貧血的臨床診療思路

邵奔貧血的臨床診療思路

貧血是臨床工作中經(jīng)常遇到的癥狀,此癥狀可伴隨多種疾病出現(xiàn),這些疾病又波及多個(gè)臨床學(xué)科:內(nèi)科、外科、婦科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科,是各科臨床醫(yī)生及全科醫(yī)生經(jīng)常面臨的情況。如何透過貧血的現(xiàn)象,找到貧血的真正病因是至關(guān)重要的。

貧血的概述貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），和/或

紅細(xì)胞壓積（HCT）低于同年齡、性別和地區(qū)的正常值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性Hb<120g/L及（或）HCT<0.42

女性Hb<110g/L及（或）HCT<0.37

孕婦Hb<100g/L貧血的表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無力,皮膚黏膜蒼白心血管系統(tǒng)：活動(dòng)后心悸、氣短，貧血性心臟病中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退，嚴(yán)重時(shí)可暈厥。消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹泌尿生殖系統(tǒng)：蛋白尿、夜尿、性欲減退，月經(jīng)失調(diào)其他：皮膚干燥，毛發(fā)枯干為了明確貧血原因，應(yīng)該進(jìn)行哪

些檢查？123詳細(xì)的病史采集仔細(xì)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查詳細(xì)的病史采集應(yīng)詳細(xì)詢問貧血發(fā)生的時(shí)間、病程,包括:①有無出血史、黑便、醬油尿、痔瘡出血,育齡婦女是否月經(jīng)過多,生活飲食習(xí)慣、有無偏食等;②有無化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)或特殊藥物接觸史,化學(xué)毒物、特殊藥物?？蓪?dǎo)致不同類型貧血,③家族史對診斷與遺傳有關(guān)的溶血性貧血很有幫助,如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏、地中海貧血等;④既往史中有無慢性炎癥、感染,有無肝腎疾患,有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、胃腸疾患、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤;⑤生活、工作環(huán)境,有異食癖者要考慮缺鐵性貧血的可能,有“糞土”接觸者的貧血要考慮有無鉤蟲病的可能;⑥有無胃腸手術(shù)史,胃大部切除術(shù)后可發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血。仔細(xì)的體格檢查皮膚、黏膜黃染提示溶血的可能;淋巴結(jié)、肝脾腫大提示血液系統(tǒng)惡性腫瘤的可能;肛門指檢指套染血提示痔瘡及直腸腫瘤;指甲扁平或凹陷提示缺鐵性貧血;舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮而致表面光滑(牛肉舌)和神經(jīng)系統(tǒng)深層感覺障礙提示巨幼細(xì)胞性貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的形態(tài)學(xué)分類MCV80-100flMCH27-34pgMCHC32%-36%

病因正常細(xì)胞性貧血80-10027-3432-36再生障礙性貧血；急性失血性貧血；多數(shù)溶血性貧血；骨髓病性貧血如白血病等大細(xì)胞性貧血>100>3432-36葉酸及（或）維生素B12缺乏；營養(yǎng)性，妊娠期，嬰兒期巨幼細(xì)胞性貧血及惡行貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<27<32缺鐵貧，珠蛋白生成障礙性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞性貧血<80<2732-36慢性感染，炎癥，肝病，尿毒癥，惡性腫瘤，風(fēng)濕性疾病等所致貧血外周血細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞大小不等，中心淡然區(qū)擴(kuò)大：缺鐵貧，鐵粒幼，海洋性貧血，慢性病性貧血等。紅細(xì)胞明顯增大：主要見于巨幼貧，也可見于骨髓增生異常綜合征及一些溶血性貧血。球形紅細(xì)胞：增多大于20%結(jié)合家族史可診斷遺傳球形細(xì)胞增多癥，輕微增高可見于自身免疫性溶血性貧血，個(gè)別感染所致的貧血。橢圓形紅細(xì)胞,一般血片中少于15%,大量出現(xiàn)時(shí)可見于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥。棘形紅細(xì)胞,可見于遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥、尿毒癥。鐮狀紅細(xì)胞,見于鐮狀細(xì)胞性貧血。口型紅細(xì)胞:可見于肝病所致貧血、溶血性貧血。靶形紅細(xì)胞:見于海洋性貧血、較重的缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血,脾切除后也可出現(xiàn)。淚滴狀紅細(xì)胞,多見于骨髓纖維化,也可見于海洋性貧血、白血病。紅細(xì)胞碎片,為紅細(xì)胞外形不規(guī)則,可呈三角形、盔形、帽形,如大于2%提示微血管病性貧血(彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少、溶血尿毒癥綜合征）。網(wǎng)織紅細(xì)胞正常值:百分比為0.2%～1.5%;絕對值為24000～84000/mm3。網(wǎng)織紅細(xì)胞是反映骨髓造血功能的重要指標(biāo),對于貧血的診斷、鑒別診斷及療效觀察均有重要參考價(jià)值。①溶血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多;②再生障礙性貧血、純紅再障時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少(絕對值小于15000/mm3);③缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血治療后,網(wǎng)織紅細(xì)胞于開始治療后5～7天上升,10～14天達(dá)高峰;④溶血性貧血經(jīng)有效治療后,網(wǎng)織紅細(xì)胞可從高值降至正常。判斷溶血性貧血的檢查如發(fā)現(xiàn)患者有血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿,皮膚、鞏膜黃染,間接膽紅素增高,尿膽原、糞膽原增高及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高等溶血方面的證據(jù),可視情況進(jìn)行Coomb's試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、Ham試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)、鹽水滲透脆性試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、異丙醇試驗(yàn)及血紅蛋白電泳等。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查在鏡下觀察有核細(xì)胞增生程度、各系列細(xì)胞間的比例、分類計(jì)數(shù)及有無異常細(xì)胞或寄生蟲,可明確診斷骨髓被異常細(xì)胞浸潤所致的貧血如:白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病、轉(zhuǎn)移癌,也可診斷骨髓增生異常綜合征。同時(shí)還可根據(jù)骨髓增生程度將貧血分為增生性貧血(包括巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及失血性貧血)及增生不良性貧血(再生障礙性貧血，純紅再障）。如患者貧血不是由于血液系統(tǒng)疾病所致,而是慢性病性貧血或系統(tǒng)性疾病所致,需酌情選擇胃鏡、胃腸造影、CT、磁共振、同位素檢查、X線照相、血生化及尿便常規(guī)等檢查。慢性病性貧血慢性病性貧血是由于慢性炎癥、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等慢性疾患導(dǎo)致體內(nèi)鐵代謝障礙、骨髓失代償、紅細(xì)胞壽命縮短而造成的貧血,慢性病性貧血是臨床常見的貧血,其發(fā)生率僅次于缺鐵性貧血。胃腸手術(shù)后與貧血慢性萎縮性胃炎與貧血人工心臟瓣膜手術(shù)與貧血腫瘤與貧血風(fēng)濕性疾病與貧血內(nèi)分泌疾病與貧血結(jié)語

通過對貧血原因的學(xué)習(xí)，應(yīng)較深刻體會(huì)貧血是癥狀，不是一個(gè)獨(dú)立疾