腎病綜合征膜性腎病

腎病綜合征膜性腎病膜性腎病2研究進(jìn)展4概述1中西診斷與治療3概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起。

原發(fā)性：排除繼發(fā)性疾病引起者繼發(fā)性：糖尿病腎病狼瘡性腎炎腎淀粉樣變性藥物腎損害腎腫瘤診斷要點(diǎn)

低蛋白血癥

血漿白蛋白＜30大量蛋白尿24小時(shí)尿蛋白定量≥3.5g高度水腫、高脂血癥腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”

膜增生性腎小球腎炎局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚膜性腎病光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。免疫熒光：IgM和C3沉積電鏡：彌漫性足細(xì)胞足突消失局灶階段性腎小球硬化光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光：免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁（IgA腎病和非IgA腎病）

系膜增生性腎小球腎炎光鏡(LM)

：腎小球基本正常。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。電鏡(EM)：腎小球臟層細(xì)胞足突融合

微小病變腎病診斷要點(diǎn)-病理分型膜性腎?。╩embranousnephropathy,MN

）為一病理形態(tài)學(xué)診斷特征：腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎癥反應(yīng)?；驘o癥狀、非腎病范圍的蛋白尿腎病綜合征或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿

臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分可無癥狀，僅小便常規(guī)見蛋白尿癥狀40歲以上，起病隱匿表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀、非腎病范圍蛋白尿可伴少量鏡下血尿高血壓和（或）腎功能損傷自身抗體陰性血清補(bǔ)體水平正常尿蛋白定量>3.5g/d,但很少超過15g/d乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物陰性高脂血癥，以膽固醇升高為主低蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L輔助檢查腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例可見IgM和IgA沉積。光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生，也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段性塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。電鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。Ⅰ期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在分布，基膜結(jié)構(gòu)完整。Ⅱ期：上皮側(cè)致密物增多，基膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)凸起形成釘突。Ⅲ期：基膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。Ⅳ期：基膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基膜呈蟲蝕樣改變治療方案及原則初發(fā)的、非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常者，可暫不予免疫抑制劑，觀察病情。大量蛋白尿者，早前進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達(dá)到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。非免疫治療抗凝治療華法林阿司匹林雙嘧達(dá)莫低蛋白飲食蛋白攝入控制在0.8g/(kg.d);總熱量保證在146.54kJ(35kcal)/(kg.d)其他利尿消腫降血脂治療（一）控制血壓125/75mmHg以下，首選ACEI/ARB治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退高危患者蛋白尿>8g/d治療（三）單用糖皮質(zhì)激素?zé)o效激素+環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素臨床緩解膜性腎病對(duì)治療的反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系

10年腎存活率（%）

腎功能下降速率[Ccr,ml/(min.年)]完全緩解100-1.5部分緩解90-2無效45-101、激素+細(xì)胞毒藥物Ponticelli等提出的意大利方案:（1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個(gè)月周期治療第1個(gè)、3個(gè)、5個(gè)月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/(kg.d)，在第2個(gè)、4個(gè)、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保護(hù)腎功。（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺：第1個(gè)、3個(gè)、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松，共6個(gè)月，同時(shí)給予口服環(huán)磷酰胺1.5~2mg/kg·d，共12個(gè)月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。2、環(huán)孢素：小劑量環(huán)孢素，聯(lián)合小劑量潑尼松（）環(huán)孢素造成腎毒性常見于和（或）存在廣泛腎間質(zhì)纖維化者3、雷公藤多甙：雷公藤多甙+小劑量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，療程3~6個(gè)月如3個(gè)月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d如3個(gè)月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導(dǎo)量延長至6個(gè)月，再改為60mg維持同時(shí)服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時(shí)間1年4、其他：嗎替麥考酚酯（驍悉）他克莫司利妥昔單抗中醫(yī)治療及進(jìn)展中醫(yī)古籍無膜性腎病之記載，根據(jù)本病以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“水腫”、“尿濁”等辨治范疇。病因病機(jī)病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾腎氣虛病因病機(jī)脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)脈絡(luò)瘀滯瘀水互結(jié)各家學(xué)說（一）濕瘀熱健脾益腎，清利濕熱活血化瘀治療大法虛陳以平教授辨證分型1、氣虛瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：治宜益氣化瘀利水。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。2、氣虛濕熱互結(jié)證癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。治法：治宜清利濕熱，益氣活血。選方:陳氏清熱膜腎方加減用藥：參白術(shù)丹參白花蛇舌草黃芩石韋車前草豬苓當(dāng)歸益母草3、陽虛濕濁內(nèi)聚證癥見：下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清長或短少，惡心嘔吐，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩或穢濁，或邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。治法：治宜溫陽活血，化濕降濁。選方：陳氏補(bǔ)腎膜腎方加減用藥：參30g黃芪30g白術(shù)12g肉蓯蓉12g仙靈脾15g丹參30g益母草15g山藥30g紅棗12g苡仁30g蒼術(shù)12g各家學(xué)說（二）劉玉寧教授濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝郁氣滯瘀水互結(jié)脾腎氣虛辨證分型1、瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證癥見：浮腫尿少，口苦口黏，脘悶納呆，大便黏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清利濕熱，疏通三焦。選方：三仁湯加減用藥：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡(luò)石藤、穿山龍、滑石、生甘草等辨證分型3、肝郁氣滯證癥見：胸脅脘腹脹悶疼痛，時(shí)輕時(shí)重，部位移動(dòng)，病情隨情緒波動(dòng)而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。治法：疏肝理氣。選方：柴胡疏肝散加減用藥：柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實(shí)、芍藥、雞血藤等。治法:益氣養(yǎng)血,填精補(bǔ)髓。對(duì)持續(xù)鏡下血尿,加三七、炙乳香、炙沒藥、桃仁等；第1個(gè)、3個(gè)、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松，共6個(gè)月，同時(shí)給予口服環(huán)磷酰胺1.健脾益腎，清利濕熱活血化瘀免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。大量蛋白尿者，早前進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達(dá)到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。（1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個(gè)月周期治療表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段性塌陷、廢棄，甚四君子湯加減免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢膜增生性腎小球腎炎治法：補(bǔ)脾益腎，利水消瘀。選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、使用環(huán)磷酰胺時(shí)，如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，主方中加入雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血生血；后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、對(duì)持續(xù)鏡下血尿,加三七、炙乳香、炙沒藥、桃仁等；先天稟賦異常，脾腎柔弱癥見：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。當(dāng)歸15g赤芍10g川芎10g辨證分型4、脾腎氣虛證 癥見：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾益腎，利水消瘀。選方：益氣補(bǔ)腎湯加減用藥：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。各家學(xué)說（三）Textinhere脾腎兩虛血瘀水停健脾補(bǔ)腎，活血化濕解毒治療大法濕熱內(nèi)蘊(yùn)聶莉芳教授治法1、健脾益氣和胃法：方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減常用藥物：生黃芪、參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當(dāng)歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實(shí)、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。2、補(bǔ)腎澀精法：方用參芪地黃湯加減常用藥物：參、生黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、懷牛膝、丹參、白芍、當(dāng)歸、芡實(shí)、金櫻子、菟絲子。治法3、活血化瘀法：方用自擬加味當(dāng)歸芍藥散常用藥物：當(dāng)歸尾、赤芍、白芍、』Il芎、丹參、白術(shù)、茯苓、澤蘭葉、川牛膝、懷牛膝、干地龍等。4、清熱解毒法：方用五味消毒飲加減 常用藥物：連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝蓮等。各家學(xué)說（四）

發(fā)病機(jī)制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱內(nèi)蘊(yùn)型腎陽虛衰型痰瘀互結(jié)型精血匱竭型吳康衡教授辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型癥見：全身浮腫,咽喉腫痛,口干口苦,腹悶納呆,尿濁赤短澀,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱解毒,利濕益腎。選方:利腎膠囊用藥：魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實(shí)。辨證分型2、痰瘀互結(jié)型癥見:全身浮腫,面色黯黎,納差泛惡,身痛固定,小便短少,舌絳、苔膩,脈弦滑或澀。治法:消痰軟堅(jiān),散結(jié)祛瘀。選方:軟堅(jiān)膠囊用藥：三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黃藥子。辨證分型3、腎陽虛衰型癥見:全身浮腫,腰以下為甚,或伴胸水、腹水,面色白,納差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。治法:溫補(bǔ)腎陽,利水消腫。選方:安腎膠囊(安腎口服液)用藥：附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。辨證分型4、精血匱竭型癥見:全身浮腫,頭暈耳鳴、健忘失眠、脫發(fā)、咽燥,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:益氣養(yǎng)血,填精補(bǔ)髓。選方:滋腎口服液用藥：制首烏、桑椹子、生地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞、牡丹皮、黃芪、參、鹿角膠。各家學(xué)說以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法：(1)初始階段，服激素后陰虛火旺治法—滋陰降火選方—知柏地黃丸合二至丸加減甘草有類固醇作用，也常選用，以協(xié)助激素發(fā)揮藥效。(2)減量、小劑量維持階段藥源性證型轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛或脾腎陽(氣)虛型治法—溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益氣血選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、四君子湯加減易患感冒者加玉屏風(fēng)散；有熱毒或濕熱見證者，加銀花、板藍(lán)根、蒲公英、黃柏、石韋等。(3)維持治療階段多表現(xiàn)為脾腎肺陽氣虛弱治法—補(bǔ)腎為主，健脾益肺為輔在滋陰補(bǔ)腎同時(shí)，隨激素逐漸減量而逐漸增加補(bǔ)氣溫腎藥。如生地、山萸肉、丹皮、茯苓、參、黃芪、補(bǔ)骨脂等，選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用。防止出現(xiàn)激素撤減綜合征。使用環(huán)磷酰胺時(shí)，如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，主方中加入雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血生血；對(duì)血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。另外，陳以平教授在多年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，率先提出“膜性腎病腎小球