顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床特點與救治

顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床

特點與救治

目的探討顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床特點和救治策略。方法：本組107例，GCS均＜8分，均伴身體其他部位多處損傷，均需外科處理。行開顱手術(shù)清除血腫78例，去骨瓣減壓78例，其他損傷均經(jīng)外科治療。在治療中貫徹損傷控制外科（DCS）原則。結(jié)果：存活59例（55.1%），死亡48例（44.9%）。40例出院后6個月行GOS評分，顯示恢復良好9例（22.5%），中度殘廢16例（40%），重度殘廢13例（32.5%），植物生存2例（5%）。結(jié)論：應用DCS原則處理顱腦損傷伴多發(fā)傷有助于提高其生存率，對顱腦損傷的積極治療是提高病人生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。我科2015、3~2015、6共收治顱腦損傷伴全身多發(fā)傷患者救治情況進行臨床分析，以探討其臨床特點和救治策略。臨床資料

（2）合并身體多處損傷，其損傷均需外科治療者。1、病例選擇標準（1）顱腦損傷者按GCS評分（＜8分）。本組男性91例，女性16例；年齡15~70歲，平均36.4歲。傷后入院時間2小時~13小時，平均5.5小時。顱腦傷型：明顯腦挫裂傷85例；彌漫型軸索損傷43例；原發(fā)性腦干傷38例；硬膜外血腫35例；硬膜下血腫52例；腦室內(nèi)血腫6例；腦內(nèi)血腫49例；多發(fā)性顱內(nèi)血腫16例，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫9例；顱骨線狀骨折33例；顱骨粉碎凹陷性骨折24例；顱底骨折29例；顱內(nèi)積氣23例。主要臨床征象：均昏迷；一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大26例；明顯錐體束征67例。GCS評分：3~5分38例，6~8分69例。均伴有需外科處理的身體其他部位損傷。2、一般資料3、診治步驟及外科手術(shù)

（1）接診時快速甄別傷情,根據(jù)病情選擇相關(guān)輔助檢查。（2）保證呼吸道通暢,抗休克。

（3）如其他傷情尚平穩(wěn),優(yōu)先處理顱腦傷。

（4）確定傷情后,按損傷控制外科原則實施。3.1診治步驟

（2）結(jié)果存活59例,死亡48例(44.9%)。存活者出院后失訪18人。傷后6個月40例按GOS評分，恢復良好9例（22.5%），中度殘廢16例（40%），重度殘廢13例（32.5%），植物生存2例（5%）。其他損傷均得到不同程度恢復。3.2外科手術(shù)（1）行開顱清除顱內(nèi)血腫78例(72.9%),兼行去骨瓣減壓78例(72.9%)。行氣管切開32例(29.9%)。其他部位損傷按傷情行手術(shù)或相關(guān)?？浦委?。討論

顱腦損傷伴身體其他部位損傷時傷情復雜，處理棘手。DCS的理論和實踐為多發(fā)傷的救治提供了有益的指導。因此，認識其臨床特點、探討救治策略和方法，對提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關(guān)重要。一、迅速甄別傷情，快速處理致命傷

顱腦損傷因致傷機制、損傷類型、原發(fā)損傷程度及繼發(fā)損傷情況不同而預后不同。因此，分析顱腦傷情，積極采取相應救治措施非常重要。身體其他部位損傷的早期致死因素一般多為嚴重失血性休克、急性血氣胸、呼吸道損傷窒息、高頸段脊髓損傷及心臟壓塞等。（4）對腦疝伴嚴重休克者應積極行抗休克治療,待收縮壓＞90mmHg時,再行開顱清除血腫或減壓。結(jié)合本組病例，下列幾點尤應重視（1）對顱腦傷情相對平穩(wěn)但伴有嚴重休克者，應積極有效地行抗休克治療，根據(jù)病因采用具體的外科手術(shù)處理。在此基礎(chǔ)上,如需行開顱清除血腫，內(nèi)外減壓可一并進行或稍后實施。（2）對伴血氣胸者應視情況給予胸腔閉式引流,維持心肺功能，然后處理顱腦傷。（3）對顱腦損傷危重而其他部位損傷平穩(wěn)者，首先積極處理顱腦傷。二、重視后續(xù)治療，防止傷后并發(fā)癥

嚴重多發(fā)傷對機體內(nèi)環(huán)境影響極大隨時可危及患者生命，其臨床典型表現(xiàn)為：體溫不升、凝血機制障礙，代謝性酸中毒（死亡三聯(lián)征）。伴有重型顱腦損傷患者，除積極貫徹DCS的原則外，預防和治療各種并發(fā)癥亦非常重要，其原則為：機體的完整性和統(tǒng)一性、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性對于保證各種生理功能的正常進行至關(guān)重要。（1）積極防治腦水腫。腦水腫的發(fā)生一方面是由于腦損傷本身的原因；另一方面是由于多發(fā)傷的影響，特別是嚴重創(chuàng)傷造成體液丟失、失血造成休克，致使機體缺血缺氧，形成腦的二次損傷，加劇了腦組織水腫。腦水腫的治療原則和方法已成共識（這里不再贅述）。（2）消除加重腦損害的因素。多發(fā)性損傷嚴重破壞了機體的生理協(xié)調(diào)機制與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)我們的臨床研究結(jié)果，需要強調(diào)幾點：

（1）排除影響氣-血交換因素，保證腦氧供給。（2）及時處理長骨骨折，預防腦、肺脂肪栓塞。（3）隨時調(diào)整救治方案，預防多臟器功能衰竭。因此，在積極處理顱腦損傷時，要分析顱外其他損傷，評估何種損傷是引起MOF的危險因素，及時給予干預。一般來說除燒傷及嚴重感染外，嚴重胸、肺損傷、實質(zhì)性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴重的擠壓傷及嚴重骨盆損傷等是誘發(fā)MOF的危險因素。除針對上述損傷積極進行外科手術(shù)治療外，應用藥物及其他方法進行干預也非常重要。如應用激素、維生素C、適量抗生素、糾正酸中毒、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、適時人工輔助呼吸等。科學地應用這些措施，對防治MOF具有一定作用。三、顱腦傷的治療和其他損傷的后期手術(shù)

對多發(fā)傷伴重型顱腦損傷需手術(shù)處理時，我們的作法：（1）積極處理顱腦損傷。腦傷不穩(wěn)定是影響其他損傷處理的重要因素，因此，針對腦組織水腫、神經(jīng)功能恢復等采取措施。在生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)壓＜250mmH2O、意識狀態(tài)穩(wěn)定、拔出或留氣管切開導管、肺部無嚴重感染、顱內(nèi)無危及生命的并發(fā)傷（如嚴重頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺、假性動脈瘤、嚴重腦脊液漏等）等情況下，應積極手術(shù)處理身體其他部位損傷。（