小兒嘔吐病因探討

小兒嘔吐病因探討福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科急診楊敏2021.04主要內(nèi)容

概述、定義病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點(diǎn)臨床嘔吐病例概述嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一?？捎上到y(tǒng)疾病引起，也可見于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復(fù)雜癥狀。故稍有疏忽，?？裳诱`診斷，甚或危、及生命。因此對嘔吐必須認(rèn)真分析，找出病因及時處理。定義嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象，為復(fù)雜的反射動作，可由多種原因引起。病因按發(fā)病機(jī)制分類1.反射性嘔吐2.中樞性嘔吐3.神經(jīng)性嘔吐病因1反射性嘔吐病因1(1)咽部受到刺激:如劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。

(2)胃十二指腸疾病:急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻等。(3)腸道疾病:急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎等。病因1(4)肝膽胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝瘀血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。(5)腹膜及腸系膜疾病:如急性腹膜炎。(6)全身性疾病:如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、等。腹型過敏性紫癜、爆發(fā)性心肌炎、心力衰竭、內(nèi)耳迷路病變、青光眼、屈光不正等

病因2中樞性嘔吐病因2(1)顱內(nèi)感染、各種腦炎、腦膜炎。(2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。(3)顱腦損傷:腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。

(4)癲癰，特別是持續(xù)狀態(tài)。

病因2(5)全身疾病，可能因尿毒癥、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖引起腦水腫、顱壓升高等而致嘔吐。(6)藥物:某些藥物(如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等)可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。

病因3神經(jīng)性嘔吐病因3胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食等

發(fā)病機(jī)制—嘔吐三階段胃張力和蠕動減弱，十二張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸液反流干嘔惡心嘔吐胃竇部持續(xù)收縮，責(zé)門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外

嘔吐過程分三階段胃上部放松而胃竇部短暫收縮發(fā)病機(jī)制—嘔吐中樞延髓神經(jīng)反射樞嘔吐中樞延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部化學(xué)感受器觸發(fā)帶延髓第四腦室的底面消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動，直接支配嘔吐的動作各種

外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(

如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激臨床表現(xiàn)--嘔吐的類型1.溢乳：小嬰兒胃呈水平位，賁門松弛，喂奶后常溢出少量乳汁；2.普通嘔吐：吐前常惡心，繼之吐一口或連吐

幾口，連吐或反復(fù)嘔吐都是病態(tài)；3.噴射性嘔吐：吐前多不惡心，大量胃內(nèi)容物

突然噴出，可見于小嬰兒吞咽大量空氣、

胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻及顱內(nèi)壓增臨床表現(xiàn)--嘔吐的時間1.晨起嘔吐:可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎;2.晚上或夜間嘔吐:見于幽門梗阻。

臨床表現(xiàn)--嘔吐與進(jìn)食關(guān)系1.餐后即刻嘔吐，可能為神經(jīng)性嘔吐;2.餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致;

3.餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降;4.餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻；與進(jìn)食無關(guān)，見于消化道外疾病。

臨床表現(xiàn)--嘔吐的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味或稱宿食味，提示胃潴留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上；含多量膽汁則提示在此平面以下;含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無酸味者可能為賁門狹窄所致。

臨床表現(xiàn)--嘔吐與年齡的關(guān)系：新生兒期吞人羊水胃扭轉(zhuǎn):x線可確診食管狹窄或閉鎖腸道閉鎖:生后24小時頻繁嘔吐、帶膽汁胎糞性腸梗阻:生后嘔吐伴腹脹肛門門或直腸閉鎖:生后24~36小時后嘔吐伴腹脹，嘔物帶胎便巨結(jié)腸癥:生后1周內(nèi)嘔吐，并有腹脹和腸型顱部產(chǎn)傷:有產(chǎn)傷史及噴射性嘔吐，驚厥、昏迷。

臨床表現(xiàn)--嘔吐與年齡的關(guān)系：嬰兒期肥厚性幽門門狹窄幽門痙攣喂養(yǎng)方法不當(dāng):尤其是人工喂養(yǎng)兒感染和敗血癥中毒狀態(tài)腦神經(jīng)疾病:如化腦、硬膜下積液、腦積水等腸套疊

食管裂孔疝:

x線食管造影，助于診斷先天代謝性疾病胃食管反流

。

臨床表現(xiàn)--嘔吐與年齡的關(guān)系：年長兒感染:特別是胃腸道炎癥最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起急腹癥腦神經(jīng)疾病:多見于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦水腫等再發(fā)性嘔吐前庭功能失調(diào)及小腦腫瘤代謝異常性疾病:如代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病昏迷等各種中毒腸蛔蟲癥腹型偏頭痛神經(jīng)性厭食

臨床表現(xiàn)--嘔吐時伴隨癥狀嘔吐的同時伴有發(fā)熱，頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽，則提示顱內(nèi)感染嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病性肝炎嘔吐伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應(yīng)想到消化道感染嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、過敏性癜等以不明原因的反復(fù)嘔吐者應(yīng)考慮到顱內(nèi)腫瘤、核性腦膜炎嘔吐的同時有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考到敗血癥或嚴(yán)重感染

臨床表現(xiàn)--嘔吐時不同體征新生兒及嬰兒體檢須注意前囟、腦膜刺激征、鞏

膜黃染、瞳孔大小、對光反應(yīng)等新生兒早期應(yīng)注意有無肛門畸形。疑腸套疊者，

應(yīng)及時進(jìn)行直腸指檢腹部檢查應(yīng)注意:有無腹脹、腸型、蠕動波;肝

脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛;腸

鳴音減弱、消失或亢強(qiáng)、氣過水聲等對幼兒及年長兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意

檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有

無外科急腹癥的體征等

臨床表現(xiàn)--嘔吐的時間1.晨起嘔吐:可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎;2.晚上或夜間嘔吐:見于幽門梗阻。

病例一：病兒，男，20個月，因發(fā)熱、陣發(fā)性腹痛

3日入院。簡史：3天前病兒無明顯誘因，突然發(fā)熱，體溫不高,38℃左右,熱峰39℃。流涕，輕咳，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，自訴腹部疼痛，位于臍周，喜按，持續(xù)3-4分鐘，大小便正常，食欲下降，繼而嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐。即來我院就診,用青霉素加益薩林加甲硝唑靜脈點(diǎn)滴，觀察。用藥后嘔吐未緩解,6-7次/日，故收入院。

既往無類似病史,身體好，健壯，按時進(jìn)行預(yù)防接種，父母體健。體檢：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa，W14kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)可,神志清。全身皮膚無黃染，咽部充血，扁桃床[度腫大,充血,未見膿性分泌物。心率120次/分,心律整齊,雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。腹部軟，肝肋下1.5

cm,質(zhì)軟,脾肋下未捫及。腹部無明顯壓痛,未捫及包塊,右下腹壓痛(-)，暢鳴音正常，四肢脊柱未見畸形，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

實驗室檢查

血常規(guī):血紅蛋白130

g/L,紅細(xì)胞4.50

x10?12/L，

白細(xì)胞9x

10?9/L,中性粒細(xì)胞0.

42,淋巴細(xì)胞0.

58。尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。病例一--病史特點(diǎn)：①男性,20個月，因發(fā)熱、陣發(fā)性哭鬧，嘔吐2日人院。?無明顯不潔飲食史。③嘔吐非噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物。④陣發(fā)性哭鬧,訴臍周痛，喜按，大便正常。⑤體檢:咽部充血，扁桃體I度腫大，未見膿性分泌物,心肺(-)，腹部軟，肝脾不大，未及包塊。⑥實驗室檢查:血象不高，血，尿,糞常規(guī)正常。

病例一--入院第2天做B超、X

線鋇餐全消化道造影，未發(fā)現(xiàn)異常。

患兒入院后經(jīng)抗病毒治療后

,癥狀緩解

,體溫下降至正常，腹痛緩解，嘔吐次數(shù)減少。

病例一--入院第3天腹痛頻繁，仍為陣發(fā)性，并出現(xiàn)稀、粘液血便。

病例一--診斷？病例一--診斷

呼吸道感染

腸套疊病例一—點(diǎn)評

小兒腸套疊發(fā)病率較高，是小兒時期常見病，多發(fā)病。嬰幼兒回盲部系膜尚未固定完善，系膜過長，松弛，回盲部移動變大，易發(fā)生腸套疊。好發(fā)于2歲以內(nèi)發(fā)育較好之嬰幼兒,男:女為2.1:1。全年均可發(fā)病，但以春季較多見，可能與春季上呼吸道感染和腹腔內(nèi)淋巴結(jié)病毒感染較多有關(guān)。病因不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是:在一定局部腸段有器質(zhì)因素存在基礎(chǔ)上，腸管蠕動功能發(fā)生紊亂,產(chǎn)生了不

規(guī)則腸蠕動，促使腸管之一段套人另一

段，形成套疊。腸套疊根據(jù)有無器質(zhì)性原因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類

纖維結(jié)腸鏡直視下做整復(fù)最安全B超監(jiān)視下水壓灌腸

空氣灌腸

手術(shù)治療：懷疑腸壞死或穿孔病例二：病兒，男，12歲,反復(fù)發(fā)作性腹痛伴嘔吐40日入院。簡史：病兒40日前無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹部疼痛，位于臍上右中部位，為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，逐漸加重為持續(xù)性疼痛,病兒輾轉(zhuǎn)不安，屈體捧腹,同時伴有嘔葉，非噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物,每日4~5次，不能進(jìn)食。伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39°C，即在附近就醫(yī)，用抗生素（藥名不詳)靜脈輸注，2日后熱退，腹痛癥狀緩解，嘔吐好轉(zhuǎn),停藥1日又發(fā)作，發(fā)熱、腹痛持續(xù)不緩解，嘔吐頻，每日10余次,為黏液黃苦水，即去本市某醫(yī)院就診，診斷為急性胃炎,住院治療。經(jīng)抗補(bǔ)液治療9日，出院回家。次日不明原因又開始腹痛、嘔吐，即去省立醫(yī)院就診，經(jīng)抗感染、禁食、補(bǔ)液后，腹痛好轉(zhuǎn)，但仍嘔吐，查肝功

能發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(

ALT)升高，疑為肝炎轉(zhuǎn)人市傳染病院治療。傳染病院查甲、乙、丙、丁型肝炎抗體，均為陰性,用消炎藥治療后，不發(fā)熱，但仍有頻繁嘔吐,不能進(jìn)食，故轉(zhuǎn)入我院。人院時病兒已不發(fā)熱，腹痛亦緩解,但仍頻繁嘔吐，每日10次，為胃內(nèi)容，含膽汁，不能進(jìn)食，吃后即吐大便稀，每日2~3次，不發(fā)熱。既往體健，無類似發(fā)作史，無肝炎、站枝病史，無類似疾病史。病例二：病兒，男，12歲,反復(fù)發(fā)作性腹痛伴嘔吐40日入院。體檢：T37℃，P100次/分，R18次/分，Bp120/83mmHg，W45kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，神志清，精神萎靡，急性痛苦貌，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染，未見皮疹，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，咽部充血。心率100次/分,律齊，心音尚清，雙肺呼吸音清。腹部軟，肝脾肋下不腫大，劍突下右中腹壓痛陽州反跳痛，無肌抵抗，未及包塊，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。實驗室檢查

血常規(guī):RBC3.97

x10?12/L,Hb120g/L,

PLT177x10?9/L,WBC16.5

x10?9/L,NEU0.86,LYM0.12,單核細(xì)胞0.02

,嗜酸粒細(xì)胞絕對計數(shù)0。B超肝膽胰腹部包塊(-)。糞常規(guī)加蟲卵(一)。尿常規(guī)(一)。X線胸片(一),

腹部平片(一)。腎功能(

-)。肝功能AST

103

U/L,ALT

127U/

乙肝兩對半(一)。血K+

3.

13

mmol/L,

Na+

131.

1

mmol/L,

CI-92.7

mmol/L,

Ca2*

1.91

mmo/L,

Mg2+

0.

80

mmol/L.腦電圖正常、頭顱CT正常,心電圖正常。

病例二--病史特點(diǎn)：①男，12歲,因反復(fù)發(fā)作性腹痛、嘔吐40日入院。②腹痛位于臍上劍突下,右上腹壓痛,無反跳痛。③白細(xì)胞16.5x?12/L,中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.12,單核細(xì)胞0.02。④糞便常規(guī)加蟲卵(-)，嗜酸粒細(xì)胞絕對計數(shù)0。⑤B超肝膽胰(-)。⑥腹部平片(-)。⑦肝功能有損害。⑧抗感染治療有效。病例二--鑒別診斷膽道蛔蟲癥再發(fā)性嘔吐神經(jīng)性嘔吐病例二--鑒別診斷膽道蛔蟲癥：一般無黃疸，感染亦輕，當(dāng)人體抵抗力低下或膽流淤滯，可發(fā)生感染.典型癥狀為驟然發(fā)生上腹部、陣發(fā)性絞痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至15分鐘不等，發(fā)作時病兒呻吟叫喊，坐臥不安，屈體捧腹，爬床滾地，額面流汗，異常痛苦，常伴嘔吐，一般無腹肌緊張，壓痛明顯而且固定，痛區(qū)在劍突下或稍偏右，發(fā)病較久合并膽道感染時，血象可增高，嗜酸粒細(xì)胞增高，糞便可找到蟲卵，典型癥狀可診斷，做B超可顯示“雙軌癥”。

(2)

(3)神經(jīng)性嘔吐。多見于女性，往往于進(jìn)食完畢時或進(jìn)食中間，突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心及痛苦表現(xiàn)。不影響食欲，往往在嘔吐后即可進(jìn)食,病兒自訴嘔吐非常嚴(yán)重，多年不愈，將攝入之食物完全吐

出，實則每日僅吐1

~2次,且多在別人面前發(fā)生，當(dāng)孤身一人時多不

許福臨媽媽

17:39:54

病例二--鑒別診斷再發(fā)性嘔吐:又稱周期性嘔吐

是一種經(jīng)常發(fā)作的頑固性嘔吐。再發(fā)性嘔吐的特點(diǎn)是反復(fù)突然發(fā)生不能解釋的嘔吐，每日嘔

吐數(shù)次至10數(shù)次以上,持續(xù)1

~2日,偶延長1周甚至更長，其后自然痊愈，年內(nèi)可反復(fù)發(fā)作3次或更多次，嚴(yán)重者每個月均可發(fā)作1次。發(fā)作間期無任何不適。本病嘔吐多、猛烈，攝取任何食物或飲料都能吐出，嘔吐物除胃內(nèi)容外，含膽汁、血絲,嚴(yán)重時可嘔吐大量血液，嘔吐后周身乏力，精神萎靡，嗜唾，常伴有發(fā)熱、口渴、頭痛、腹痛，嚴(yán)重者可發(fā)生顯著脫水和低氯性堿中毒，甚至危及生命。再發(fā)性嘔吐發(fā)病年齡多在學(xué)齡前期和小學(xué)學(xué)齡期，一般青春期后不再發(fā)生，發(fā)病機(jī)制尚不明了,可能與精神因素有關(guān)，但也可以是顱內(nèi)器官性病變表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)25%有家族性偏頭痛，另一方面有相當(dāng)多的病兒分娩時及嬰兒期有腦損傷史，診斷為周期性嘔吐，病兒最后確診為腦星狀細(xì)胞瘤，故對診斷為再發(fā)性嘔吐病兒仍有必要對病因進(jìn)一-步觀察,可考慮做腦CT及腦電圖檢查。

病例二--鑒別診斷神經(jīng)性嘔吐：多見于女性，往往于進(jìn)食完畢時或進(jìn)食中間，突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心及痛苦表現(xiàn)。不影響食欲，往往在嘔吐后即可進(jìn)食,病兒自訴嘔吐非常嚴(yán)重，多年不愈，將攝入之食物完全吐

出，實則每日僅吐1

~2次,且多在別人面前發(fā)生，當(dāng)孤身一人時多不吐。病兒般情況好，

無營養(yǎng)障礙，診斷時需排除食管及胃消化器官的器質(zhì)性疾病，還須排除噴門痙攣病例二--入院第3天腹痛好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作。入院后查大便常規(guī)找蟲卵3次均陰性。彩超肝脾正常、膽囊體積增大。查血AMS363U,尿AMS2864U。

病例二--診斷？病例二--診斷

急性胰腺炎病例二—點(diǎn)評對于反復(fù)發(fā)作性腹痛、伴剛烈嘔吐病兒，必須排除急性胰腺炎，早期查血淀粉酶，發(fā)病后6~12小時可增高，3日左右下降，尿AMS發(fā)病后12

-24小時開始增高，但下降較慢，持續(xù)3~5日。血清脂肪酶主要來自胰腺、增高較淀粉酶遲，恢復(fù)也慢，故對晚期病兒更有幫助，早日明確診斷。準(zhǔn)確及時治療可減輕病兒痛苦。此類病用

非過去

人們所想象那樣罕見，一定要強(qiáng)調(diào)不僅是禁食，還要禁飲料,療效才好，重癥除禁食外還要做胃腸減壓。

病例三：病兒，男，2歲半,因反復(fù)嘔吐2年余，伴嘔血1年人院。

。簡史：病兒生后2-3日，吃奶后即吐，量較大，為奶汁，不含奶凝塊及膽汁、類便。有時為溢奶，有時為噴射性吐.均為胃內(nèi)容，不腹瀉，不發(fā)熱,曾多次就診于本市?？漆t(yī)院，診為幽門痙攣。囑家長喂奶后給其墊高并加喂稠厚食物，嘔吐稍好，但仍吐，吐后即想食，大小便正常。近1歲時嘔吐好轉(zhuǎn)。但病兒抵抗力差,經(jīng)常感冒、咳嗽、發(fā)熱，幾乎每月1次。上呼吸道感染發(fā)熱時有嘔吐，嚴(yán)重時伴有吐血，量中等，有時為黑便,病兒自己常用拳頭捶胸骨.曾輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院，診斷不明，療效不佳。來我院要求明確診斷。

個人史：出生體重3.5kg,生產(chǎn)順利，無窒息史.既往無結(jié)核、肝炎病史。按時進(jìn)行預(yù)防接種，父母體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。

病例三：病兒，男，2歲半,因反復(fù)嘔吐2年余，伴嘔血1年人院。

。體檢：T37℃，P110次/分，R28次/分，W12kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、皮膚、粘膜無黃染，而色較蒼白。全身淺表淋巴結(jié)不腫大，咽部充血，頸部軟。心率110次/分,律齊,心音可。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，腹部軟，肝脾肋下未及，未及包塊，未見腸型,腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

實驗室檢查：WBC:

紅細(xì)胞3.2

x

10?12/L,Hb103

g/L,

WBC8.0x

10?9/L,NEU0.33,淋巴細(xì)胞0.65,嗜酸粒細(xì)胞0.02。出凝血時間2分鐘。尿常規(guī)、糞常規(guī)陰性。腎功能、肝功能正常。出凝血時間2分鐘。x線胸片未見異常.

病例三--病史特點(diǎn)：①男，2歲半，因反復(fù)嘔吐2年伴嘔血1年人院。②出生后即吐。③反復(fù)上呼吸道感染后嘔血、便血，為上消化道出血。④全身淺表淋巴結(jié)不腫大，肝脾不腫大。⑤化驗室檢查正常，血、糞、尿常規(guī)正常,肝腎功能正常。⑥面色蒼白，營養(yǎng)稍差。病例三--鑒別診斷噴門痙攣噴門松弛幽門痙攣先天性食管裂孔疝病例三--入院第5天胃鏡檢查:發(fā)現(xiàn)病兒有明顯食管炎癥狀，黏膜充血、糜爛，同時還有真菌感染，黏膜覆蓋有白色偽膜。重做X線鋇餐,征象較為典型，在平臥時可見食管末端及胃底部在膈上，而立位時食管下端及胃底部又回到腹腔，證實為食管裂孔疝。

病例三—點(diǎn)評

胃食管反流普遍存在于小兒、不僅可引起消化道癥狀，而且引起反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重可致碎死，必須重視。在明確食管反流同時還

便認(rèn)真仔細(xì)查找反流的原因。食管裂孔疝是重要原因之、

小兒食管裂孔疝癥狀是多變和不易捉摸的、不像成人那樣有反酸、心區(qū)燒灼感等癥狀，兒科醫(yī)師必須注意，及早明確診斷給子治療.避免延誤時間而致食管下段纖維瘢痕性狹窄產(chǎn)生。

病例四：病兒，男，1歲4個月，因間歇性嘔吐并逐漸加重11個月人院。病史：病兒于4個多月時開始間歇出現(xiàn)嘔吐,常于進(jìn)食后2小時發(fā)生,發(fā)作時每日2-4次,嘔吐為非噴射性,吐出胃內(nèi)容物，無陣發(fā)性哭鬧，大便如常，一般持續(xù)2-3日后自然緩解。每次發(fā)作前1日起均明顯煩躁不安，嚴(yán)重時幾乎徹夜不眠，早上遲醒，伴顏面發(fā)紅、體溫稍升、出汗等，隨嘔吐緩解而消失。起病后病兒癥狀逐步加重，發(fā)作加頻，由初起的每月1次增加至現(xiàn)在2周1次。曾在多家醫(yī)院就診，按“胃炎”先后注射過阿托品、甲氧氯普胺及口服多潘立酮、西沙比利等,效果均不明顯，做過全消化道鋇餐及腦電圖均未見異常，也曾考慮過“嘔吐性癲癇”用丙戊酸鈉及苯巴比妥治療5個月,病情仍不能控制。病兒為第二胎足月順產(chǎn)，7個月會坐，9個月以后發(fā)育遲緩，現(xiàn)仍不能獨(dú)自站立。有一兄生后1個月起也以同樣的嘔吐癥狀多次在外院診治，腦電圖有異常,但消化道鋇餐及顱腦CT未見異常，也按“癲癇”治療無效，3歲半時腹痛伴頻繁嘔吐至昏迷、死亡。

病例四：男，1歲4個月，因間歇性嘔吐并逐漸加重11個月人院。體檢：T36.8C，P98次/分，R29次/分,W

10.2kg,頭圍46

cm。外觀正常，營養(yǎng)一般，皮膚無黃染及皮疹，前囟已閉，五官無畸形，頸無抵抗。心肺檢查無異常。腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹壁柔軟，全腹未觸及包塊,肝右肋下1cm，質(zhì)軟無觸痛表現(xiàn),腸鳴音正常。四肢、關(guān)節(jié)無畸形。

(2)幽門痙攣:多由幽門及附近組織炎癥刺激引起，常伴有局部水腫。癥狀與肥厚性幽門狹窄相似,但在炎癥消退后可自行緩解，

實驗室檢查:

血常規(guī):RBC3.92

x

10?12/L,Hb108

g/LWBC8.6x

10?9/L、NEU0.44、LYM0.56,PLT230x10?9/L.尿常規(guī)未見異常。糞常規(guī)未見異常。血生化:Na*131

mmoI/LK3.5

mmol/L.CL

103

mmol/L.NaHCO322

mmol/L.GLU4.2

mmol/L

BUN

1.9

mmoI/L.Cr

63

umol/

L.陰離子間隙8

mmol/L肝功能:

ALT42

U/L

AST

46

U/L

LDH

210

U/L、ALP

180U/L.乙肝兩對半:陰性。血、尿CMV一DNACPCR法):陰性。腹部B超:肝、膽脾未見異常，腹膜后未見腫塊。

病例四--病史特點(diǎn)：①發(fā)病年齡小，5個月即已起病。②癥狀以嘔吐為主，間歇性發(fā)作，可自行緩解。③發(fā)作時伴煩躁等癥狀。④腹部未見胃型腸型、包塊等陽性體征。⑤全消化道的要未見異常，腦電圖無異常。⑥用胃腸解痙藥及促胃動力藥無效，抗癲癇治療無效。診斷四慢性嘔吐原因待查病例四--鑒別診斷1先天性肥厚性幽門狹窄幽門痙攣胃食管反流先天性腸狹窄環(huán)狀胰腺腸系膜上動脈綜合征先天性腦積水腦腫瘤

周期性嘔吐病例四--鑒別診斷2先天性腦積水腦腫瘤周期性嘔吐先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥苯丙酮尿癥先天性高氨血癥病例一--入院第3天兩天煩躁減輕

.嘔吐消失。尿三氯化鐵及2，4-二硝基苯肼試驗陰性，測3次血氨，在病兒煩躁時測為

125umol/L,

嘔吐時為138

umol/

L,昨天病兒稍安

靜，為70

umol/L。血氨的正常參考值為9

-33

umol/L,三次檢測的血氨水平均高于正且與癥狀程度平行,故診斷為先天性高氨血癥。給病兒以高質(zhì)低蛋白飲食。病兒血氨增高的原因,因無嚴(yán)重酸中器的表現(xiàn)，已可排除有機(jī)酸代謝病，以尿素循環(huán)障礙可能性最大。病例四--診斷？病例四--診斷先天性高氨血癥病例四—后記

病兒經(jīng)低蛋白飲食(每日1

g/kg)及口服苯甲酸鈉1周后,血氨

降至37.3

umo/L,煩躁嘔吐等癥狀完全消失。出院后10日又因上呼吸道感染出現(xiàn)煩躁不安，查血氨為63μmol/L,經(jīng)抗感染及加服精氨酸后又再好轉(zhuǎn)。此后在門診隨診已3年，一直口服精氨酸治療，并取消飲食蛋白量的控制，生長發(fā)育如常，偶因上呼吸道感染誘發(fā)煩躁不安，加大精氨酸量后可控制。病例四—點(diǎn)評

人體氨的排泄主要是在肝內(nèi)合成尿素隨尿排出，合成尿素有5個重要的步驟,其中每一種酶的快陷都可以引起氨的蓄積，氨甲酰磷酸合成酶缺乏引起高氨血癥I型。鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏引起高氨血癥Ⅱ型，精氨基琥珀酸合成酶缺陷引起瓜氨酸血癥，精氨基琥珀酸裂解酶缺陷引起精氨基琥珀酸血癥，精氨酸酶缺陷引起高精氨酸血癥，除高氨血癥I型為伴性遺傳外，其余為常染色體隱性遺傳。血氨基酸分析及尿乳清酸測定

可做鑒別:血瓜氨酸>

1000

umol/L為瓜氨酸血癥，血瓜氨酸100

~

300μmol/L

伴精氨琥珀酸增高為精氨琥珀酸血癥，血瓜氨酸

<5

umol

L時,乳清酸增高為高氨血癥II型，如降低則為I型。準(zhǔn)確的診斷要靠肝組織的酶學(xué)檢查。在這5種酶缺陷中精氨酸琥珀酸裂解酶缺陷最常見，本癥發(fā)真型發(fā)展迅速，治療多無效.輕型者無臨床癥狀，重型發(fā)病較晚，可有腦損傷，較符合本例的情況。先天性高氨血癥無特效的治療,飲食上要供給足夠的熱量，高質(zhì)低蛋白，以防止氮負(fù)荷過高及負(fù)氮平衡

病例四—點(diǎn)評先天性高氨血癥比較少見，且缺乏特異的臨床表現(xiàn)，早期易被漏診、誤診。本病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害可致影像學(xué)和腦電圖的異常、本例病兒即因此被長期誤診為“癲癇”。因此，對有嘔吐及神經(jīng)，精神癥狀的病兒，要注意代謝性疾病如先天性高氨血癥的可能，更重要的是，診斷“再發(fā)性嘔吐”要慎重，不能僅因腦電圖有異常就輕率做出診斷而延誤了進(jìn)一步的病因探查。

病例五：男,12歲,學(xué)生,因進(jìn)行性消瘦,納差,嘔吐2個多月入院。簡史：患兒近2個多月無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，納差.伴進(jìn)食稍多后立即嘔吐出為胃內(nèi)容物，非噴射性。每餐進(jìn)食量約小半碗。消瘦呈進(jìn)行性加重.體重近4個月來從27kg降至23kg.伴面色蒼白、乏力,曾昏厥1次，精神疲倦，學(xué)習(xí)成績下降。病后飲水多，每日可喝1-2熱水瓶(5磅瓶)開水,排尿多,尿色清。病后無發(fā)熱，糞便暗黃色.稀軟，每3日1次.每次量中等。病后曾到外院住院20余日,診為乙型肝炎，治療效果不佳，現(xiàn)到我院進(jìn)一步診治。體檢：T36.3℃，P118次/分，R27次/分，體重23kg。神清合作，發(fā)育營養(yǎng)較差，呈惡病質(zhì)體型，自動體位，慢性重病容，色蒼黃，貧血貌，無黃染。皮下脂肪消失,皮膚彈性差，干燥，淋巴結(jié)不大。瞳孔等圓.直徑3毫米，對光反射存在。心肺陰性，舟狀未觸到包塊，無壓痛及反跳痛。肝脾未及.腸鳴音正常，膝反射未引出，無病理反射。病例五：男,12歲,學(xué)生,因進(jìn)行性消瘦,納差,嘔吐2個多月入院。實驗室檢查

血常規(guī)：紅細(xì)胞3.2

x

10?12/L，血紅蛋白91

g/L,白細(xì)胞

2x10?9/L/L,

中性粒細(xì)胞0.33，淋巴細(xì)胞0.58，嗜酸粒細(xì)胞0.09。糞便:

蛔蟲卵(+++)

.隱血試驗陰性。尿比重1.

005,未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和型，尿糖陰性。禁水試驗:因病人體弱不能忍受，未做。X線

的片無異常,ESR

10

mm/h,ALT

84

U(正常值4

~35

U),

HBsAg陽性骨髓檢查:增生明顯活躍，紅系相對活躍，符合增生性貧血骨髓象。

病例五--病史特點(diǎn)：①進(jìn)行性消瘦，納差,嘔吐2月余。

②惡液質(zhì)，體重減輕約4

kg。體重比正常兒低35%。③輕度貧血。④多飲多尿,尿比重低(1.005)，尿糖陰性。?HBsAg陽性，

ALT升高。⑥糞便蛔蟲卵(+++)。因有HBsAg(

+

)、ALT升高。初步診斷①惡病質(zhì)待查:

a.胃腸道腫瘤(小腸腫瘤);b.腸結(jié)核待排除;C.神經(jīng)性厭食。②乙型肝炎。③腸蛔蟲癥。

病例五--鑒別診斷小腸腫瘤腸結(jié)核尿崩癥神經(jīng)性厭食病例五--入院第10天

右限視力0.1.左眼視力0.05

.

雙眼近視力(Jou)0.1/20cm.左眼球外斜5-

10度，結(jié)論:視力不良，原因待查

視野:左眼不能查視野。腦脊液檢查:壓力110

mmH2O

(1.08

kPa).無色，清，潘氏試驗(++).白細(xì)胞40x10?6/L.中性粒細(xì)胞0.30淋巴細(xì)胞0.70.定量檢查:糖:6.5

mmol/L.(116.

7mg/dl，補(bǔ)糖后

).蛋白0.4g/L,氯化物131

mmol/L.

CT示鞍上區(qū)占位性病變，侵犯蝶鞍內(nèi)，考慮為顱咽管瘤并輕度腦積水

病例五--診斷顱咽管瘤病例五—后記病兒轉(zhuǎn)腦外科行顱咽管瘤部分切除術(shù)，術(shù)后病兒情況有好轉(zhuǎn),后自動出院。腫瘤組織病理活檢結(jié)果符合顱咽管瘤

病例五—點(diǎn)評顱咽管瘤是僅次于垂體腫瘤的最常見的鞍區(qū)腫瘤，是起源于顱咽管殘余上皮細(xì)胞的先天性腫瘤，以青少年和兒童多見。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、腫瘤位置有關(guān)，主要為下丘腦垂體軸損害的癥狀、視力和視野障礙以及顱內(nèi)壓增高等。CT或MRI檢查有助于診斷。治療上包括手術(shù)切除和術(shù)后放療。單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(40%),術(shù)后合并放療者，復(fù)發(fā)率降低。幾乎所有病人術(shù)后均需性激素、生長激素替代。91%病兒需要補(bǔ)充皮質(zhì)激素.有50%病兒出現(xiàn)術(shù)后肥胖。因此，顱咽管瘤病人術(shù)后需長期隨診。近年來用r刀放射治療顱咽管瘤療效較好.可避免開顱手術(shù)。

病例六：病兒，男，6歲，因反復(fù)嘔吐伴頭痛、面色蒼白、多汗7個月首次入院。簡史：

7個月前開始反復(fù)嘔吐，非噴射狀，尤以運(yùn)動后為甚,嘔吐物的為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物。嘔吐發(fā)作時伴頭痛、面色蒼白、多汗、分作頻率為1~2次/日。曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院擬急性胃腸炎予以治療癥狀仍反復(fù)發(fā)作。起病以來無腹脹、腹痛、腹瀉或便秘，無昏迷、抽

搐。精神、胃納可,體重減輕約2

kg。

足月順產(chǎn)出生,生后第2日出現(xiàn)抽搐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為新生兒顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、低血糖、低血鈣、酸中毒、新生兒黃疸、新生兒紅細(xì)胞增多癥，經(jīng)治療痊愈出院。母親于分娩后患糖尿病，外祖母亦為糖尿病患者。

病例六：男.6歲，因反復(fù)嘔吐伴頭痛、面色蒼白、多汗7個月首次入院。體檢：T36.

5C,P108次/分,R23次/分，W

18kg,頭圍49.5

cm，胸圍53.5cm。神清，步態(tài)正常，面色稍蒼白,營養(yǎng)稍差。全身皮膚無黃染、皮疹,淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫,眼球無突出。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。心界無擴(kuò)大，心率108次/分,律齊，無病理性音。雙肺呼吸音清。腹軟，無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。生理反射存在，未引出病理神經(jīng)征。實驗室檢查

：血常規(guī):白細(xì)胞6.9x10?9/L,中性粒細(xì)胞0.

48,淋

巴細(xì)胞0.

52.紅細(xì)胞60x10?12/L，血紅蛋白152

g/L,血小板195x10?9/L.尿常規(guī):尿蛋白(+++),白細(xì)胞1

~2個/HP。糞常規(guī)正常。血

生化:鈉129.3

mmol//L其余電解質(zhì)、酸堿平衡、尿素氮、肌酐均正常。病例六--病史特點(diǎn)：①病兒為男性，學(xué)齡前兒童。②專程長達(dá)7個月。③主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性嘔吐伴頭痛、而色蒼白、多汗，且以運(yùn)動后為甚。病程中無腹痛、腹脹、便秘或腹瀉及水腫少尿等。④體查外形消瘦，眼球無外突,甲狀腺無腫大及血管化音，心臟無異常,腹部無包塊,肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)統(tǒng)檢查無陽性體征。⑤實驗室資料:尿蛋白(+++)，血鈉降低，血常規(guī)糞常規(guī)均正常,肝、腎功能正常。

初步診斷六頭痛嘔吐原因待查病例六--鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例六--入院第2天

仍反復(fù)發(fā)作嘔吐、頭痛、多汗，血壓

于(150

~

226)/(90~

141)

mmHg。查24小時尿蛋白定量為0.825g/d日，24小時尿VMA，5小時尿VMA/Cr均升高，24小時尿鈉、尿鉀均降低，而24小時尿17-羥類固醇、17-酮類固醇及血漿皮質(zhì)醇、甲狀腺功能結(jié)果均正常。胸透及胸片示主動脈擴(kuò)張明顯，搏動增室左室圓隆，考慮左心室大、升主動脈擴(kuò)張,擬與高血壓有關(guān)。心電圖示竇性心動過速.心電圖大致正常。消化道氣鋇雙重造影結(jié)果正前:雙腎及腎上腺B超、MRI均未見異常。而B超在腹主動脈分叉

S(髂總動脈旁)，膀胱右前上方見一個4.9

emx4.5

cmx4.6cm大小實性占位性病變,內(nèi)見壞死，考慮為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。盆腔CT亦可軟組織影，定位同B超一致。治療上一直用卡托普利及美托洛爾降壓但療效不佳，

病例六--入院第2天

人院后

于今晨曾發(fā)作嘔吐胃內(nèi)容一次，當(dāng)時伴頭痛、面色蒼白、多汗、四肢發(fā)涼,體查發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)

195/150

mmHg.先后給予卡托普利、硝苯地平降壓，但療效欠佳

病例六--診斷嗜鉻細(xì)胞瘤病例六—后記病兒服酚芐明5mg,每12小時1次，并逐漸增量至術(shù)前15

每8小時1次后，血壓漸降至(105~

135)/(68

~

75)

mmHg,穩(wěn)定后即行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后病理確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。其后病兒血壓場

持于(120~

128)/(53

~60)mmHg,子出院。出院后第4年及第6樓病兒又先后2次行手術(shù)切除腫瘤，兩次瘤體分別位于骶骨前方，膀胱右后方及第2、3腰椎水平，緊鄰腹主動脈左側(cè)旁，考慮為多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤。此外，病兒于病后第4年發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，第6年確診為繼發(fā)性糖尿病。

病例六—點(diǎn)評大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，可經(jīng)手術(shù)切除而得到根治。一般術(shù)前應(yīng)采用a受體阻滯劑降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并使病人原來縮減的血管容量擴(kuò)大。術(shù)前a受體阻滯劑的使用不得少于2周，而β受體阻滯劑則不常規(guī)應(yīng)用，如病人有心律失?；蛐膭舆^速則需使用。且β受體阻滯劑應(yīng)用前，須先用a受體阻滯劑降壓，以防由于單用β受體阻滯劑阻斷介導(dǎo)的舒血管效應(yīng)而導(dǎo)致血壓升高，嚴(yán)重者甚至可生肺水腫，尤以分泌腎上腺素為主的患者多見。

病例六—點(diǎn)評常用的a受體阻滯劑為半衰期長的酚芐明，但常伴有直立性低血壓、鼻黏膜充血，有時還會引起農(nóng)心動過速、心律失常，因此近年應(yīng)用相對選擇α1受體阻滯劑哌唑嗪。由于病人對本藥反應(yīng)不一，故用藥治療前須做藥物試驗，觀察電壓下降情況，以調(diào)整藥量。適量的哌唑嗪對控制持續(xù)性高壓病

血壓和防止陣發(fā)性高血壓病人的發(fā)作有

良好的效果，且可避免全部a受體阻滯劑的不良后果。

當(dāng)病人發(fā)生高血壓危象時，可靜脈緩慢推注酚妥拉明。嗜鉻細(xì)胞瘤切除后血壓多能恢復(fù)正常。

惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療較困難。一般對放療和化療不敏感，可用

腎上腺素能阻滯

劑做對癥治療。如鏈服霉索、氨酸羥化酶抑制劑a

甲基間氨酸或131I-

MIGB。已發(fā)生轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良,重者數(shù)月內(nèi)死亡，少數(shù)可活10年以上5年生存率為45%。

病例七：病兒，男,11月，因嘔吐、大便次數(shù)增多4日人院。簡史：4日前受涼后出現(xiàn)嘔吐，

為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，進(jìn)食后嘔吐,3

-4次/d,伴大便出的增多，3-4次/d.為黃色蛋花樣便，無黏液膿血，排便時無哭鬧。發(fā)熱，體溫波動在38C，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，伴有輕咳,哭時有淚，小便無明顯減少。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(用藥不詳)

,癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。

病后精神菱靡、疲乏，胃納較差。個人史：出生后5個月時因患先天性幽門肥厚狹窄,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù),住院期間-直伴有全身乏力癥狀，抽血檢查提示低血鉀、酸中毒，經(jīng)治療后癥狀緩解出院。

病兒為第1

胎,足月順產(chǎn),出生時無窒息史。3個月開始抬頭6個月會坐，9個月會站，不會說話及行走。父母非近親結(jié)婚，母孕期無特殊。

病例七：男,11月，因嘔吐、大便次數(shù)增多4日人院體檢:

T36.8C,R30次/分,P120次/分，W7kg

身長73cm

發(fā)育稍差，營養(yǎng)中等,精神疲倦，對外

界刺激反應(yīng)靈敏，

呼吸平順，

無黃疸，無面色發(fā)紺。咽充血，雙扁桃體不大，雙肘呼吸音清，未聞干、濕羅音，心率120次/分,心律整齊,心音稍低鈍末間雜音。腹稍脹，軟,肝肋下未及,腸鳴音稍活躍。四肢肌力、肌引力正常，雙膝反射存在病理反射陰性。實驗室檢查

紅細(xì)胞5.06x10?12/L，血紅蛋白91

g/L.，多核型0

.

55，淋巴細(xì)胞0.

42