危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預的研究進展

危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預的研究進展

【關鍵詞】危重癥；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理危重癥患者由于遭受創(chuàng)傷、感染、休克等嚴重打擊，易產(chǎn)生嚴重的代謝紊亂，營養(yǎng)風險發(fā)生率約為40%[1-2]。而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀態(tài)，維護腸道功能，促進腸蠕動，維護內(nèi)臟血流穩(wěn)定及胃粘膜完整，還可避免腸道細菌移位，降低感染、并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，因此廣泛應用于臨床，尤其是危重癥病人。但危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）過程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerance,FI），其發(fā)生率高達30.5%-65.7%，是造成患者住院時間延長和病死率增加的重要原因之一[4-7]。護士是患者營養(yǎng)管理的直接管理者和執(zhí)行者，合理的評估和干預措施對改善患者的臨床結(jié)局、提高生命質(zhì)量具有重要意義。本文就早期腸內(nèi)營養(yǎng)的評估、喂養(yǎng)不耐受和護理干預措施等進行綜述，旨在為護士合理實施腸內(nèi)營養(yǎng)，減少并發(fā)癥和提高營養(yǎng)支持效果提供參考。1.營養(yǎng)風險篩查工具的評估有效的營養(yǎng)風險篩查工具可以幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)有潛在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的危重癥患者，但目前缺乏篩查營養(yǎng)風險的金標準，護士對營養(yǎng)風險的篩查意識也有待提高。1.1國外常用量表德國的Detsky在l987年首次提出主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）[8]，其敏感度和特異度分別為82%和72%[9]，是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN)在住院患者中推薦使用的營養(yǎng)風險篩查工具[10]，近幾年作為營養(yǎng)風險篩查工具被廣泛應用于內(nèi)科、腫瘤科等領域，研究顯示，SGA在危重癥患者中的應用逐漸增多[11-13]。另外還有微型營養(yǎng)評價法（MiniNutritionalAssessment，MNA)，營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST)，營養(yǎng)風險篩查工具（NutritionRiskScreening-2002，NRS-2002），危重癥營養(yǎng)風險評分（TheNutritionRiskinCriticallyillscore，NUTRIC)等工具在評估危重癥患者的營養(yǎng)時被應用。但在近7年的文獻中顯示，很多研究推薦使用SGA作為危重癥患者的營養(yǎng)風險篩查工具。1.2國內(nèi)常用量表任珊等[14]對河北省20多家三級醫(yī)院ICU的215名患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示做營養(yǎng)風險評估的只占65%，評估指標以血清白蛋白、為主，僅有1家采用NRS-2002進行了營養(yǎng)風險篩查。安志紅等[15-16]將NRS-2002用于286名危重癥患者中，研究顯示NRS-2002值越高，患者的預后越差，對判斷老年危重癥患者的臨床預后有重要意義。在近幾年的文獻顯示國內(nèi)主要以血清前白蛋白、BMI和NRS-2002為主。2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受2.1定義2012年歐洲危重病醫(yī)學協(xié)會腹部問題協(xié)作組明確了FI的定義，包括：①發(fā)生胃腸道不良反應的癥狀（嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘或胃殘余量≥500ml/24h）；②經(jīng)過72h腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)20kcal／(kg·d)的能量供給目標；③因臨床原因需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。2.2原因研究顯示喂養(yǎng)不耐受與患者的疾病因素有關，比如血流動力學不穩(wěn)定，胃腸耐受性差，嚴重創(chuàng)傷、腹部手術、高血糖等因素影響患者的胃腸道功能等。另外FI與腹內(nèi)高壓、藥物因素、營養(yǎng)液因素、醫(yī)療護理因素和腹內(nèi)壓等多種因素有關。3.護理干預3.1腸內(nèi)喂養(yǎng)時機的選擇如患者無嚴重不良反應或活動性上消化道出血應盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美國危重病學會及美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會的指南[17]推薦為減少FI發(fā)生，ICU患者應盡早行EN，即新入院的ICU患者需在血流動力學穩(wěn)定的24～48h內(nèi)進行小劑量、低濃度、低速度的EN。江利冰等[18]翻譯的歐洲指南中指出對于活動性上消化道出血患者，建議使用延遲腸內(nèi)營養(yǎng),但是如果出血已經(jīng)停止,同時無再出血的體征，建議開始EN；對于腹瀉的患者，建議早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)；如果胃內(nèi)殘留量大于500mL／6h，建議使用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)有研究顯示禁食24～48h后開始施行EN，此時機體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，予以鼻飼EN支持可以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，參與人體能量代謝，滿足機體需要。3.2喂養(yǎng)途徑EN的喂養(yǎng)途徑分為經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管和兩管并用三種方式，需結(jié)合病人疾病情況及并發(fā)癥選擇更適宜的喂養(yǎng)途徑。胰腺炎或返流誤吸較嚴重的患者使用鼻腸管更適宜，但鼻腸管置管難度較鼻胃管大且花費高，管路更柔軟易堵管、打折等，因此在ICU患者的應用中收到限制。國內(nèi)外有文獻[19-21]指出經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)可更有效減少FI的發(fā)生。但對于一般的ICU患者，國內(nèi)外有研究[22-23]顯示兩種方法在腹瀉、嘔吐、便秘等方面差異無統(tǒng)計學意義。徐文芳等人[24]研究顯示采用鼻胃管胃腸減壓和鼻腸管內(nèi)喂養(yǎng)同時進行有利于減少FI的發(fā)生。3.3注入速度和溫度EN的注入速度應由慢到快，濃度由低到高，溫度保持在37℃左右。陳曉霞[25]研究顯示腸內(nèi)喂養(yǎng)要從低濃度開始，滴注速度要由慢到快，開始25-50ml/h，患者若無不適，可逐漸加快速度，一般最快不超過120ml/h，開始幾日，每日滴注量不超過500ml，將EN的適宜溫度設定為37-41℃，輸注營養(yǎng)液時使用電子加溫器保持溫度的恒定可有效減少FI的發(fā)生。包蕙瑄[3]等研究顯示采用EN泵持續(xù)泵入或者持續(xù)滴入的方法輸注，開始速度20～25ml／h，以后每4～8h增加10～20m1／h，一般不超過120ml／h；2～3d后再增至100～120m1／h，直至1500～2000ml／d，并維持該量,鼻飼EN液時應予以輸液加熱器38～40℃的恒溫持續(xù)加熱有助于提高EN療效，預防和減少并發(fā)癥。3.3不良反應監(jiān)測3.3.1腹內(nèi)高壓是機械通氣患者的常見癥狀，發(fā)生率為50.0%-88.9%，可導致胃腸功能障礙，影響胃腸排空和蠕動功能，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、返流等不良反應。IAP作為FI的預測指標具有臨床價值。Murcia等[26]和Sun等[27]研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓高會引起FI的發(fā)生。Natalia等[28]對ICU的72例患者進行為期3d的lAP基線水平的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)IAP的基線水平可預測患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，以上研究均表明當患者IAP增加時，其FI發(fā)生率高。以往護理中護士定時監(jiān)測胃殘余量，觀察病人有無不良反應，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、返流及誤吸等，以判斷對EN的耐受情況。但近幾年的研究[29-31]也顯示胃殘留量的高低與喂養(yǎng)不耐受并無相關性。2016年指南[32]建議不再將胃殘余量作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的監(jiān)測指標。在應用EN期間，定時監(jiān)測血糖、血清蛋白及注意觀察各種并發(fā)癥。每2～4h監(jiān)測胃殘余量。3.4.2腹瀉是EN中最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可達56%以上。一般每日糞便＞500ml或每日排便次數(shù)＞3次，連續(xù)超過2天即可認為是腹瀉。應用腸內(nèi)營養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應用止瀉藥物后癥狀緩解。危娟[33]等研究表明ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的危險因素為EN制劑日用量、EN實施天數(shù)、EN前禁食、鉀制劑；保護因素為EN制劑。逐漸增量輸注、EN前1d用非EN制劑輸注。ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率較高，多發(fā)生于EN早期，其發(fā)生與多種因素有關。護理中需關注高危人群，有針對性地采取措施消除或減輕危險因素，做好腸內(nèi)營養(yǎng)護理。營養(yǎng)支持不能因為腹瀉而立即中斷，繼續(xù)營養(yǎng)的同時評估腹瀉病因，采取合理措施。3.4.3腸內(nèi)營養(yǎng)的反流誤吸可造成嚴重的肺部感染。一旦發(fā)生誤吸，應立即停止鼻飼，進行吸痰吸出氣管內(nèi)的液體，應用負壓引流器盡量吸出胃內(nèi)容物，同時應用抗生素治療吸入性肺炎。病情允許的條件下，抬高床頭30-45°，為病人翻身叩背，要在鼻飼前進行，以避免搬動病人引起返流；每次鼻飼前，抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)，同時監(jiān)測胃內(nèi)潴留量，若超過200ml，應減量或停止鼻飼。應用氣管插管或氣管切開的患者，每日行氣囊壓力檢測，以保證氣囊充氣良好。為患者吸痰的時候，注意動作輕柔不要插入過深，避免嗆咳，引起惡心反流，造成誤吸。3.5堵管護理干預鼻胃管和鼻腸管較軟，應妥善固定導管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)前后均要用20ml溫開水沖管，持續(xù)喂養(yǎng)且管腔較細、滴注速度較慢者，鼻飼過程中要每2-3h沖管一次，藥物要研稱粉狀充分溶解以確保通暢。有研究[25]顯示若發(fā)生管腔堵塞，用2%碳酸氫鈉溶液或胰酶浸泡，可有效通暢管腔。4.小結(jié)ICU患者病情復雜，正確適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)能維護腸道功能，糾正代謝紊亂，提供充足營養(yǎng)支持，對患者促進康復，改善預后有重要意義。應加強營養(yǎng)風險評估，根據(jù)個體情況早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加強對并發(fā)癥的觀察和護理干預。此外，護士作為患者全程治療護理的管理者和執(zhí)行者，加強護士營養(yǎng)支持相關知識的培訓和教育，制定規(guī)范的護理流程非常重要，對減少患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，減輕不良預后，提高生存質(zhì)量等有著重要意義?！緟⒖嘉墨I】[1]程偉鶴，劉華平.營養(yǎng)風險篩查工具在危重癥患者中的應用現(xiàn)狀[J].中國護理管理，2016，16(8):1140-1142.[2]LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPENguidelinesonenteralnutrition:terminology,definitionsandgeneraltopics.ClinNutr,2006,2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