麻醉(鎮(zhèn)痛)方法影響惡性腫瘤患者的預(yù)后嗎

麻醉（鎮(zhèn)痛）方法影響惡性腫瘤患者的預(yù)后嗎？龔明惡性腫瘤的治療現(xiàn)狀主要治療方法手術(shù)其他化療放療分子靶向生物免疫手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是腫瘤治療的難點(diǎn)侵襲和轉(zhuǎn)移不僅是腫瘤惡性程度的標(biāo)志，也是治療失敗導(dǎo)致患者死亡的主要原因。相當(dāng)多的惡性腫瘤患者死于腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。改善惡性腫瘤患者術(shù)后生存率化療放療免疫NEJM，2004，350:330-339.麻醉技術(shù)可能降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和死亡率

AnesthesiaTechniqueMayReduceBreastCancerRecurrenceandDeath隨機(jī)、對照、雙盲臨床研究方法：77名行手術(shù)治療乳腺癌的患者分成兩組：一組病人全麻復(fù)合區(qū)域阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯），另一組病人全麻+安慰劑（接受生理鹽水注射）。主要指標(biāo)：6年后死亡率和復(fù)發(fā)率；次要指標(biāo)：術(shù)后嗎啡需要量。結(jié)果：全麻+安慰劑組的死亡率為32%，全麻+區(qū)域麻醉組的死亡率為10%，全麻復(fù)合區(qū)域阻滯的患者死亡率更低(p<0.01)。此外，與安慰劑組相比，全麻+區(qū)域麻醉組病人有更低癌癥復(fù)發(fā)率：全麻+區(qū)域阻滯組病人復(fù)發(fā)率13%，安慰劑組復(fù)發(fā)率37%。全麻+區(qū)域麻醉組病人比安慰劑組病人有更低的阿片類制劑需求：前者的嗎啡需求平均45mg，后者的嗎啡需求平均58mg。ASA2013annualmeeting區(qū)域阻滯能否改善惡性腫瘤患者的預(yù)后？如果能改善，其機(jī)制是？Prognosticimpactofthetypeofanesthesiausedduringtheexcisionofprimarycutaneousmelanoma回顧性研究回顧了在德國皮膚病學(xué)會注冊的4329名黑色素瘤患者的資料，回歸分析的結(jié)果：影響患者生存的因素包括腫瘤大小、有無潰瘍、浸潤深度、解剖位置和性別。此外，全麻與局麻相比，降低了患者的生存率(relativerisk1.46,P<0.0001)。MelanomaRes，2000，10(2):165-9.Anesthetic

technique

for

radical

prostatectomy

surgery

affects

cancerrecurrence:aretrospectiveanalysisAnesthesiology,2008,109(2):180-7.Cananesthetictechniqueforprimarybreastcancersurgeryaffectrecurrenceormetastasis?回顧性研究129名乳腺癌患者行根治術(shù)50名全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛，79名全麻及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（嗎啡）結(jié)果：Anesthesiology.2006，105(4):660–664.動物實(shí)驗(yàn)Combined

spinal

and

general

anesthesia

attenuates

liver

metastasisbypreservingTH1/TH2cytokinebalance.Anesthesiology

2007，106(3):499-506.惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因微轉(zhuǎn)移灶是惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因IntJCancer2007，74:540–544.區(qū)域阻滯生存率高的可能機(jī)制區(qū)域阻滯（神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉）保護(hù)了患者的免疫功能。腫瘤免疫主要是細(xì)胞免疫免疫在機(jī)體抗腫瘤中的作用免疫在機(jī)體抗腫瘤中的作用支持的證據(jù)：老年人患癌率高，器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑患癌率高，原發(fā)性免疫缺陷，HIV（繼發(fā)性免疫缺陷）不支持的證據(jù)：年青人也會患癌免疫在機(jī)體抗腫瘤中的作用雙相調(diào)節(jié)假說：免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的作用取決于腫瘤微環(huán)境，它們既可能抑制、也可能促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。參與這一過程的免疫細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞（DC）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、自然殺傷T細(xì)胞（NKT）、肥大細(xì)胞和B細(xì)胞等。在不同的腫瘤微環(huán)境下，它們都有可能抑制或促進(jìn)腫瘤生長。ImmunolRev,2008,222:145-54.Cell,2010,140:883-99.腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生的要素—種子、土壤、氣候微環(huán)境癌細(xì)胞機(jī)體種子土壤氣候圍手術(shù)期保護(hù)腫瘤患者免疫功能可能有益手術(shù)清除了腫瘤組織，也清除了腫瘤發(fā)生的土壤，有利于免疫細(xì)胞發(fā)揮作用殘余的微轉(zhuǎn)移灶或許可以通過免疫細(xì)胞清除手術(shù)對于患者來說，是非常強(qiáng)的傷害性刺激。傷害性刺激應(yīng)激反應(yīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)-腎上腺皮質(zhì)釋放兒茶酚胺和激素免疫細(xì)胞具有大多數(shù)神經(jīng)—內(nèi)分泌激素的受體，其功能受到應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌因子變化的影響。麻醉（鎮(zhèn)痛）技術(shù)保護(hù)機(jī)體免疫功能的機(jī)制全麻對應(yīng)激反應(yīng)的影響全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)。安氟醚、異氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時兒茶酚胺的增加，而且強(qiáng)效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼等可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，但不能消除其他麻醉藥物區(qū)域阻滯對應(yīng)激反應(yīng)的影響區(qū)域阻滯可阻斷手術(shù)傷害性刺激的上行性傳導(dǎo)保護(hù)