重癥哮喘的急救護(hù)理課件

重癥哮喘的急救重癥哮喘的急救護(hù)理哮喘定義由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。重癥哮喘的急救護(hù)理哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀重癥哮喘的急救護(hù)理

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素重癥哮喘的急救護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘重癥哮喘的急救護(hù)理重癥哮喘的定義指哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，或發(fā)作后經(jīng)常規(guī)治療無效，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)易出現(xiàn)呼衰的嚴(yán)重并發(fā)癥。緩發(fā)持續(xù)型：分類突發(fā)急進(jìn)型：突發(fā)嚴(yán)重氣道塞，迅速昏迷、呼衰、甚至窒息重癥哮喘的急救護(hù)理哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

哮喘的嚴(yán)重發(fā)作01哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上一般平喘治療不能緩解02癥狀：喘鳴、呼氣性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺，甚或昏迷可因心肺功能衰竭致死03重癥哮喘的急救護(hù)理病因病理（一）哮喘急性發(fā)作支氣管平滑肌痙攣+粘膜水腫+粘液分泌↑

↓

氣道阻力↑（↑↑）

↓

最大呼氣流速↓（↓↓

）

↓

潮氣量↓（↓↓）

↓（缺氧）機(jī)體代償呼吸頻率↑（分鐘通氣量↑）重癥哮喘的急救護(hù)理

哮喘持續(xù)+誘因作用：

‐‐‐

→失代償（呼吸肌肉疲勞）

↓

分鐘通氣量↓

（呼酸）

病因病理重癥哮喘的急救護(hù)理常見誘因1、觸發(fā)因素持續(xù)存在氣候變化剌激/抗原物質(zhì)2、呼吸道感染（尤其病毒）3、失水、痰栓形成4、精神因素（過度緊張）5、治療處理不當(dāng)

激素突然減量或停藥氣道的直接剌激應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑6、合并氣胸或肺不張重癥哮喘的急救護(hù)理臨床表現(xiàn)（一）癥狀

喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效

極度呼吸困難：窒息感端坐呼吸輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)

神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮意識(shí)障礙，昏迷重癥哮喘的急救護(hù)理臨床表現(xiàn)（二）體征

呼吸頻率增快（呼氣長而費(fèi)力）紫紺肺部過度充氣

廣泛哮鳴音心動(dòng)過速

重癥哮喘的急救護(hù)理危重指標(biāo)呼吸困難加重，R>30次／min，極度

衰弱兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消失心率120bpm以上意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷血?dú)夥治觯篜aC02大于50mmHg、SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)

有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心力衰

竭等合并癥。重癥哮喘的急救護(hù)理急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。

重癥哮喘的急救護(hù)理護(hù)理配合吸氧，心率、血壓、SpO2持續(xù)監(jiān)護(hù)備好吸痰裝置，保持呼吸道通暢建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用搶救藥品準(zhǔn)備好機(jī)械通路所需物品持續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測重癥哮喘的急救護(hù)理常用藥物

控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制.緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。重癥哮喘的急救護(hù)理速效吸入型

2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服

2受體激動(dòng)劑緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效吸入型

2激動(dòng)全身性皮質(zhì)激素抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長效2激動(dòng)劑控制藥物重癥哮喘的急救護(hù)理

常用藥用共分六類:(某些藥物兼有以上兩種作用)常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素β2受體激動(dòng)劑其它治療哮喘藥物白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿抗膽堿能藥物重癥哮喘的急救護(hù)理糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為長期治療哮喘首選途徑。

主要機(jī)理：干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對β2激動(dòng)劑的反應(yīng)重癥哮喘的急救護(hù)理

常用藥物：(吸入型)

a.布地奈德(普米克令舒）

b.丙酸倍氯米松（必可酮）

c.丙酸氟替卡松（輔舒酮）（口服）

a強(qiáng)的松

b地塞米松

c甲強(qiáng)龍（靜脈）

a琥珀酸氫化可的松

b地塞米松

c甲強(qiáng)龍

重癥哮喘的急救護(hù)理重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時(shí)起作用，常用量100-400mg/d，或甲基強(qiáng)的松龍，80-16Omg/d起效時(shí)間更短（2-4小時(shí)）。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多，宜慎用，一般10-30mg/d。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。

重癥哮喘的急救護(hù)理

作用機(jī)理：

舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物

β2

受體激動(dòng)劑重癥哮喘的急救護(hù)理重癥哮喘的急救護(hù)理首選吸入法,也可采用口服或靜脈注射。

沙丁胺醇或特布他林,每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時(shí)。霧化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。

長效β2受體激動(dòng)劑如福莫特羅4.5ug，每天2次，每次一噴，可維持12小時(shí)。β2

受體激動(dòng)劑重癥哮喘的急救護(hù)理

β2

受體激動(dòng)劑長效β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用。常用藥物：

舒利迭50ugBid

信必可4.5ugBid重癥哮喘的急救護(hù)理β2受體激動(dòng)劑應(yīng)用注意嚴(yán)重的高血壓、心律失常、近期內(nèi)有心絞痛的患者禁用；

就診前過量使用β2受體激動(dòng)劑，心率>120次／分者不宜使用；

靜脈注射β2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；

重癥作心電監(jiān)護(hù)。重癥哮喘的急救護(hù)理作用機(jī)理：舒張支氣管平滑肌強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn):1.治療窗窄,個(gè)體差異大

2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝茶堿重癥哮喘的急救護(hù)理常用藥物：氨茶堿二羥丙茶堿多索茶堿重癥24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿的病人，應(yīng)給予負(fù)荷量，即將4－6mg/kg的氨茶堿稀釋至20－40ml液體中緩慢靜脈注射，或稀釋成100ml液體在30分鐘左右滴完。以后按每小時(shí)0.5－0.8mg/kg的速率靜脈滴注維持，成人每日氨茶堿總量不應(yīng)超過1－1.5g。維持藥物濃度8~12μg/ml。

茶堿重癥哮喘的急救護(hù)理

作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托溴胺塞托溴胺特點(diǎn):1.比β2受體激動(dòng)劑作用起效慢

2.不易產(chǎn)生耐藥抗膽堿藥物重癥哮喘的急救護(hù)理白三烯受體拮抗劑作用機(jī)制

抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放LTs的致炎、致喘作用

減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2等誘發(fā)的支氣管痙攣、通透性增加、分泌亢進(jìn)、氣道高反應(yīng)性等作用聯(lián)合治療可提高療效，減少激素用量（1/2）

口服：孟魯司特（順爾寧）10mg，qd

扎魯司特（安可來）20mg，bid

重癥哮喘的急救護(hù)理其他藥物酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。針對誘因的處理：如抗感染重癥哮喘的急救護(hù)理機(jī)械通氣的應(yīng)用

無創(chuàng)面罩通氣前提：神志清醒，分泌物不多方法：面罩連接是關(guān)鍵

有創(chuàng)通氣指征：Pa02持續(xù)下降

PaC02大于50mmHg

神志不清

方法：氣管插管，上呼吸機(jī)重癥哮喘的急救護(hù)理醫(yī)院治療流程初始病情評(píng)估(病史、體檢、檢查結(jié)果－FEV1或PEF)初始治療(1h內(nèi)使用3次以上速效吸入型β2激動(dòng)劑)療效良好

末次治療療效持續(xù)60’PEF>70％氧飽和度>90％1～2小時(shí)內(nèi)療效不完全高?；颊甙Y狀輕~中度

PEF<70％氧飽和度沒有改善改善再次評(píng)估病情離院

繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑必要時(shí)口服糖皮