肝硬化腹水課件

肝硬化腹水匯報(bào)人：引起腹水的原因心血管疾?。盒乃?，心包炎，布加氏征肝臟疾?。焊斡不?，肝癌腹膜疾?。焊鼓ぱ装Y，腫瘤腎臟疾?。耗I病綜合癥營(yíng)養(yǎng)障礙：其他：乳糜腹水，Meigs綜合癥其中肝硬化腹水占81%，而頑固性腹水約占肝硬化腹水的16.1%腹水形成的機(jī)理血漿白蛋白下降:血漿膠體滲透壓下降門(mén)脈壓力上升淋巴漏出增加醛固酮、抗利尿激素增多：遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加腎臟的作用：腎灌注減少，腎血流量減少第3因子活力降低（假設(shè)性的排鈉性體液因子）一般治療注意臥床休息低鹽飲食(每日食鹽量2-4g)適當(dāng)限制水的攝入量(每日入水量約1-1.5L)合理營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)保肝治療監(jiān)測(cè)檢查肝功、腎功及血電解質(zhì)藥物治療使用利尿劑，促使水鈉排出保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪類(lèi)利尿藥如雙氫克尿噻利尿劑的應(yīng)用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯(lián)合用藥對(duì)于低蛋白血癥者應(yīng)加強(qiáng)支持治療：血漿，白蛋白，氨基酸等放腹水療法通過(guò)腹腔穿刺將腹水放出以往多采用小量放液近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當(dāng)劑量白蛋白，治療頑固性腹水療效顯著腹水回輸療法腹血回輸：采用特殊裝置，將腹水抽出后，經(jīng)處理及濃縮，然后回輸?shù)届o脈優(yōu)點(diǎn)：克服單純放腹水導(dǎo)致蛋白丟失的情況缺點(diǎn)：感染、發(fā)熱、DIC、肝性腦病、消化道出血腹腹回輸：將腹水抽出后，經(jīng)處理及濃縮，然后回輸?shù)礁骨唤?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流TIPS

TIPS是經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)靜脈與門(mén)靜脈之間穿刺建立門(mén)體分流通道降低門(mén)脈壓力，減少或控制食道胃底靜脈曲張的非手術(shù)方法應(yīng)用細(xì)口徑置管防治曲張靜脈出血的同時(shí)可顯著降低腹水復(fù)發(fā)TIPS手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高(12-39%)，術(shù)后肝性腦病發(fā)病率高(50%以上)腹水患者的護(hù)理密切觀察生命體征，正確評(píng)估患者的癥狀和體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，每日測(cè)量腹圍、體重指導(dǎo)合理飲食遵囑正確使用利尿劑及白蛋白，血漿等注意觀察電解質(zhì)的變化。給予合適體位：低半臥位休息，下肢水腫可抬高小腿20Cm放腹水治療的護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理,做好宣教術(shù)前測(cè)量腹圍，血壓，指導(dǎo)患者排空小便術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)，并密切觀察患者的癥狀體征術(shù)后測(cè)量腹圍，腹帶包扎記錄放腹水的量、性質(zhì)，及時(shí)送檢密切觀察神志變化，腹部體征，局部穿刺處有無(wú)滲血滲液及時(shí)病情記錄自發(fā)性腹膜炎（SBP）定義：在沒(méi)有全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細(xì)菌感染腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腹水中性粒細(xì)胞大于250/ul，腹腔內(nèi)沒(méi)有感染源存在的證據(jù)，即可診斷繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腹水中性粒細(xì)胞大于250，并且有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)繼發(fā)感染可來(lái)自附近“已經(jīng)存在”的感染，如膿腫，或空腔臟器穿孔。病情進(jìn)展快，后果嚴(yán)重發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，生存率及影響因素首次出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，有1/4以上將在1年內(nèi)發(fā)生SBP，其中一半以上將在一個(gè)月內(nèi)發(fā)生入院時(shí)有15%~25%的病人腹水培養(yǎng)（+），中性WBC>250/ul,另有10%~15%的病人在住院期間發(fā)生SBP入院時(shí)有SBP并已恢復(fù)的病人有74%在以后的住院期間或出院后復(fù)發(fā)自發(fā)性腹膜炎發(fā)生機(jī)制肝硬化患者，尤其是進(jìn)展期肝病患者，多種免疫防御機(jī)制改變門(mén)靜脈高壓時(shí)腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸粘膜屏障受損，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進(jìn)入腹腔肝硬化進(jìn)展期，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力降低肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維l連接素及趨化因子活性減低，抗菌能力下降

自發(fā)性腹膜炎臨床分型（1）急腹癥型（2）腹水增多型（3）休克型（4）肝昏迷型自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)癥狀和體征不是診斷所必需的黃疸81%發(fā)熱67%腹痛60%肝性腦病57%腹部壓痛50%反跳痛48%腸鳴減弱42%腹瀉30%低血壓27%體溫過(guò)低11%無(wú)癥狀和體征13%血WBC增加75自發(fā)性腹膜炎診斷腹水中WBC>250/ul是診斷腹膜炎的最可靠指標(biāo)無(wú)感染腹水，平均為60/ul，>250/ul的病人不到1%90%SBP和100%繼發(fā)性腹膜炎病人>1000/ul腹水血性時(shí)，每250個(gè)RBC減去1個(gè)中性WBC。自發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)細(xì)菌大多為腸道菌，厭氧菌不到2%。真菌罕見(jiàn)在SBP病人，54%血培養(yǎng)陽(yáng)性，大多與腹水的細(xì)菌相同自發(fā)性腹膜炎治療在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)開(kāi)始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療有SBP臨床表現(xiàn)，無(wú)論腹水中性WBC如何腹水中性WBC大于250，無(wú)論有無(wú)SBP的臨床表現(xiàn)抗菌藥物需覆蓋腸桿菌科細(xì)菌，兼顧厭氧菌，如喹喏酮類(lèi)的可樂(lè)必妥、半合成青霉素類(lèi)，復(fù)合青霉素類(lèi)，二、三代頭孢菌素及復(fù)合制劑，嚴(yán)重感染可選用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素自發(fā)性腹膜炎給藥途徑：靜脈為主，現(xiàn)一般不采用腹腔內(nèi)注射療程：5~14天應(yīng)在治療后48小時(shí)重復(fù)腹水檢查利尿和放腹水可減少腹水量，增加蛋白濃度和抗生素在腹水中濃度，能增加抗生素療效感謝大家的聆聽(tīng)匯報(bào)人：匯報(bào)人：小1貓時(shí)間：204X肝硬化失代償期護(hù)理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現(xiàn)病史：患者三月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹部進(jìn)行性變大，無(wú)腹痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)胸悶，氣促，無(wú)腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)黑蒙，無(wú)頭痛，當(dāng)時(shí)前往樂(lè)東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復(fù)發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進(jìn)一步診療門(mén)診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來(lái)，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進(jìn)行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見(jiàn)肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見(jiàn)腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿(mǎn)意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長(zhǎng)期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無(wú)明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進(jìn)一步明確診斷3、胃潰瘍：根據(jù)病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據(jù)病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點(diǎn)、瘀斑。頸、胸、顏面未見(jiàn)蜘蛛痣，骶尾部、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽(tīng)：肝性面容、腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動(dòng)性濁音。腸鳴音4-6次/分。護(hù)理查體肝硬化是一種常見(jiàn)的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關(guān)知識(shí)一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門(mén)脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期-----癥狀明顯

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長(zhǎng)期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：⑴門(mén)靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長(zhǎng)期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)病人的生病體征，測(cè)量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理措施---體液過(guò)多1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3、對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理措施---營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日?；旧?。3、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護(hù)理措施---活動(dòng)無(wú)耐力1、囑病人2小時(shí)翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤(rùn)膚品。3、為病人及時(shí)修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護(hù)理措施---有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、有專(zhuān)人陪護(hù)，做好安全防范措施。2、飲食上以軟、易消化、溫?zé)徇m宜，無(wú)刺激為原則，少吃多餐，嚴(yán)禁煙酒。3、遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準(zhǔn)備。護(hù)理措施---潛在并發(fā)癥1、加強(qiáng)與病人溝通，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療有效的病例，增加治療信心。3、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。護(hù)理措施---焦慮1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理的方法。樹(shù)立治病信心，保持心情愉快。切實(shí)履行飲食治療原則和計(jì)劃。2、休息指導(dǎo)：保證睡眠充足，生活起居有規(guī)律?；顒?dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。3、用藥指導(dǎo)：按醫(yī)師處方用藥，向病人介紹所用藥物的名稱(chēng)，劑量，時(shí)間和方法。4、照顧者的指導(dǎo)：指