難免壓瘡情景案例

難免壓瘡情景案例壓瘡第三小組1壓瘡就在我們身邊2難免壓瘡情景案例3病例介紹曾某男67歲已婚漢族湖北武漢退休工人

主訴：多發(fā)性骨髓瘤三年，擬行治療入院。

現(xiàn)病史：患者于2013年5月行自體造血干細(xì)胞移植，2014年2月入院檢查結(jié)果提示：疾病復(fù)發(fā)。此后給予輸血抗感染等治療，并口服雷利度胺維持治療，好轉(zhuǎn)出院。患者處于多發(fā)性骨髓瘤終末期，此次為求對(duì)癥支持治療于2014年6月4日入住我科?；颊呔袷秤?，全身消瘦，四肢水腫。既往史：1.高血壓病2級(jí)2.2型糖尿病

3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4入院檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：1.76X109L，血小板：6X109L，

血色素：64g/L中性粒細(xì)胞：1.10X109L

白蛋白：29g/L(37-53g/L)

腹部B超：

患者有心包積液及少量胸腔積液。入院診斷：多發(fā)性骨髓瘤入院治療：輸血、止血、抗生素、補(bǔ)充白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持治療

5Braden評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力臥床不起可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題

★★★★★★此患者壓瘡評(píng)分9分！??！6評(píng)分依據(jù)1.感知能力——患者感覺遲鈍，表情淡漠，營(yíng)養(yǎng)差，常常煩躁不鞥清楚感知，計(jì)2分2.頻繁潮濕——患者骨髓抑制，出現(xiàn)粒缺，頻繁發(fā)熱，計(jì)2分3.臥床休息——患者血小板6X109/L,要求絕對(duì)臥床休息計(jì)1分4.移動(dòng)能力——患者由于心包積液，日夜處于被迫端坐位，計(jì)2分5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——由于化療副作用及患者心里因素，營(yíng)養(yǎng)攝入很差，計(jì)1分6.摩擦力和剪切力——患者處于端坐體位，有危險(xiǎn)，計(jì)1分7

主要危險(xiǎn)因素評(píng)估外源性因素內(nèi)源性因素患者消瘦，體重43kg(體重因素）血小板低要求患者不能下床活動(dòng)（活動(dòng)力受限)精神食欲差造成患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差(營(yíng)養(yǎng)差）疾病終末期，患者不能積極配合（配合力差）血色素低，64g/L,屬于中度貧血（貧血）患者疾病復(fù)發(fā)，造成情緒低落（其他因素）心包及胸腔積液造成被迫端坐位（三力受限）白細(xì)胞低患者經(jīng)常發(fā)熱皮膚潮濕（潮濕）8高危部位

1.坐骨結(jié)節(jié)2.肘部3.額部4.足跟主要危險(xiǎn)部位評(píng)估9部位解析

☆☆

1.Braden評(píng)分：9分極度危險(xiǎn)1）患者心包積液，被迫端坐位——坐骨結(jié)節(jié)。2）患者端坐位，間斷雙側(cè)胳膊支撐——肘部。3）夜間患者常趴著餐桌上睡覺休息——額部。4）患者端坐位時(shí)雙足與地面接觸——足跟部。診斷10入院當(dāng)天1.觀察患者皮膚情況，建立住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，Braden評(píng)分9分，設(shè)立預(yù)防壓瘡警示牌，建立翻身卡，班班床旁交接。2.電子上報(bào)難免壓瘡報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)。3.告知家屬預(yù)防壓瘡的重要性及注意事項(xiàng)，進(jìn)行口頭及書面教育，取得家屬的配合和理解。護(hù)理計(jì)劃一11護(hù)理計(jì)劃二感覺障礙的預(yù)防1.密切觀察，按時(shí)翻身，做好健康教育。2.保護(hù)好受壓部位貼減壓貼于骨隆突處。3.慎用熱水袋和冰袋，防止?fàn)C傷和凍傷。12皮膚潮濕的管理護(hù)理計(jì)劃三1.患者發(fā)熱后，及時(shí)更換床單被罩枕套及病號(hào)服。2.溫水擦浴，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚干爽清潔。并與骨隆突處涂抹紅花醇預(yù)防壓瘡。3.患者體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時(shí)處理。將中藥紅花30g加入75%酒精800ml浸泡,浸泡液變?yōu)榻埸S色即可。13護(hù)理計(jì)劃三護(hù)理計(jì)劃四營(yíng)養(yǎng)的管理1.遵醫(yī)囑及時(shí)給予脂肪乳、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注。2.指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備清單易消化飲食，減少化療后胃腸反應(yīng)。14三力的管理護(hù)理計(jì)劃五1.指導(dǎo)患者變換受力重心，用不同著力點(diǎn)做支撐，每1小時(shí)改變1次。2保護(hù)肢體末梢血液循環(huán)及骨窿突處皮膚。給予按摩和貼減壓貼。3.棉花墊與棉花圈交替墊于臀部。4.指導(dǎo)家屬做好患者肢體的功能鍛煉，抬高下肢減輕局部水腫。15實(shí)施護(hù)理實(shí)施1.班班交接床旁交接病人皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行十不交接制度。2.實(shí)行責(zé)任護(hù)士-------責(zé)任組長(zhǎng)------護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控。3.加強(qiáng)培訓(xùn)，如Braden評(píng)分表及難免壓瘡申報(bào)條件等。4.追蹤檢查，堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，反復(fù)講解及督導(dǎo)。5.加強(qiáng)巡視制度，嚴(yán)格落實(shí)病人午間護(hù)理和晨晚間護(hù)理。6.向患者家屬講解預(yù)防壓瘡的健康教育并要求其簽字。16健康教育17護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)士能正確運(yùn)用Braden評(píng)分量表。準(zhǔn)確評(píng)估患者的皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)士能準(zhǔn)確地填寫難免壓瘡報(bào)表并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。能制定護(hù)理計(jì)劃，