圍手術期處理幻燈片

圍手術期處理

preoperativeandpostoperativemanagement1圍手術期處理12圍手術期為病人手術做準備和促進術后康復應從病人決定需要手術治療開始術前要查清病情，充分做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術。術后，要采取綜合治療措施，防止可能出現的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復。2圍手術期處理12第一節(jié)術前準備3圍手術期處理12手術前準備與疾病輕重緩急、手術范圍大小密切相關。通常將手術分三類：★①擇期手術：施行手術的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術。②限期手術：手術選擇在限期內完成，如各種惡性腫瘤的根治術。③急癥手術：指病情危急，需在最短時間內迅速作好準備實施手術，如脾破裂。4圍手術期處理12一、一般準備1.心理準備醫(yī)務人員須進行術前討論，就診斷、手術方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預防措施等進行充分研究。對病人應講清施行手術的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后等，并在手術同意書和麻醉同意書上簽字。同時，應交待如何保持良好的心理素質以確保手術成功。5圍手術期處理122.生理準備適應手術后變化的鍛煉：較大手術前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術前2周應停止吸煙。輸血和補液：輸血與補液施行大手術前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數量的血制品。凡有水、電解質和酸堿平衡失調和貧血者，均應予以糾正。6圍手術期處理12預防性應用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長的大手術；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術大血管手術，需要植入人工制品的手術；臟器移植術。7圍手術期處理12熱量、蛋白質和維生素術前補充足夠的熱量、蛋白質和維生素8圍手術期處理12胃腸道準備手術前8~12小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。胃腸道手術病人術前1~2天始進流質飲食，有幽門梗阻的病人，術前需洗胃。對一般性手術術前1日應做肥皂水灌腸。結腸或直腸手術，術前2～3天應口服腸道制菌藥，以減少手術后感染，術前1日和手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。9圍手術期處理12其他準備手術前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無關的體溫升高或婦女月經來潮等情況，即應延遲手術進手術室前應排盡尿液，估計手術時間長或盆腔手術，應留置尿管。根據需要，可以放置胃管取下可活動的義齒。10圍手術期處理12二、特殊準備1.營養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉鐵蛋白低于0.15g/L,需營養(yǎng)支持。11圍手術期處理122.腦血管疾病圍手術期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關。近期有腦卒中病史者，手術推遲2周，最好6周12圍手術期處理123.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準備；血壓高于180/100mmHg，可適當應用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術。13圍手術期處理12Goldman指數臨床常見得分臨床常見得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11年齡>70y5心肌梗死發(fā)病<6m10急癥手術4任何心電圖>5個室早/min7胸腔、腹腔、主動脈手術3最近ECG有非竇性節(jié)律或心房前期收縮7顯著主動脈狹窄總的醫(yī)療條件差3314圍手術期處理124.肺功能障礙①肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發(fā)生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。②胸部X線檢查；③禁煙2周，練習深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支氣管擴張藥。

15圍手術期處理125.腎臟疾病

麻醉、手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。急性腎衰竭的危險因素包括術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。16圍手術期處理12腎功能損害程度

測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.717圍手術期處理12術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24小時以內進行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。18圍手術期處理126.糖尿病

糖尿病病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。19圍手術期處理12僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備?？诜堤撬幍牟∪?，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應在術前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術前維持血糖應于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。20圍手術期處理12平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡(特別是低血鉀)。21圍手術期處理127.凝血障礙

靠凝血酶原時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數，識別嚴重凝血異常的也僅占0.2%仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。22圍手術期處理12如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應查找病因并作相應的治療處理。

術前7d停用阿司匹林，術前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。23圍手術期處理12血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板在7.5×109/L以上；神經系統(tǒng)手術，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板24圍手術期處理128.下肢深靜脈血栓形成的預防

圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術)長時間全身麻醉和血液學異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)25圍手術期處理12血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型26圍手術期處理12大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內充滿弱回聲27圍手術期處理12靜脈造影28圍手術期處理12有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經外科手術或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯合應用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預防靜脈血栓。29圍手術期處理12第二節(jié)術后處理30圍手術期處理12一、常規(guī)處理術后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。31圍手術期處理12病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。32圍手術期處理12監(jiān)測（嚴密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術后，應保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準確記錄排出量及其性質。33圍手術期處理12無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測34圍手術期處理12術后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數量的葡萄糖，鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補充。輸液與輸血

35圍手術期處理12三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應如數補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。36圍手術期處理12觀察和記錄，防止脫落。乳膠片引流一般在術后1～2日拔除，煙卷式引流大都在72小時內拔除。管道及引流

37圍手術期處理12胃腸減壓管上腹部手術前常規(guī)經鼻腔向胃內放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，并觀察其性質有無異常。胃腸減壓的目的是防止術后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術為24-48小時，胃腸道手術則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。38圍手術期處理12導尿管留置肛門和盆腔的手術后，常留有導尿管，留管時間長短不等，少數可長達1-2周。留管期間應記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管，應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復。39圍手術期處理12營養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。40圍手術期處理12體腔與內臟的引流管手術后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術后應仔細觀察引流物數量和性質方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的后，才能考慮拔管。41圍手術期處理12深靜脈營養(yǎng)管嚴防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現明顯的炎癥跡象，或是導管已完全阻塞，應提前拔出導管。

42圍手術期處理12二、體位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。43圍手術期處理12蛛網膜下腔麻醉病人，應平臥或頭低位12小時，以防頭痛。顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位44圍手術期處理12施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。45圍手術期處理12脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。46圍手術期處理12休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側臥位，有利于呼吸和靜脈回流。47圍手術期處理12三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術后可口服止痛片或可待因，大手術后1～2日內常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可4～6小時后重復使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術的病人。疼痛48圍手術期處理12惡心、嘔吐手術后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻，應根據不同原因進行治療。49圍手術期處理12腹脹術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內積氣不能排出所致。手術后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術后48一72小時腸道功能恢復，肛門排氣后即可自行緩解。如手術后數日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。50圍手術期處理12如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機械性腸梗阻都需及時處理。可應用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結腸手術后禁用）等。有時尚須再次手術。非胃腸道手術出現腹脹可用新斯的明等促進腸道蠕動的藥物。51圍手術期處理12呃逆手術后出現呃逆，多為暫時性，極少數可為頑固性。原因可能是神經中樞或膈肌直接受刺激引起。可壓迫眶上緣、短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。52圍手術期處理12頑固性呃逆可行頸部膈神經封閉。腹部手術后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術后，更應警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導致的膈下感染。53圍手術期處理12四、活動手術后病人原則上應早期活動，爭取在短期內起床活動；有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術病人，不應該強調早期活動。早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。54圍手術期處理12早期起床活動，應據病情而定，逐漸增加活動量。手術后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關節(jié)肌肉活動、間歇翻身等。手術后第2一3天始試行離床活動。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。55圍手術期處理12五、飲食（一）非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應，來決定開始飲食的時間。局部麻醉，肢體或體表小手術后即可進食。蛛網膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術后3～6小時可以少量進食。全麻者應待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進食。不能進食時給予輸液。56圍手術期處理12（二）腹部手術尤其是胃腸道手術后，一般在24～48小時禁食水；第3～4日腸道功能恢復，肛門排氣后，開始迸少量流質飲食，逐步增加；第5～6日開始進半流食，一般在第7～9日可以恢復普通飲食。禁食期間應經靜脈輸液，以供應水、電解質和營養(yǎng)。開始進食時，水分和熱量往往不夠，仍需經靜脈途徑做適當補充。57圍手術期處理12六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天58圍手術期處理12手術切口的分類☆☆☆☆☆切口基本條件手術舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術在無菌情況下進行疝修補術及甲狀腺瘤摘除術Ⅰ類可能污染切口手術時可能帶有污染的切口胃次全切除術及食管切除術、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術Ⅲ類59圍手術期處理12切口的愈合分級☆☆☆☆☆愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙60圍手術期處理12記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”61圍手術期處理12第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治62圍手術期處理12一、術后出血原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術切口、空腔器官及體腔內63圍手術期處理12覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑有手術切口出血。此時，應打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。腹部手術后腹腔內出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。64圍手術期處理12胸腔手術后從胸腔引流管內每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當術后早期出現休克的各種臨床表現，應警惕有內出血之可能。病人可出現煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標均無好轉，或繼續(xù)加重，或一度好轉后又惡化等，都提示有術后出血

65圍手術期處理12防治：手術時嚴格止血，縫合切口前，手術野應無任何出血點，均是預防術后出血的要點。一旦確診為手術后出血，都須再次手術探查，徹底止血。66圍手術期處理12二、術后發(fā)熱與低體溫

發(fā)熱是手術后最常見的癥狀，變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍。超過1℃者可能為感染、致熱原、脫水等，應注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術后1.4日和2.7日)。發(fā)熱67圍手術期處理12非感染性發(fā)熱的主要原因：手術時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術因素有止血不嚴密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。68圍手術期處理12擬用的預防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等治療：對癥處理69圍手術期處理12輕度低體溫也是一個常見的術后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機體的調節(jié)過程，開腹或開胸手術熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。低體溫70圍手術期處理12病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機體無大妨礙。明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。深度低體溫通常與大手術，特別是多處創(chuàng)傷的手術，輸注大量冷的液體和庫存血液有關。71圍手術期處理12防治：①術中應監(jiān)測體溫②大量輸注冷的液體和庫存血液時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復灌洗體腔③術后注意保暖，可以預防術后低體溫72圍手術期處理12三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。73圍手術期處理121.肺膨脹不全上腹部手術的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術后48小時之內（90％的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關）。如果超過72小時，肺炎則不可避免。但多數患者都能自愈，且無大礙。74圍手術期處理12預防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經鼻氣管吸引分泌物。嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應行支氣管鏡吸引。75圍手術期處理12可以使用使痰液稀化的藥物，如沐舒坦76圍手術期處理122．術后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉運功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應用皮質激素，都影響肺泡巨噬細胞的活性。在術后死亡的患者中，約一半直接或間接與術后肺炎有關50％以上的術后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。77圍手術期處理123．肺脂肪栓塞90％的長骨骨折和關節(jié)置換術者，肺血管床發(fā)現脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術后12～72小時。臨床表現有神經系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細胞比容下降，血小板減少，凝血參數改變等。一旦出現癥狀，應立即行PEEP通氣和利尿治療。預后與呼吸功能不全的嚴重程度相關。78圍手術期處理12四、術后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎表現為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。選用抗生素應針對腸道菌叢和厭氧菌叢。79圍手術期處理122．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長期應用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時應想到真菌感染的可能性。應行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。80圍手術期處理12五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊是最常見的并發(fā)癥，幾乎都歸咎于止血技術的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時經皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術后引起的頸部血腫特別危險，因為血腫可迅速擴展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結扎出血血管，再次縫合傷口。81圍手術期處理122．血清腫（Seroma）系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術切斷較多的淋巴管（如乳房切除術、腹股溝區(qū)域手術等）有關。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險。皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術之后，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險，可讓其自行吸收。如果血清腫繼續(xù)存在，或通過傷口外滲，在手術室探查切口，結扎淋巴管。82圍手術期處理123．切口裂開切口裂開系指手術切口的任何一層或全層裂開。切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關節(jié)的部位。主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術有缺陷，如縫線打結不緊，組織對合不全等；③腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹。切口裂開常發(fā)生于術后1周之內。83圍手術期處理12往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，有淡紅色液體自切口溢出。除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部裂