以防抑制呼吸中樞。

9.留取痰液、膿液、血液標(biāo)本時(shí)按常規(guī)操作。取樣要新鮮，送檢要及時(shí)，標(biāo)本容器要清潔干

燥。

10.積極宣傳預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的措施。指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，闡明吸煙對(duì)人體的危害，勸

告患者注意保暖預(yù)防感冒。

1L保持搶救物品和藥品的完好，并定期檢測(cè)保養(yǎng)消毒滅菌。

二、急性上呼吸道感染的病情觀察及護(hù)理常規(guī)

【定義或簡(jiǎn)介】急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)簡(jiǎn)稱上感，

為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，僅少數(shù)由病

原體引起。

【癥狀、體征】主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、

咽干、咽癢或燒灼感甚至壁厚滴漏感。體檢可見鼻粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充

血。

【護(hù)理措施】

1.保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。

2.保證病人適當(dāng)休息，病情較重或年老者應(yīng)臥床休息。

3.多飲水，飲水量視病人體溫、出汗及氣候情況而異。給與清淡易消化、含豐富維生素、高

熱量、高蛋白飲食。

4、體溫超過(guò)38.5℃給與物理降溫，高熱時(shí)按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。觀察降溫后的效果。

出汗多病人要及時(shí)更換衣物，做好皮膚的清潔護(hù)理。

5.寒顫時(shí)，要注意保暖。

6.按醫(yī)囑用藥。

【健康指導(dǎo)】

1.注意呼吸道隔離，預(yù)防交叉感染。

2.保持充足的營(yíng)養(yǎng)、休息、鍛煉，增加機(jī)體抵抗力。

3.避免受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，流行季節(jié)避免到公共場(chǎng)所，注意居室、工作環(huán)境

的通風(fēng)換氣。

三、肺炎

【定義或簡(jiǎn)介】肺炎(PneOumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生

物、理化因素等引起。盡管新的強(qiáng)效抗生素不斷投入應(yīng)用，但其發(fā)病率和死亡率仍然很高，其原

因可能有：病原體變遷、病原學(xué)診斷困難、易感人群結(jié)構(gòu)改變，如社會(huì)人口老齡化、吸煙人群

低齡化、醫(yī)院獲得性M炎發(fā)病率增高、不合理應(yīng)用抗生素等引起。

【癥狀、體征】癥狀和體征一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱，或先有短暫的上

呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛。胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診有肺部呼吸音

減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕羅音。胸部X線以肺泡浸潤(rùn)為主。

【護(hù)理措施】

1.體溫過(guò)高

(1)休息與生活護(hù)理發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。

病房安靜，環(huán)境適宜，室溫為18—20℃,濕度50%—60%。做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口。

(2)飲食與補(bǔ)充水分給予能夠提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食,

以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，鼓勵(lì)病人多飲水，1一2以天。

(3)降溫護(hù)理高熱時(shí)可采取酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防

止虛脫，兒童應(yīng)防止驚厥，不宜用阿司匹林等解熱藥，病人出汗時(shí)應(yīng)協(xié)助擦汗、更換衣物避免著

涼。

(4)病情觀察監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察熱型，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，重癥肺炎還應(yīng)觀察患

者面色、神志、尿量等變化，如出現(xiàn)煩躁、少尿、發(fā)組、體溫驟降、脈速、血壓下降等情況，應(yīng)

立即做好搶救準(zhǔn)備。

(5)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

2.清理呼吸道無(wú)效：促進(jìn)有效排痰，常用胸部物理療法。

(1)深呼吸和有效咳嗽：適用于神智清醒、一般狀況良好、能夠配合的病人，有助于氣道

遠(yuǎn)端分泌物的排出。指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的方法：①病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行深而慢的

呼吸5—6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5s,繼而縮唇，緩慢的通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼

出，再深吸一口氣后，屏氣3-5s,身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收

縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，

增加腹壓，咳出痰液。②經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。③對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳

嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處

皺起，可避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)展?fàn)坷瓊诙鹛弁础?/p>

(2)吸入療法：包括濕化和霧化療法，適于痰液粘稠和排痰困難者。

(3)胸部叩擊：適于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨

折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫的病人。

(4)體位引流：是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。適用于

肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液排出不暢時(shí)。禁用于呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)絹者、近

1至2周內(nèi)曾有大略血史、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。

(5)機(jī)械吸痰：適用于無(wú)力咳出粘稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者。

3.潛在并發(fā)癥感染性休克

⑴做好病人各方面的病情監(jiān)測(cè)：生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、出入量和實(shí)驗(yàn)室檢

查等。

(2)感染性休克搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好物品，積極配合搶救。

1)病人取仰臥中凹位，有利于呼吸和靜脈血回流。

2)吸氧給予高流量氧氣吸入，維持Pa02>60mmHg,改善缺氧狀況。

3）補(bǔ)充血容量快速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予右旋糖酊或平衡液以維持有效血容量,

降低血液粘稠度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。有明顯酸中毒者可應(yīng)用碳酸氫鈉靜滴。根據(jù)病人的中

心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整滴速。下列證據(jù)提示血容量已經(jīng)補(bǔ)足：口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、收縮壓大于

90mmHg,尿量大于30ml/h。

4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，以維持收

縮壓在90-IOOmmHg為宜，保證重要器官的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物

控制感染時(shí)，應(yīng)注意藥物療效和不良反應(yīng)。

【健康指導(dǎo)】

L疾病預(yù)防指導(dǎo)注意休息、勞逸結(jié)合，防止過(guò)度疲勞，參加體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，避免受

涼、淋雨、吸煙、酗酒。對(duì)于免疫功能低下者、C0PD、慢性病、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)注意經(jīng)常改變體

位，翻身拍背,咳出氣道內(nèi)的痰液。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，了解藥物的作用、用法、療效和不良反應(yīng)，定期隨訪。

出現(xiàn)發(fā)熱、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

四、支氣管擴(kuò)張

【定義或簡(jiǎn)介】文氣管擴(kuò)張（bronchiectasia）是指直徑大于兩毫米的支氣管由于管壁的

肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張。臨床特點(diǎn)是慢性咳嗽、咳出大量濃痰和（或）反復(fù)咯

血。

【癥狀、體征】

L癥狀

(1)慢性咳嗽、大量咳膿痰痰量與體位有關(guān)，其嚴(yán)重程度可用痰量估計(jì)：每天少于10ml

為輕度，每天10—150ml為中度，每天多于150ml為重度。感染時(shí)痰液靜置后出現(xiàn)分層特征：

上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為渾濁粘液，下層為壞死組織沉淀物，厭氧菌感染時(shí)痰有臭味。

(2)反復(fù)略血50%—70%的病人有不同程度的咯血，可分為痰中帶血和大量咯血、咯血量

和病情程度、病變范圍有時(shí)不一致。

(3)反復(fù)肺部感染

(4)慢性感染中毒癥狀可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，影響兒童的發(fā)育。

2.體征早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部體征可無(wú)異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部、背部

可聞及固定而持久的局限性濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指。

【護(hù)理措施】

1.清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)

(1)休息和環(huán)境急性感染以及病情重者要臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖。

(2)飲食指導(dǎo)提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食

物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。指導(dǎo)病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清潔，

促進(jìn)食欲。鼓勵(lì)病人多飲水，每天在1500ml以上，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。

(3)病情觀察觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味和與體位的關(guān)系以及觀察咯血的顏色、

量、性質(zhì)等。嚴(yán)重者觀察病人缺氧情況，是否有發(fā)絹、氣促等表現(xiàn)。

(4)體位引流體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。

根據(jù)病人情況，病變部位等進(jìn)行引流。一般原則上抬高患側(cè)，引流支氣管開口向下，有利于引流

液的排出，每天1-3次，每次15-20分鐘，于飯前1小時(shí)或飯后或鼻飼后1-3小時(shí)進(jìn)行。在引

流過(guò)程中鼓勵(lì)病人做腹式深呼吸，輔以胸部叩擊等以增強(qiáng)引流效果。并注意觀察患者病情變化，

如出現(xiàn)咯血、呼吸困難、頭暈、發(fā)絹、出汗、疲勞等情況及時(shí)停止。

(5)用藥護(hù)理按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛痰藥和支氣管擴(kuò)張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑

量、用法以及不良反應(yīng)。

【健康指導(dǎo)】

L疾病知識(shí)指導(dǎo)幫助病人及其家人了解疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理過(guò)程，指導(dǎo)病人做到自

我監(jiān)測(cè)病情，學(xué)會(huì)識(shí)別病情變化的征象，一旦發(fā)生病情加重，及時(shí)就診。

2.生活指導(dǎo)講明加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的作用，使病人能主動(dòng)攝取必須的營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體抗

病能力。鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉，建立良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)。

3.預(yù)防呼吸道感染支氣管擴(kuò)張與感染密切相關(guān)，積極預(yù)防麻疹、支氣管肺炎、肺結(jié)核等呼

吸道感染，及時(shí)治療上呼吸道慢性病灶，避免受涼，預(yù)防感冒，避免刺激性氣體吸入等措施均有

重要意義。

4.清除痰液強(qiáng)調(diào)清除痰液對(duì)減輕癥狀、預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)有效咳嗷、

胸部叩擊、霧化吸入及體位引流的排痰方法，長(zhǎng)期堅(jiān)持，以控制病情的發(fā)展。

五、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)

【定義或簡(jiǎn)介】支氣管哮喘（branchialasthma,簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)

胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性

疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、

氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作或加重，多數(shù)病人可緩解或治療后緩解。

【癥狀、體征】典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴(yán)重

者呈強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)組等；干咳或咳大量白色泡沫樣痰。發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度通

氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸部反常運(yùn)動(dòng)

和發(fā)絹。

【護(hù)理措施】

1.哮喘患者要特別注意有明確過(guò)敏原者，應(yīng)盡快脫離過(guò)敏原，居室避免放置花草、地毯、皮

毛，整理床鋪時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)。

2.為病人調(diào)整舒適的坐位或半坐位，鼓勵(lì)病人緩慢深呼吸。

3.協(xié)助病人排痰，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)坐起，身體前傾，給病人拍背鼓勵(lì)其將痰液咳出，痰液粘

稠時(shí)多飲水。

4.按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。并注意其不良反應(yīng)。

5.哮喘發(fā)作時(shí)陪伴病人身邊，解釋病情,消除緊張情緒,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，注意禁

用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

6.哮喘發(fā)作時(shí)，指導(dǎo)病人勿多講話及進(jìn)食，緩解時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)或半

流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，多喝水。

7.注意保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑行鼻導(dǎo)管或面罩給氧，改善呼吸功能。吸入氧氣應(yīng)加溫、加

濕，避免呼吸道干燥和寒冷氣流的刺激而加重呼吸道痙攣.

【健康指導(dǎo)】

1.居室內(nèi)禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2.忌食誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物，如魚、蛋、蝦等。

3.避免刺激氣體、煙霧、灰塵、和油煙等。

4.避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng)。

5.注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。

6.尋找變應(yīng)原，避免接觸變應(yīng)原。

7戒煙.

8.指導(dǎo)病人哮喘發(fā)作的先兆，如出現(xiàn)胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、打噴嚏、咳嗽等癥狀,

應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)采取預(yù)防措施.

六、肺結(jié)核病人的護(hù)理

【定義或簡(jiǎn)介】肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)是結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染性

疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最為常見.

【癥狀、體征】

L癥狀

(1)全身癥狀發(fā)熱最常見，多為長(zhǎng)期午后低熱。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

1)咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀，多為干咳或有少量白色粘液痰

液。

2)咯血咯血量不等，多為小量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可有大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。

3)胸痛病變累及壁層胸膜時(shí)有胸部刺痛，并隨呼吸和咳嗽加重。

4)呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見于纖維空洞性肺結(jié)核的病人.

2.體征取決于病變的性質(zhì)和范圍。

3.并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢用市源性心臟病。

【護(hù)理措施】

1.知識(shí)缺乏缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識(shí)

(1)休息與活動(dòng)肺結(jié)核病人癥狀明顯，有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，恢復(fù)期可適當(dāng)

增加戶外活動(dòng)，輕癥病人在堅(jiān)持化學(xué)治療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，做到勞逸結(jié)合。

(2)藥物治療指導(dǎo)有計(jì)劃、有目的的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)月雖調(diào)早期、

聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程化學(xué)治療的重要性，解釋藥物的不良反應(yīng)時(shí)，重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。

(1)制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃

(2)增進(jìn)食欲

(3)監(jiān)測(cè)體重

3.潛在并發(fā)癥大咯血、窒息、呼吸衰竭、肺源性心臟病、胸腔積液、氣胸。

4.體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)。

5.疲乏與結(jié)核病毒癥狀有關(guān)。

6.焦慮與不了解疾病的預(yù)后有關(guān).

7.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與呼吸道隔離有關(guān)。

【健康指導(dǎo)】

1.結(jié)核病預(yù)防控制

(1)控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)病人并登記管理，及時(shí)給予合理化學(xué)治療和良好護(hù)理，是預(yù)防

肺結(jié)核疫情的關(guān)鍵。

(2)切斷傳播途徑有條件的病人單居一室，注意個(gè)人衛(wèi)生，餐具煮沸消毒，被褥、書籍

在陽(yáng)光下暴曬6小時(shí)，病人外出時(shí)戴口罩。

(3)保護(hù)易感人群。

2.病人指導(dǎo)戒煙、戒酒，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；合理安排休息，避免情緒波動(dòng)及呼吸道感染，?強(qiáng)

調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性；定期復(fù)查、定期復(fù)查胸片和肝腎功能，了解治療效果和

病情變化。

3.不隨地吐痰，到公共場(chǎng)所要帶口罩，咳嗽、打噴嚏應(yīng)輕捂口鼻。

4.盡可能與家人分床、分食。

七、自發(fā)性氣胸

【定義或簡(jiǎn)介】胸腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時(shí)，

稱為氣胸(pneumothorax),氣胸可以分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸

(spontaneouspneumothorax)是指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂,或靠近肺表面的肺大泡、

細(xì)小氣泡自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

【癥狀、體征】

L癥狀

(1)胸痛病人突感一側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時(shí)間較短，繼之出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,

部分病人可能在抬舉重物，用力過(guò)猛時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)病人發(fā)生在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)。

(2)呼吸困難嚴(yán)重程度與有無(wú)肺基礎(chǔ)性疾病及肺功能狀態(tài)，氣胸發(fā)生速度，胸膜腔內(nèi)積氣

量及壓力三個(gè)因素有關(guān)。尤其是張力性氣胸時(shí)，可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，表現(xiàn)為煩躁不安、表

情緊張、胸悶、發(fā)組、脈速、心、律失常，甚至休克、意識(shí)喪失和呼吸衰竭。

(3)咳嗽可有輕到中度刺激性咳嗽，由于氣體刺激胸膜所致。

2.并發(fā)癥縱隔氣胸、皮下氣腫、血?dú)饽[和膿氣胸。

【護(hù)理措施】

1.休息與臥位急性自發(fā)性氣胸病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免用力、屏氣等增加肺腔內(nèi)壓力的

活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人每2小時(shí)翻身一次，有胸腔引流管，翻身時(shí)應(yīng)注意防止引流管脫落。

2.吸氧根據(jù)病人的缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞胶臀胙趿髁?，保證病人血氧飽和度

大于90%,對(duì)于選擇保守治療的病人需給予高流量吸氧。

3.病情觀察密切觀察病人的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況及治療后的反應(yīng)，治療后患

側(cè)呼吸音的變化等。

4心理支持病人因?yàn)樘弁春秃粑щy會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)，應(yīng)盡量在床旁

陪伴，做各項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)耐心向其解釋其目的和效果，以緩解病人的緊張情緒從而取得配合.

5.排氣治療病人的護(hù)理協(xié)助醫(yī)生做好胸腔抽氣和胸腔閉式引流的準(zhǔn)備和配合工作，包括以

下幾個(gè)方面：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備向病人簡(jiǎn)要說(shuō)明排氣療法的目的、意義、過(guò)程及注意事項(xiàng)以取得病人的理

解和配合。嚴(yán)格檢查引流管是否通暢，胸腔閉式引流裝置是否密閉，水封瓶?jī)?nèi)需注入適量無(wú)菌蒸

儲(chǔ)水或生理鹽水，標(biāo)記液面水平。為確保病人胸腔和引流裝置之間為一密閉系統(tǒng)，并使胸腔內(nèi)壓

力保持在正常范圍，須將連接引流管的玻璃管一端置于水面下2-3cm.

(2)保證有效地引流①確保引流裝置安全引流瓶應(yīng)放置在低于病人胸部且不易踢到的

地方，任何時(shí)候液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。②觀察引流管通暢情況密切觀察

引流管內(nèi)水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)及有無(wú)氣體自水封瓶液面溢出。③防止胸腔積液或滲出物堵

塞引流管引流液粘稠或引流血液時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情定時(shí)擠壓引流管(由胸腔端向引流瓶端方向

擠壓X④防止意外搬動(dòng)病人時(shí)需要用用兩把血管鉗將引流管雙重夾閉，防止搬動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)引

流管滑脫、漏氣或引流液反流的意外情況。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí)，應(yīng)囑病人呼氣，同時(shí)

迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

(3)引流裝置及傷口處理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，引流瓶上的排氣管外端應(yīng)用1一2層紗布

包扎好，避免空氣中塵?；蚺K物進(jìn)入引流瓶?jī)?nèi)。

（4）肺功能鍛煉鼓勵(lì)病每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽和吹氣球練習(xí)。

【健康指導(dǎo)】

1.堅(jiān)持肺部基礎(chǔ)疾病的治療。

2.避免氣胸誘發(fā)因素避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等；注意勞逸結(jié)合，并在

愈后一個(gè)月內(nèi)，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)。吸煙者應(yīng)指導(dǎo)戒煙。

八、肺血栓栓塞癥

【定義或簡(jiǎn)介】肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞中最常見的一種類型。

肺栓塞（PE）是指各種栓子栓塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要

臨床和病理生理特征的臨床綜合癥，當(dāng)栓子為血栓時(shí)，稱為肺血栓栓塞癥。大多黝市栓塞由血

栓引起，但也可以是空氣、脂肪和羊水等。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血液受阻

或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）?

【癥狀、體征】

L肺栓塞癥狀

（1）不明原因的呼吸困難。

(2)胸痛引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛和心絞痛性胸痛。

(3)暈厥可為其唯一或首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。

(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

(5)咯血常為小量咯血，當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征"。

(6)咳嗽早期為干咳或少量咳痰。

2.肺栓塞體征

⑴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)甜；胸部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕羅音；合并肺不張和胸

腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

(2)循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，

三尖瓣區(qū)收縮期雜音，嚴(yán)重可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

⑶發(fā)熱：多為低熱。

3.深靜脈血栓形成的表現(xiàn)可伴有患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著和行走

后患肢易疲勞或腫脹加重。

【護(hù)理措施】

1.潛在并發(fā)癥重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞等。

(1)保持氧氣供需平衡給氧，提高患者的氧飽和度，指導(dǎo)患者放松心情，適當(dāng)休息以減

少氧消耗。

(2)監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)疑PTE患者需要住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),

包括：呼吸狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動(dòng)等。

(3)抗凝與血栓治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。

(4)消除再栓塞的危險(xiǎn)

1)急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免下肢過(guò)度屈曲，保持大便通暢，避免用力，以防止

下肢血管內(nèi)壓力突然增高，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。

2)恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成，病人仍需要臥床，下肢必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)

節(jié)，穿抗栓襪或氣壓襪，觀察下肢靜脈深血栓形成的征象，因此需要測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，

并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變?nèi)绨l(fā)絹等。

L恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難，胸痛有關(guān)

Q)給病人以安全感病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、胸痛時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持冷靜，以免加重病

人的緊張恐懼情緒，盡量陪伴病人，在進(jìn)行各項(xiàng)操作前給病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?，以取得病人的?/p>

合，采取各種非語(yǔ)言性溝通技巧，握住病人的手等，在不影響搶救的前提下，可允許其家屬陪伴

病人。

(2)鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_(dá)自己的擔(dān)憂和疑

慮。

(3)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳的藥物。

【健康指導(dǎo)】

1.防止血液淤滯對(duì)于懷疑有dvt的病人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長(zhǎng)

時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；鼓勵(lì)臥床病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下床

活動(dòng)和走路；利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

2.降低血液粘稠度適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，有高脂血癥、糖尿病的病人應(yīng)積極

治療原發(fā)病。血栓形成危險(xiǎn)性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。

3.指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)DVT和PTE的臨床表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛，腫脹,

應(yīng)注意發(fā)生深靜脈血栓形成的可能，若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、咯痰等應(yīng)注意PTE的可

能，應(yīng)及時(shí)就診。

九、慢性肺源性心臟病護(hù)理

【定義或簡(jiǎn)介】慢悵市源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)簡(jiǎn)稱慢性肺心病,

是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，

肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病

或左心病變引起者。

【癥狀體征】本病病程緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐漸出

現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的表現(xiàn)。按其功能分為代償期和失代償期。

(一)肺、心功能代償期

1.癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。急性感染

可加重上訴癥狀

2.體征可有不等程度的發(fā)絹和肺氣腫體征

(二)肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭

(1)癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情

淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

(2)體征明顯發(fā)絹、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

2.右心衰竭

(1)癥狀明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

(2)體征發(fā)絹更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜

音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大并有壓痛，頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)

病人可出現(xiàn)肺水腫和全心衰的體征。

【護(hù)理措施】

1.呼吸困難和心力衰竭時(shí)應(yīng)臥床休息并給予舒適體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位.

2.給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，少量多餐。

3.有水腫的病人宜限制水、鹽攝入，下肢抬高，做好皮膚護(hù)理，避免長(zhǎng)時(shí)間皮膚受壓；正確

記錄24小時(shí)出入量；限制輸液速度和每天液體的輸入量。

4.持續(xù)低流量吸氧，氧濃度一般在25%—30%,氧流量I—2L/min,經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入，必

要時(shí)可通過(guò)面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧氣必須經(jīng)過(guò)濕化。

5.指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位進(jìn)行體位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通暢。

6.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

7.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑，減輕心臟負(fù)擔(dān)，觀察用藥后反應(yīng)及療效。

8.病人煩躁不安時(shí)，要警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑以免誘發(fā)

或加量市性腦病。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧

(1)橫隔式呼吸護(hù)士將雙手放在病人腹部的肋弓下緣，囑病人吸氣。吸氣時(shí)病人放松肩

膀，通過(guò)鼻吸入氣體，并將其腹部向外凸出，頂著護(hù)士的雙手，屏氣1秒，以保持肺泡張開。呼

氣時(shí)，護(hù)士雙手在病人肋弓下方輕輕施加壓力，同時(shí)讓病人用口慢慢呼出氣體。護(hù)士陪同練習(xí)數(shù)

次后，病人可將自己雙手放在肋下練習(xí)。

（2）縮唇呼吸

1.適當(dāng)?shù)娜磉\(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。

2.戒煙酒。

3.穿干凈整潔、保暖的衣物，避免到人多的、空氣污染的公共場(chǎng)合。

4.預(yù)防感冒，出現(xiàn)呼吸遒感染時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診。

十、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)

【定義或簡(jiǎn)介】慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限

不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指支氣管壁的

慢性、非特異性炎癥。肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡

壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性細(xì)支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺部檢查出現(xiàn)

氣流受限并且不完全可逆時(shí)，則診斷為COPD.

【癥狀、體征】表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息

和胸悶，晚期病人有體重下降，食欲減退等全身癥狀。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，觸覺語(yǔ)顫減弱或

消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

【護(hù)理措施】

L病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度;監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平

衡情況。

2.注意休息，給予端坐位或半坐位，利于呼吸；視病情安排適度的活動(dòng)，以不感疲勞、不加

重癥狀為宜。

3.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。

4.合理給氧,采用低流量給氧，流量1-2L/min,吸入前濕化。幫助恢復(fù)期病人進(jìn)行呼吸

功能鍛煉。

5.遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染。

6.多飲水，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，少量多餐，少吃產(chǎn)氣

食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。

7.護(hù)士應(yīng)聆聽病人的敘述，疏導(dǎo)其理壓力,必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助診治。

【健康指導(dǎo)】

1.急性加重期病人應(yīng)臥床休息，穩(wěn)定期病人應(yīng)堅(jiān)持力所能及的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)身體素質(zhì)，

提高機(jī)體免疫能力，保護(hù)肺功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以不感到疲

勞為宜。

2.在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人生活自理；指導(dǎo)病人合理飲食，保證足夠熱量、蛋白質(zhì)、維

生素、纖維素和水分的攝入，以改善全身菅養(yǎng)狀況，提高呼吸肌力量及機(jī)體抵抗力，保持大便通

暢。

3.避免誘發(fā)因素，注意防寒保暖。

4.對(duì)肺功能差、嚴(yán)重低氧血癥者，要告知病人及家屬堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療的重要性和必要性，

并指導(dǎo)正確氧療。一般鼻導(dǎo)管吸氧，流董為l-2L/min,吸氧時(shí)間每天15小時(shí)以上。

5.指導(dǎo)病人及家屬按醫(yī)囑正確使用藥物，勿濫用藥物。

6.指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我檢測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、畏寒、發(fā)熱、咳嗽加重,

應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸、肺部急性感染等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診。

十一、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理常規(guī)

【定義或簡(jiǎn)介】

原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer),月中瘤細(xì)

胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼

吸道癥狀，病情進(jìn)展迅速與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。-

【癥狀、體征】

1.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征；咳嗽為常見的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳和少量粘

液痰。咳血多見于中央型肺癌有局部組織壞死引起。喘鳴、胸悶氣短、體重下降、發(fā)熱。

2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征：因腫瘤直接壓迫胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的

胸痛；腫瘤壓迫大氣道引起呼吸困難，侵犯或壓迫食管引起咽下困難，直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱膈淋

巴結(jié)，壓迫喉返神經(jīng)（多見于左側(cè)）可引起聲音嘶啞。

3.肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)

表現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移時(shí)可有疼痛和壓痛，肝轉(zhuǎn)移可有厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、腹水等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移常見于鎖骨上淋巴結(jié)，可無(wú)癥狀。

4.癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管

的異常改變，又稱伴癌綜合征。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理

給予舒適體位，抬高床頭、半坐臥位。

給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注重食物的色、香、味，促進(jìn)病人的食欲。必

要時(shí)可鼻飼或靜脈輸入脂肪乳、復(fù)方氨基酸等高營(yíng)養(yǎng)液體。注意電解質(zhì)平衡。

病情允許的情況下,鼓勵(lì)病人適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肺活量。

2.癥狀護(hù)理病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予正確給予止痛劑。

3.藥物護(hù)理注意防止化療藥物的外滲，保護(hù)和合理使用靜脈血管，注意藥物的副作用。

4.特殊治療護(hù)理如病人進(jìn)行放、化療或進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)的護(hù)理。

5.心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1.戒煙，注意避免被動(dòng)吸煙。

2.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)緩解疼痛，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂(lè)等。

3.指導(dǎo)病人正確對(duì)待放療、化療的副作用。

4.學(xué)會(huì)緩解心理壓力的技巧，學(xué)會(huì)溝通，發(fā)泄等。

5.幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)癌癥。

十二、肺膿腫

【定義或簡(jiǎn)介】肺膿腫(lungabscess)是由多種病原菌引起肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。

早期為肺組織化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽

和咳大量膿臭痰。

【癥狀、體征】急性肺膿腫病人，發(fā)病急驟，畏寒、高熱，體溫達(dá)39到40攝氏度，伴有

咳嗽、咳少量黏液痰或黏液膿性痰，典型痰液呈黃綠色、膿性，有時(shí)帶血，靜置后可分為三層。

肺部體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。病變大而表淺者，可有實(shí)變體征，異常支氣管呼吸音；

病變累及胸膜，有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

【護(hù)理措施】清理呼吸道無(wú)效與痰多黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)。

(1)休息和環(huán)境：急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息

(2)飲食護(hù)理：提供高熱量高蛋白、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。

(3)病情觀察：觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味和與體位的關(guān)系，痰液靜置后可有分層

的現(xiàn)象，記錄24小時(shí)痰液排出量。

(4)體位引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。

1)引流前準(zhǔn)備：向病人解釋體位引流的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)生命體征和肺部聽診，

明確病變部位

2)引流體位：引流體位的選擇取決于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。

3)引流時(shí)間：根據(jù)病變部位、病情和病人情況，每天1到3次，每次15到20分鐘。一般

于飯前1小時(shí)，飯后或鼻飼后1到3小時(shí)進(jìn)行。

4)引流的觀察：引流時(shí)應(yīng)有護(hù)士或家人的協(xié)助，觀察病人有無(wú)出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲

勞、面色蒼白等癥狀，如病人心率超過(guò)120次每分鐘、心律失常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)組，

應(yīng)立即停止引流并通知醫(yī)生。

5)引流后護(hù)理：體位引流結(jié)束后，幫助病人采取舒適體位，棄掉污物。給予清水或漱口劑

漱口，保持口腔清潔，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

(5)用藥護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑和支氣管舒張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、

用法和不良反應(yīng)。必要時(shí)通知醫(yī)生。

【健康指導(dǎo)】

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：病人應(yīng)徹底治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶如踽齒、化膿性扁桃體炎、

鼻竇炎、牙周溢膿等，以防止病灶分泌物吸入肺內(nèi)，誘發(fā)感染。.

2疾病知識(shí)指導(dǎo)

①教會(huì)病人有效咳嗽、體位引流的方法，及時(shí)排出呼吸道異物，防止吸入性感染，保持呼吸

道通暢，促進(jìn)病變的愈合。

②指導(dǎo)慢性病、年老體弱病人家屬經(jīng)常為病人翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出，疑有異物吸入時(shí)

要及時(shí)清理。

③抗生素治療非常重要，但需時(shí)間較長(zhǎng)，為防止病情反復(fù)，應(yīng)遵從治療計(jì)劃。

3.識(shí)別并發(fā)癥，及時(shí)就診病人出現(xiàn)高熱、咳血、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕大咯血、窒息的

發(fā)生，需立即就診。

十三、胸腔積液

【定義或簡(jiǎn)介】正常情況下，位于臟層和壁層胸膜之間的胸膜腔僅有微量的液體，約13到

15毫升，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起到潤(rùn)滑作用。胸膜腔內(nèi)液體(pleuralfluid,簡(jiǎn)稱胸液)的形成與吸收處

于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過(guò)多或吸收過(guò)少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積

液（pleuraeffusion,簡(jiǎn)稱胸水）

【癥狀、體征】1癥狀胸腔積液的臨床輕重取決于積液量和原發(fā)疾病。

①呼吸困難：最常見，與胸腔積液的量有關(guān)。

②胸痛：多為單側(cè)銳痛，并隨呼吸或咳嗽加重，可向肩、頸或腹部放射。隨著胸水增多，胸

痛可緩解。

③伴隨癥狀：病因不同，其伴隨癥狀不同。1結(jié)核性胸膜炎見于年輕人，常有發(fā)熱干咳；惡

性胸膜積液多見于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀；炎癥積液多為滲出

性，伴有咳嗽、咳痰和發(fā)熱；心力衰竭所致胸膜積液為滲出液，伴有心功能不全的其他表現(xiàn)；肝

膿腫所致的右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎亦可為膿胸，常伴有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛2.體征少

量積液時(shí)，體征不明顯或可聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿；

語(yǔ)顫減弱或消失，可伴有氣管、縱膈向健側(cè)移位；局部叩診呈濁音；積液區(qū)呼吸音減弱或消失。

胸外疾病引起的胸腔積液可有原發(fā)病的體征。

【護(hù)理措施】

1.給氧大量胸水影響呼吸時(shí)按病人的缺氧情況給予低、中流量的持續(xù)吸氧，增加氧氣吸入

以彌補(bǔ)氣體交換面積的不足，改善病人的缺氧狀態(tài)。

2.減少氧耗大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難

癥狀。胸水消失后還需繼續(xù)修養(yǎng)2到3個(gè)月，避免疲勞。

3.促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)

①胸腔抽液或引流的護(hù)理

②體位按照胸腔積液的部位采取適當(dāng)體位，一般取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)

肺的壓迫。

③保持呼吸道通暢鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。

④呼吸鍛煉胸膜炎病人在恢復(fù)期，每天督導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的腹式呼吸。經(jīng)常進(jìn)行呼吸鍛煉

可減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。

⑤緩解胸痛胸腔積液的病人常有胸痛，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇，為了減輕疼痛，病人常采取

淺快的呼吸方式，可導(dǎo)致缺氧加重和肺不張，因此，需協(xié)助病人取患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固

定胸壁，以減少胸廓活動(dòng)幅度，減輕疼痛,或遵醫(yī)囑給予止痛劑。

⑥康復(fù)鍛煉待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后，鼓勵(lì)病人逐步下床活動(dòng)，增加肺活量。

4.病情觀察注意觀察病人胸痛及呼吸困難程度、體溫的變化。監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)?/p>

分析的改變。

【健康指導(dǎo)】

1.促使治療方案的有效執(zhí)行向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情，介紹所采用的治

療方法、藥物劑量、用法和不良反應(yīng)。

2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。

3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)向病人及家屬講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，

給予高能量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

十四、呼吸衰竭

【定義或簡(jiǎn)介】呼吸衰竭(respiratoryfailure)簡(jiǎn)稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和換

氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴高碳酸血癥，

進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征”A

【癥狀、體征】除原發(fā)疾病的癥狀、體征外，主要為缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難和

多臟器功能障礙。

1.呼吸困難多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭早期,表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情

嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延

長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)二氧化碳麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。

2.發(fā)絹是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)Sa02低于百分之90時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)絹。人

3.精神-神經(jīng)癥狀急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著

PaC02升高,出現(xiàn)先興奮后抑制狀態(tài)。

4循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血

壓下降。心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。

5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰時(shí)可損