妊娠期高血壓疾病指南2020版

妊娠期高血壓疾病指南20201廣元市婦幼保健院產(chǎn)一科業(yè)務學習

妊娠期高血壓疾病診治指南2病理生理改變3既往：全身小血管痙攣。2020版：妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復雜，尤其是子癇前期?子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機制發(fā)病異質性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機制、多通路發(fā)病綜合征性質。妊娠期高血壓疾病的病理生理改變包括，慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印記、滋養(yǎng)細胞凋亡和壞死增多及孕婦過度耐受滋養(yǎng)細胞炎性反應等。＜34周為早發(fā)型子癇前期大量蛋白尿（＞5g/24H）不作為評估子癇前期嚴重程度的標準，亦不作為終止妊娠的指征，但需嚴密監(jiān)護。（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期----子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期42015版、9版教材、2020版一、分類（一）妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常;尿蛋白(-)，產(chǎn)后方可確診。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓（9版刪除，2015版、2020版）。重度高血壓應與嚴重的子癇前期一樣對待。5一、分類（二）子癇前期----子癇1.子癇前期（2013及2015版、9版教材均不依賴尿蛋白）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）（2013版建議盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酐比值）；

無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。（1）血小板減少（血小板計數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2013版6一、分類（二）子癇前期----子癇（9版教材認為該疾病為動態(tài)發(fā)展過程，“輕度”只是狀態(tài)，不代表疾病嚴重程度，故不再診斷“輕度”，為引起臨床重視，仍診斷“重度”）1.子癇前期（9版）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有以下任一項：伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（9版刪除），或隨機尿蛋白≥（+）或雖無尿蛋白（+），但合并下列任何一項者：子癇前期也可發(fā)生于產(chǎn)后。（1）血小板減少（血小板計數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。7一、分類重度子癇前期（指南）子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高）；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

※需在34周前因子癇前期終止妊娠者定義早發(fā)子癇前期。8一、分類重度子癇前期（9版教材）子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1）收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）；（2）血小板減少（PLT＜100×10^9/L

）;（3）肝功能損害(血轉氨酶水平升高正常值2倍以上)，嚴重持續(xù)性右上腹或上腹部疼痛,不能用其他疾病解釋,或二者均存在；（4）腎功能受損：血肌酐水平大于1.1mg/dl或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值2倍以上；（5）肺水腫；（6）新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙表現(xiàn)。9一、分類2.子癇子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時。10一、分類（三）妊娠合并慢性高血壓

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。11一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（9版教材）慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100×10*9／L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴重表現(xiàn)。12一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（指南）慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時的混淆；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。臨床上按重度子癇前期處理。13一、分類影響子癇前期發(fā)病的風險因素：

14二、診斷結合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關輔助檢查明確診斷。（一）病史注意排查各種風險因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎疾病，如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對于過低體重者要加以重視。

15二、診斷（二）高血壓的診斷1.血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平。

2.妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。①確診高血壓：對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4h或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。②嚴重高血壓：對嚴重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復測定后即可以診斷。16二、診斷

收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓等各種表現(xiàn)形式的高血壓，都需要進行動態(tài)監(jiān)測、評估及管理；若血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，雖不作為高血壓的診斷依據(jù)但需要密切隨訪，還要注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓（國外強調）的問題。要了解血壓的整體變化，對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓，還有相對性高血壓這幾類人群注意動態(tài)血壓變化，提倡家庭血壓監(jiān)測和有條件者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。17二、診斷（三）蛋白尿的檢測

所有孕婦（教材為高危孕婦）每次產(chǎn)前檢查均應檢測尿蛋白或尿常規(guī)。

尿常規(guī)檢查應選用清潔中段尿。

可疑子癇前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量。

尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。

應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。18二、診斷（四）鑒別診斷當出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。19二、診斷（五）早期識別子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復雜性，個體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項血壓升高或單項蛋白尿、胎兒生長受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時并無高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。也有部分孕婦僅存在實驗室檢查指標異常，如血小板計數(shù)<100×109/L、轉氨酶水平異常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平>106μmol/L、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進性或迅速發(fā)展性，甚至可在2-3d內(nèi)迅速惡化。20二、診斷（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓：應注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復查：

（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復查，注意動態(tài)血壓監(jiān)測，注意眼底改變或超聲心動圖檢查（2020版）。（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能；（4）腎功能；（5）

心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查（2015版）。21二、診斷（四）輔助檢查2.出現(xiàn)子癇前期及子癇時：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎上應酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾?。?020版）；（2）高凝狀況檢查（2020版）；（3）血電解質；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動脈血氣分析；（7）心臟彩超及心功能檢測；（8）超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標；（9）頭顱CT或MRI檢查。22三、處理治療目的：是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結局。及時終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。治療的基本原則：（強調個體化）正確評估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預防抽搐及抽搐復發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測母兒情況以預防和及時治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠，治療基礎疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。23三、處理（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療，重度高血壓按子癇前期重度處理。（2）子癇前期：有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，預防抽搐，密切監(jiān)測母胎情況，預防和治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠。（3）子癇：治療抽搐，預防抽搐復發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠。（4）妊娠合并慢性高血壓：動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意預防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。24三、處理（一）評估和監(jiān)測（五）擴容療法（九）促胎肺成熟（二）一般治療（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用（十）分娩時機和方式（三）降壓治療（七）利尿劑的應用（十一）子癇的處理

（四）硫酸鎂防治子癇（八）糾正低蛋白血癥（十二）產(chǎn)后處理三、處理（一）評估和監(jiān)測1.基本監(jiān)測：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心和胎兒生長趨勢等。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機構應檢查自身免疫性疾病的相關指標，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時排查自身免疫性疾病的相關指標，有條件時做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。26三、處理（一）評估和監(jiān)測3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限或存在胎兒生長受限趨勢，嚴密動態(tài)監(jiān)測；有條件的機構應注意檢測臍動脈和胎兒大腦中動脈血流阻力等。4.檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。27三、處理（二）一般治療治療地點：輕度妊娠期高血壓孕婦可門診或住院治療非重度子癇前期孕婦應評估后決定是否住院治療

重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監(jiān)測和治療。2.休息和飲食：應注意休息，以側臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質和熱量；不建議限制食鹽攝入。

保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。28三、處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。

降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴重高血壓孕婦必須降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療（2020版）。收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療；收縮壓140-150mmHg和（或）舒張壓≥90-100mmHg的高血壓孕婦不建議降壓，但并發(fā)臟器損傷可考慮降壓（2015版）。妊娠前已用降壓藥的孕婦應繼續(xù)降壓治療。29302.目標血壓

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg為宜，舒張壓應控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。

降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達到穩(wěn)定(2015指南)。三、處理三、處理3.常用降壓藥物腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（I-A）、硝苯地平（I-A）或硝苯地平緩釋片

(II-B)等；靜脈用降壓藥物，常用有：拉貝洛爾（I-A）、酚妥拉明

(II-3B)；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。

不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。

硫酸鎂不作為降壓藥使用

(II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(II-2E)。31三、處理4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：口服50～150mg，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。

靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根據(jù)血壓調整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法（不主張舌下含化）

口服5-10mg，3～4次/d，24h總量不超過60mg。副作用：心悸頭痛，使用時監(jiān)測血壓，警惕低血壓，與硫酸鎂協(xié)調作用，不建議聯(lián)用。緩釋片30mg口服，1～2次/d。32三、處理3）尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。用法：口服20～60mg，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。4）

尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調整用量。5）

酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：

10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應根據(jù)降壓效果調整滴注劑量。33三、處理6）硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。用法：起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。華西用法：50mg+50mlNS，微泵，3ml/h起泵，每5-10分鐘增加1-2ml，最高15-20ml/h(推薦劑劑量在0.6~12ml/h，上12ml/h后緩慢調節(jié))。7）硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法：

50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用時間不宜超過4h。34三、處理8）重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理：妊娠期、分娩期及產(chǎn)后任何時期出現(xiàn)重度高血壓和急性重度高血壓都需要給予降壓藥物治療；抗高血壓藥物的選擇和給藥途徑應優(yōu)先于其他藥物，藥物選擇主要是根據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的經(jīng)驗、用藥成本和藥物的可獲得性。35三、處理8）對于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過降壓藥物者，可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則重復給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測血壓，如血壓仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分鐘復測血壓未下降，可再口服20mg；20min復測血壓仍未下降，應該用靜脈降壓藥物。（2）若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達標后，仍需要嚴密監(jiān)測血壓變化（如1h內(nèi)每10分鐘測量1次，以后每15分鐘測量1次維持1h，再每30分鐘測量1次維持1h，接著每1小時測量1次維持4h），有條件的機構應予持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測血壓，依據(jù)病情注意個體化處理。36三、處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（I-A）,也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥（I-A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A）。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂（9版刪除、指南推薦有）。37三、處理硫酸鎂用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g（8版30g）。（2）預防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。負荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時間根據(jù)病情需要調整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。（3）子癇復發(fā)抽搐：可以追加靜脈負荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預防產(chǎn)后子癇前期-子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預防復發(fā)抽搐。38三、處理（1）用藥期間應每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；（2）引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，尤其對于重度子癇前期；（3）若剖宮產(chǎn)術中應用，要注意孕產(chǎn)婦的心臟功能；（4）產(chǎn)后繼續(xù)使用24~48h，注意再評估病情；（5）硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應用對胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質的影響，建議及時評估病情，如孕婦病情穩(wěn)定，應在使用5~7d后停用硫酸鎂；（6）在重度子癇前期的期待治療中，必要時可間歇性應用。39三、處理2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）(教材為尿量≥17ml/h或≥400ml/24h）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。40三、處理（五）擴容療法-不推薦

子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B）。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時，如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。41三、處理（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇（Ⅲ-B）。1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d控制子癇時肌內(nèi)注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。42三、處理（七）利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。43三、處理（九）促胎肺成熟孕周<34指南/35教材周并預計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療（Ⅰ-A）。用法：地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34指南/35教材周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。44三、處理（十）分娩時機和方式終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周（9版24周）孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周（9版

24-28周）患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重(9版時限：治療24-48h)，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。45三、處理（十）分娩時機和方式終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：孕34周孕婦，可考慮終止妊娠（既往、有細化）。

存在威脅母兒的嚴重并發(fā)癥和危及生命者，應考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴密監(jiān)測母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實施嚴密監(jiān)測下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。46三、處理（十）分娩時機和方式終止妊娠時機：（4）妊娠合并慢高:38-39周應終止。（5）慢高并發(fā)子癇前期：母兒穩(wěn)定可期待37周，達重度子癇前期的按子癇前期處理。47三、處理2.與病情相關的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴重并發(fā)癥：包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。重要的是進行病情程度的分析和個體化的評估，既不失終止時機又要爭取促胎肺成熟的時間，孕婦因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個體化處置。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。48三、處理2.與病情相關的終止妊娠指征：（3）當存在母體器官系統(tǒng)受累時，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數(shù)<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。49三、處理（5）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。50三、處理3.終止妊娠的方式：注意個體化原則。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征，對于已經(jīng)存在如前述的各類孕婦嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術是迅速終止妊娠的手段。51三、處理4.分娩期間的注意事項：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在<160/110mmHg；（3）監(jiān)測胎心率變化；（4）積極預防產(chǎn)后出血（Ⅰ-A）；（5）產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應用任何麥角新堿類藥物（Ⅱ-3D）。52三、處理（十一）子癇的處理子癇前期-子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展并非都是漸進性發(fā)展，子癇可以發(fā)生在子癇前期臨床表現(xiàn)的基礎上，可以發(fā)生在重癥者，也可以發(fā)生在臨床尚未發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，一部分可發(fā)生在產(chǎn)后48~72h或更晚，也可發(fā)生在使用硫酸鎂時。78%~83%的子癇孕婦會有不同的前驅癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變等。子癇還可發(fā)生在無任何前驅表現(xiàn)或癥狀的孕婦。頭痛可以反映顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。53三、處理（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓預防再發(fā)抽搐適時終止妊娠等子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質及酸堿平衡（Ⅲ-C）。54三、處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時應預防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48h。當孕婦存在硫酸鎂應用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。在使用鎮(zhèn)靜藥物時注意發(fā)生誤吸，及時氣管插管和機械通氣。3.控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥（Ⅱ-2B）。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥，發(fā)生肺水腫注意及時氣管插管和機械通氣。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。55三、處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后1周是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應每天監(jiān)測血壓。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。56四、預測及預防

加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關疾病的認識；強化醫(yī)務人員培訓，注意識別子癇前期的高危因素；應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、評估和預防。

（一）注意子癇前期發(fā)病風險因素篩查妊娠前和妊娠各期產(chǎn)科檢查首診時都要注意臨床風險因素的篩查。見表1。（二）注意預警信息和評估子癇前期的預警信息包括病理性水腫、體重過度增加、血壓處于正常高限［也稱為高血壓前期（prehypertension）：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動（相對性血壓升高）、胎兒生長受限趨勢、血小板計數(shù)呈下降趨勢及無原因的低蛋白血癥等。對于出現(xiàn)的各種預警信息，需要仔細排查各種原因和予以矯正。要密切監(jiān)測血壓變化、增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺癥狀、必要時住院觀察。57四、預測及預防（三）子癇前期的預測妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)病背景復雜，尤其是子癇前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預測方法。已有大量研究驗證了血管生成因子，如可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt?1）、胎盤生長因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng），可在妊娠中期對早發(fā)子癇前期的預測起到一定作用。sFlt?1/PlGF比值對短期預測子癇前期具有臨床價值，sFlt?1/PlGF比值≤38時陰性預測值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%；sFlt?1/PlGF比值>38時陽性預測值（預測4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%［45］。最新的研究提出最佳的預測方法是聯(lián)合孕婦的風險因素與其MAP、PlGF、子宮動脈搏動指數(shù)（UTPI），準確性更高。關于生物學標志物預測子癇前期及如何結合其他生物物理參數(shù)的聯(lián)合應用，需結合中國國情開展前瞻性、大樣本量的多中心研究以制定中國的方案。孕婦風險因素仍是妊娠早期排查和篩選高危群體的重要臨床指標。58四、預防59（三）預防措施對于鈣攝入低的人群（<600mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1g/d以預防子癇前期。推薦對存在子癇前期復發(fā)風險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12