兒科護理計劃

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兒

科

護

理

計

劃

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高熱驚厥患兒標準護理計劃

年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥。高熱驚厥是小

兒驚厥最常見的原因之一。可能因為年幼兒大腦發(fā)育不夠完善、分析鑒別和抑制

能力較差，以至較弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經細胞異

常放電而發(fā)生驚厥。主要表現(xiàn)為患兒高熱，全身性抽搐，持續(xù)時間較短，抽搐時

意識喪失。常見護理問題包括：①體溫升高；②有外傷的危（wei）險；③潛在

并發(fā)癥--窒息；④有口腔粘膜改變的危（wei）險。

一、體溫升高

（一）相關因素感染

（二）主要表現(xiàn)

1、高熱，體溫＞39℃。

2、抽搐。

（三）護理目標患兒體溫控制在38.5C以內。

（四）護理措施

1、臥床歇息，測量生命體征，每4小時1次，體溫驀地升高或者驟降時,

要隨時測量并記錄之。

2、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次半小時，室內溫度控制在

18-20℃,濕度控制在50%-60%-

3、遵醫(yī)囑使用藥物和（或者）物理降溫，并觀察記錄降溫效果。

4、觀察降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)。浮現(xiàn)虛脫進應即將處理。

5、出汗退熱后要及時更換衣服及被褥，注意保暖。

6、遵醫(yī)囑使用抗生素并注意療效及副作用。

7、鼓勵患兒多飲水或者飲料（每天1OOmL/kg）進食清潔、易

消

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化的高熱量、高蛋白的流質或者半流質飲食。

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8、做好口腔護理，每天3次，鼓勵多漱口；口唇干燥者，涂石蠟油或者

唇膏保護。

9、靜脈輸液并補充電解質。

10.指導患兒家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)。

（五）重點評價

工、體溫得到控制的程度與時間。

2、促發(fā)因素是否消除。

3、脈搏、呼吸是否正常。

二、有外傷的危（wei）險

（一）相關因素驚厥、抽搐。

（二）主要表現(xiàn)

工、舌咬傷。

2、摔傷。

3、骨折。

（三）護理目標

患兒住院期間不發(fā)生外傷。

（四）護理措施

工、加強巡視，監(jiān)測呼吸及意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)抽搐的先兆。

2、給患兒設床欄，做各種操作之后緊扣床欄，必要時患兒四肢予以約束。

3、抽搐時設特護。

4、備搶救用物、器械于床旁。

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5、驚厥發(fā)作時，遵醫(yī)囑使用止驚藥，并觀察止驚效果。

抽搐時不能強行按壓肢體，護理人員可輕輕握持肢體。必要時使用墊，以防

舌咬6、傷；牙關緊閉者，不能強行撬開，以免損傷牙齒。

7、室內保持肅靜，避免各種刺激（如強光、噪聲等）；各項護理、檢查、

治療等應有計劃、集中進行。

（五）重點評價

1、生命體征是否平穩(wěn)。

2、神志是否清晰。

3、各種預防措施得力與否。

三、潛在并發(fā)癥--窒息

（一）相關因素

1、呼吸道分泌物增加。

2、抽搐時舌后墜，阻塞呼吸道。

3、喉痙攣。

（二）主要表現(xiàn)

1、咳嗽、痰多、質粘稠。

2、呼吸艱難，甚至呼吸住手。

（三）護理目標患兒發(fā)病期間不發(fā)生窒息。

（四）護理措施

1、護士加強巡視，每15-30分鐘巡視1次，必要時設特護。

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2、松解患兒衣服，取側臥位或者仰位，頭偏向一側。

3、備搶救藥物、吸痰器、吸痰用物于床旁。

4、及時清理呼吸道分泌物。

不、抽搐時用舌鉗夾住舌頭，避免舌后墜阻塞呼吸道。

6、避免誘發(fā)抽搐、喉痙攣的各種因素。

7、必要時氧氣吸入。

8、喂奶、服藥后輕拍背部，頭偏向一側，防止嘔吐窒息。

（五）重點評價

1、生命體征是否平穩(wěn)。

2、神志、瞳孔是否正常。

3、呼吸道分泌物是否減少。

四、有口腔粘膜改變的危（wei）險

（一）相關因素

1、發(fā)熱。

2、進食少、維生素缺乏。

3、機械性損傷（使用舌鉗、開口器、電動吸引器吸痰）。

（二）主要表現(xiàn)

1、口腔分泌物多，流涎。

2、口腔粘膜充血、水腫、干裂、出血。

3、進食時哭吵，進食艱難。

不

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（三）護理目標

1、保持口腔清潔。

2、口腔粘膜正常。

3、口腔粘膜損傷、潰瘍得到控制或者改善。

4、鼓勵患兒進食少渣、易吞咽的流質或者半流質，禁食生、冷、硬、辣

的

食物。

5、鼓勵患兒使用吸管。

6、口腔患兒多飲水，每天100mL/kg.

7、遵醫(yī)囑使用抗生素或者抗真菌藥。

8、局部涂藥，每天3-4次。

9、暫不使用牙刷。

（五）重點評價

1、口腔是否清潔、衛(wèi)生，有無異味。

2、口腔粘膜潰爛有無好轉。

3、進食能力好轉的時間及程度。

肺炎患兒標準護理計劃

小兒肺炎是指各種不同病原體如細菌、病毒、真菌、支原體、以

及過敏等引起的肺部炎癥。臨床上以支氣管肺炎最常見，其主要表現(xiàn)

為發(fā)熱、咳嗽、呼吸艱難及肺部羅音。常見護理問題包括：①低效性

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呼吸型態(tài)；②體溫升高；③心輸出量減少（合并心衰患兒）；④潛在

并發(fā)癥--窒息。

一、低效性呼吸型態(tài)

（一）相關因素

1、年幼、咳嗽無力。

2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物會萃，阻塞氣道。

3、清理呼吸道低效。

（二）主要表現(xiàn)

1、咳嗽，但痰不易咳出。

2、喉頭及氣管有痰鳴音。

3、肺部聽診有干、濕羅音。

4、呼吸艱難，可有鼻翼煽動，甚至浮現(xiàn)紫組、三凹征。

（三）護理目標

1、患兒能及時清除痰液。

2、患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸音清晰。

（四）護理措施

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1、評估患兒低效呼吸的程度，如呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無

缺氧表現(xiàn)，如鼻翼煽動、點頭呼吸、紫組、三凹征。

2、保持室內的整潔和空氣新鮮、流通。冬天每天開窗通風3-4

次，每次15-20分鐘。

3、保持室內相對溫度18-22℃濕度50%-60%；

空氣干燥時，可在室內噴灑水，以維持濕度。

4、遵醫(yī)囑留晨痰標本行培養(yǎng)及藥敏，以指導臨床用藥。

5、保持呼吸道通暢：Q指導并示范使患兒能有效的咳嗽：年

長兒可取坐位或者半臥位，咳痰之前先進行幾次深呼吸，然后進行一

次深吸氣，再用力進行咳嗽，將深部的痰排出。Q勤更換體位，

協(xié)助翻身拍背排痰。拍背方法：用叩背器或者手握成空拳自病人背

部由下而上、由外至內均勻用力地叩擊，使粘附于器官上的痰液脫

落，經咳嗽后排出。Q保持患兒攝入充足的水分，以降低分泌物的

粘稠度。G遵醫(yī)囑超聲霧化，每天2次。Q對咳嗽無力、痰液

較多的患兒，應積極采用吸引器吸痰。Q遵醫(yī)囑使用止咳祛痰劑。

Q遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。Q嚴密觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸艱難的癥

狀加重，如氣促、口唇紫組加重、三凹征明顯，應即將報告醫(yī)師，

并準備好搶救用物，如吸痰器、開口器、舌鉗、氣管切開包等。

（五）重點評價

1、患兒能否有效咳嗽、排痰。

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2、患兒呼吸艱難有無改善，鼻翼煽動、口唇紫組、三凹征有無

消退。

二、體溫升高

（一）相關因素感染。

（二）主要表現(xiàn)

1、患兒體溫超過正常范圍。

2、面色潮紅、呼吸頻率與脈率增快。

（三）護理目標患兒體溫維持在正常范圍內。

（四）護理措施

1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。

2、每4小時測體溫1次，體溫驀地升高或者驟降時，要隨

時

測量并做好記錄。

3、賦予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，可少食多餐，

鼓勵患兒多飲水。

4、必要時遵醫(yī)囑靜肪輸液，以保證入量。

不、臥床歇息，限制患兒活動量，減少消耗。

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6、保持衣著被蓋適中；大量出汗時及時更換內衣，并注意保

暖。

7、高熱時賦予物理降溫，如醇浴、冷敷、溫水擦浴、冷鹽水灌

腸等，30分鐘后復測體溫并做好記錄。

8、遵醫(yī)囑賦予退熱劑，并密切觀察藥效，防止體溫驀地降致

患兒虛脫。

9、保持口腔清潔，鼓勵年長兒多漱口，年幼兒多喝水，口唇

干燥時可涂唇油。

10.遵醫(yī)囑賦予抗生素。

11.觀察并指導患兒家屬識別高熱驚厥的早期表現(xiàn)，如浮現(xiàn)煩

躁或者表情滯、四肢小抽動，應及時報告，以便及時處理。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒體溫的變化。

2、監(jiān)測有無高熱驚厥的早期表現(xiàn)。

3、觀察退熱措施及藥物的效果。

三、心輸出量減少（合并心衰患兒）

（一）相關因素心臟收縮力降低。

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（二）主要表現(xiàn)

1、心率增快，＞180次/分。

2、呼吸增快，＞60次/分。

3、驀地極度煩躁、不安、紫組、面色蒼白。

叩診心臟擴大。

4、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。

5、肝臟驀地增大。

6、尿量減少或者無尿。

（三）護理目標

1、患兒血壓在正常范圍。

2、患兒心率、脈搏正常。

3、患兒呼吸正常。

（四）護理措施

1、密切觀察患兒血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察

有無心衰表現(xiàn)。

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2、有心衰的患兒，可用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和

度、血壓的變化。

3、用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。

4、保持患兒肅靜，防止哭鬧，必要時賦予鎮(zhèn)靜劑。

不、觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。

6、遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及

速度。

7、準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥

物。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒生命體征是否平穩(wěn)：血壓、脈搏、呼吸的變化。

2、尿量是否正常。

四、潛在并發(fā)癥-窒息

（一）相關因素

1、呼吸道分泌物多。

2、喂奶不當，引起嗆咳。

3、溢奶。

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（二）主要表現(xiàn)

1、患兒呼吸艱難，口唇發(fā)組。

2、患兒突發(fā)嗆咳，面色青紫。

（三）護理目標

1、患兒能有效排出痰液。

2、家屬能正確喂養(yǎng)，以確保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。

護理措施

3、進食后應采取右側臥位，頭偏向一側，以防止嘔吐誤吸。

4、易嗆咳及易溢奶者，喂食要緩慢進行，不可過飽，每次給

少量奶吞食，不可性急；喂食時不讓說活，器鬧，以免嗆食。

不、進食不足者，遵醫(yī)囑靜脈補液。

6、指導家屬母乳喂養(yǎng)的正確方法：取坐位喂奶，不用側臥位

喂奶，以防嗆咳；喂奶后將患兒豎抱并輕拍背部，使咽下的空氣排出,

然后右側臥位，防止溢奶。

7、積極處理痰液不易咳出的現(xiàn)象，保持呼吸道通暢。

（五）重點評價

1、患兒家屬是否能正確喂養(yǎng)。

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2、能否及時處理痰稠不易排痰的問題。

急性扁桃體炎患兒標準護理計劃

急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不

等與范圍不一的急性咽炎，是一種常見咽部疾病。多發(fā)于兒童及青年，

在季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病。臨床表現(xiàn)為咽痛吞咽艱難、發(fā)熱、

扁桃體腫大，嚴重者可引起驚厥。常見護理問題包括：①體溫升高；

②清理呼吸道低效；③舒適的改變；④吞咽艱難；⑤營養(yǎng)失調：低于

機體需要量。

一、休溫升高

（一）相關因素咽部炎癥。

（二）主要表現(xiàn)

1、體溫超過正常。

2、面紅、口干。

3、脈快。

（三）護理目標患兒體溫控制在正常范圍內。

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（四）護理措施

1、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每4小時1次。體溫驀地升高

或者驀地降時，要隨時作好記錄。

2、臥床歇息，限制活動量。

3、保持適宜的環(huán)境溫度（18-20C）濕度

（50%-60%）-

4、遵醫(yī)囑賦予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。

5、物理降溫，如溫水擦浴、冰枕等。

6、鼓勵患兒多飲水或者飲用其愛慕的飲料。

7、遵醫(yī)囑靜脈輸液，并補充電解質。

（五）重點評價

1、生命體征平穩(wěn)與否。

2、體溫得到控制的時間與程度。

二、清理呼吸道低效

（一）相關因素

1、咽部疼痛。

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2、分泌物增多。

3、咳嗽無力。

（二）主要表現(xiàn)

1、咽痛。

2、痰多、質粘稠，不易咳出。

（三）護理目標患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。

（四）護理措施

1、每天用朵貝液或者生理鹽水漱口3-4次。

2、必要時局部噴藥或者涂藥消炎、止痛，以利咳出分泌物。

3、保證患兒攝入充足的水分。

4、抬高床頭4不度。

不、指導患兒進行有效咳嗽和深呼吸。

（五）重點評價

1、咽部紅腫是否有好轉及好轉的時間。

2、呼吸道分泌手是否減少及減少的程度。

3、口腔有無異味。

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三、舒適的改變

（一）相關因素

1、咽痛。

2、吞咽疼痛。

（二）主要表現(xiàn)

L流涎。

2、不愿意進食或者進食就哭吵。

（三）護理目標患兒疼痛減輕或者消失。

（四）護理措施

1、評估患兒疼痛不適的程度。

2、遵醫(yī)囑局部用藥減輕疼痛。

3、頸部予冰敷。

4、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

不、轉移、分散注意力，以緩解疼痛。

6、遵醫(yī)囑應用抗生素。

（五）重點評價

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1、咽部疼痛是否好轉，好轉的程度及時間。

2、吞咽功能正常與否。

四、吞咽艱難

（一）相關因素咽部炎癥、水腫。

（二）主要表現(xiàn)咽痛

（三）護理目標

1、患兒愿意接受所規(guī)定的飲食。

2、進食時患兒咽部疼痛減輕。

（四）護理措施

1、飲食采取流質或者半流質，避免溫度過高。

2、必要時遵醫(yī)囑于進食前半小時服用止痛藥物或者局部用藥。

3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。

4、選擇患兒愛慕的食物，鼓勵家屬為患兒提供所愛慕的食物。

不、進食期間保持肅靜，避免分散注意力。

（五）重點評價

1、能否進食所規(guī)不定期的飲食量。

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2、營養(yǎng)狀況有無好轉。

五、營養(yǎng)失調：低于機體需要量

（一）相關因素

1、咽痛。

2、吞咽艱難。

（二）主要表現(xiàn)

1、體重減輕。

2、精神委靡。

（三）護理目標

1、患兒樂意接受飲食。

2、體重不減輕。

（四）護理措施

1、評估患兒吞咽艱難的程度。

2、使患兒處于坐位或者半坐臥位，利于吞咽，飯后保持體位半

小

時，防止誤吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。

3、少量多餐，細嚼慢咽。

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4、指導患兒選擇營養(yǎng)豐富、易消化的流質或者半流質飲食，

如蒸蛋、魚湯、肉泥、牛奶等。

不、每周測體重1次，觀察營養(yǎng)狀況。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒體征變化。

2、患兒進食情況。

急性腎小球腎炎患兒標準護理計劃

急性腎小球炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫

反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床以血尿、少尿、水腫和

高血壓為主要表現(xiàn)。常見護理問題包括：①排尿異常：尿少、血尿；

②體液過多：浮腫；③舒適的改變：頭昏、頭痛；④有皮膚受損的危

險；⑤潛在并發(fā)癥--腎衰。

一、排尿異常：尿少、血尿

（一）相關因素腎小球炎性改變。

（二）主要表現(xiàn)

1、血尿：肉眼血尿，為洗肉水樣。

2、少尿。

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3、無尿。

4、蛋白尿。

（三）護理目標患兒尿常規(guī)6周擺布恢復正常。

（四）護理措施

1、絕對臥床歇息1-2周，待尿量恢復正常，肉眼血尿消失后

逐漸下床輕微活動或者戶外散步。

2、臥床期間保證生活所需，如進食擦澡、洗漱、入廁等，信號

燈開關置床旁，并及時應答。

3、有水腫及迎蚪勺患兒應限制鈉鹽的攝入，每天食鹽

1-2g；有氮質血癥時應限制蛋白入量，每天0.5g/kg,供

給高糖飲食。

4、嚴格記錄24小時出入水量。

5、遵醫(yī)囑準確補液。

6、正確采集和及時送檢尿液標本。

（五）重點評價

1、24小時出入水量是否平衡。

2、尿常規(guī)是否恢復正常。

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二、體液過多：浮腫

（一）相關因素腎小球濾過率降低致水鈉潴留。

（二）主要表現(xiàn)

1、非凹陷性水腫，先眼瞼，后漸及全身。

2、少尿。

（三）護理目標

L患兒水腫消失。

2、患兒體重及尿量恢復正常。

（四）護理措施

1、嚴重水腫時臥床歇息。

2、水腫時適當限制鈉鹽攝入。

3、準確記錄24小時出入水量。

4、水腫嚴重時，測量體重每天1次，水腫消退后，每周測2

次。

不、遵醫(yī)囑賦予利尿藥，并注意觀察藥物療效。

6、為防止入水量過多而排出量少，指導患兒適當限制入水量。

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7、避免肌內注射，必需注射時應嚴格無菌技術操作，注射后按

壓針孔至無滲液為止。

8、監(jiān)測生命體征及電解質。

（五）重點評價

1、水腫有無改善。

2、尿量、尿色、尿常規(guī)是否正常。

三、舒適的改變：頭昏、頭痛

（一）相關因素與血壓升高有關。

（二）主要表現(xiàn)頭昏、頭痛，血壓升高。

（三）護理目標

1、患兒頭昏、頭痛等不適癥狀緩解。

2、患兒血壓恢復正常。

（四）護理措施

1、監(jiān)測血壓的變化，每天測血壓1次，并做好記錄。

2、臥床歇息，協(xié)助生活護理，如洗臉、穿衣、進食、大小便等，

并減少其緊張情緒。

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3、監(jiān)督患兒服用降壓藥，并觀察物療效。

4、避免油膩食物，賦予色香味美的低鹽飲食。

不浮現(xiàn)劇烈頭痛、眼花、惡心、嘔吐、驚厥時，即將報告醫(yī)師，

預防高血壓腦病。

（五）重點