李嫦玲版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則解讀課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么解讀〔2021版〕

李嫦玲2021.07抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回憶抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2021年?通知?重點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求

2021版?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?主要內(nèi)容第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三局部各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知第四局部各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原那么一、第一局部“抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么’’原那么性表達(dá)，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗(yàn)治療〞標(biāo)題診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥

經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含〞著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)≠廣覆蓋治療〔大萬能〕≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反響，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥〔三〕給藥途徑〔新增〕對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在以下情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜適宜但無口服劑型需迅速到達(dá)高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差給藥次數(shù)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥時(shí)間依賴型應(yīng)一日屢次給藥濃度依賴型氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可一日給藥一次(新增)。療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。2004版普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；不宜常規(guī)使用2021版以下情況原那么上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口〕患者?！残略觥愁A(yù)防用藥適應(yīng)證

手術(shù)名稱切口類別可能的污染抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素普外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑骨科

手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]泌尿外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到有效的行政支持.一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系〔三〕制定抗菌藥物供給目錄和處方集醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供給目錄的品種、品規(guī)數(shù)量建立對(duì)抗菌藥物供給目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度，及時(shí)清退存在平安隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)臨時(shí)采購抗菌藥物供給目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案〔四〕制訂感染性疾病診治指南二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染第三局部各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知青霉素類青霉素類可分為：〔1〕主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素〔2〕耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等?！?〕廣譜青霉素，包括：①對(duì)局部腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林