養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

附錄A（資料性）基本信息基本信息姓名性別：1.男2.女￡出生日期年月日年齡國籍出生地?。▍^(qū)、市）市區(qū)籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號婚姻：1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.其他￡現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市區(qū)電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市區(qū)郵編原工作單位職業(yè)擔(dān)保人姓名關(guān)系電話單位付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險3.貧困救助4.商業(yè)醫(yī)療保險5.全公費6.全自費7.其他社會保險8.其他入住機構(gòu)時間年月日時離開機構(gòu)時間年月日時住機構(gòu)天入住機構(gòu)時身體狀況離開機構(gòu)時身體狀況藥物過敏：1.無2.有，過敏藥物￡離開機構(gòu)原因：1.回家2.轉(zhuǎn)其他養(yǎng)老機構(gòu)3.轉(zhuǎn)院就醫(yī)4.死亡5.其他￡簽名：年月日養(yǎng)老機構(gòu)名稱：檔案號附錄B（資料性）健康評估檔案號姓名性別年齡身份證號評估類別￡入院評估￡例行評估￡即時評估健康狀況評估結(jié)果評估人：評估日期：附錄C（資料性）項目評分分值評估內(nèi)容進食10分可獨立進食，自己在合理時間（約1小時內(nèi)完成一餐飯），自行或用輔具進食不需要協(xié)助5分需部分幫助，前述某個步驟需要一定幫助，如切好食物或穿脫進食輔具0分完全依賴他人，無法自行取食洗澡5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促0分需要別人協(xié)助監(jiān)督或持續(xù)敦促才能完成；可自行完成，但執(zhí)行過程困難或清潔度不佳修飾5分可自行牙、洗臉、洗手、梳頭發(fā)和刮子0分需別人協(xié)助才能完成上盥洗項目穿脫衣褲鞋襪10分可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具5分在別人幫忙下，可自行完成一半以上動作0分需要別人完全幫忙如廁10分可自行上下馬桶、坐便器，便后清潔，不會弄臟衣褲且沒有安全上的顧慮；若使用便盆，可自行拿取并清洗干凈5分在上述如廁過程中需要協(xié)助保持平衡、整理衣物或使用衛(wèi)生紙0分無法完成如廁過程大便控制10分可控制大便，必要時會自行使用塞劑5分偶爾失控(每周不超過次)，使用塞劑需要別人幫忙0分完全失控或需要灌腸小便控制10分可控制小便，日夜皆不會尿失禁，必要時會自行使用并清理尿布、尿褲5分偶爾失控（每周不超過一次），使用尿布、尿褲需要別人幫忙0分完全失控或需要導(dǎo)尿移位轉(zhuǎn)移15分可獨立完成10分需他人攙扶或使用拐杖5分需要較大程度上依賴他人攙扶和幫助0分完全依賴他人平地行走15分可獨立在平地上行走50米10分需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助器具5分需要極大幫助或坐在輪椅上自行在平地上移動0分完全依賴他人上下樓梯10分可獨立連續(xù)上下10-15個臺階5分需要他人攙扶或口頭指導(dǎo)0分需要極大幫助或完全依賴他人攙扶日常生活能力（ADL）評定量表附錄D（資料性）簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）項目評分（1正確0錯誤）時間定向1、現(xiàn)在是哪一年?10哪一季節(jié)?10幾月份?10幾號?10星期幾?10地點定向2、我們在：哪個國家?10哪個城市?10什么地址?10哪個醫(yī)院?10第幾層樓?10表達3、復(fù)述以下3個物體的名稱手表10鋼筆10眼鏡10注意力與計算力4、計算:93-7=?1086-7=?1079-7=?1072-7=?10記憶力5、回憶剛才復(fù)述過的3個物體名稱表續(xù)手表鋼筆眼鏡語言6、說出所示物體名稱帽子毛巾7、復(fù)述“如果、并且、但是”8、朗讀卡片上的句子“閉上眼睛”9、按卡片上寫的做：用右手拿一張紙兩手將它對折然后放在左腿上10、寫一個完整的句子(要有主語、謂語，且有一定意義)11、模仿畫出下圖(兩個五邊形交叉形成一個四邊形)附錄E（資料性）健康體檢表姓名性別年齡體檢日期內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他￡￡￡￡病史1無2高血壓3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血癥7腦卒中8潰瘍病9腎病10骨質(zhì)疏松11惡性腫瘤12老年癡呆13重性精神疾病14結(jié)核病15肝炎16職業(yè)病17其他￡￡￡￡一般狀況老年人生活自理能力1可自理2輕度依賴3中度依賴4不能自理￡老年人認知功能1粗篩陰性2粗篩陽性￡老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽性￡生活方式飲食1普食2軟食3吞咽困難4飲水嗆咳5鼻飼6其他￡￡￡二便1正常2便秘3排尿困難4留置尿管5其他￡￡睡眠1正常2睡眠困難3早醒4夜間吵鬧5其他￡￡體格檢查TPRBP意識1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷￡皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5色素沉著6其他￡鞏膜1正常2黃染3充血4其他￡淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他￡眼部1正常2異?！甓?正常2異常￡口咽口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹￡齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒￡咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生￡輪廓桶狀胸1否2是￡乳房1未見異常2切除3包塊4其他￡肺臟呼吸音1正常2異?！炅_音1無2干羅音3濕羅音4其他￡心臟心率次/分鐘心律1齊2不齊3絕對不齊￡雜音1無2有￡腹部壓痛1無2有￡包塊1無2有￡肝大1無2有￡表續(xù)腹部脾大1無2有￡移動性濁音1無2有￡脊柱畸形1無2有￡四肢畸形1無2有￡神經(jīng)系統(tǒng)生理反應(yīng)1無2有￡病理反應(yīng)1無2有￡血常規(guī)1正常2異?！昴虺Ｒ?guī)1正常2異常￡肝功1正常2異?！昴I功1正常2異?！暄?正常2異常￡空腹血糖1正常2異?！暌倚透窝妆砻婵乖?正常2異常￡心電圖1正常2異?！晷夭縓線片1正常2異?！旮共緽超1正常2異常￡其他用藥情況藥物名稱用法用量其他需要說明的情況健康評價1體檢無異常2有異?！杲】抵笇?dǎo)1建議復(fù)查2建議轉(zhuǎn)診3其他￡簽名：年月日注：未檢查的項目可在相應(yīng)欄中劃“－”附錄F（資料性）知情同意書