深靜脈穿刺置管術(shù)課件

中心靜脈置管術(shù)楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科顏琳深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效擴容、輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在臨床、急救、ICU等監(jiān)測治療中，并成為麻醉科、急診科、危重醫(yī)學(xué)等科醫(yī)生的基本技術(shù)之一。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（一）適應(yīng)癥需長時期的給藥和輸液患者嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體和輸血需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類刺激性藥物者無法建立外周靜脈通道、需反復(fù)采集血樣。血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、心輸出量測定等）血液透析或血液凈化、血漿置換體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（二）適應(yīng)癥估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。腫瘤科的介入放射治療、化療及栓塞、心血管內(nèi)科的起搏器放置、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融大于70歲行腹部以上中等級以上的大手術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)緊急搶救深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測深靜脈穿刺置管術(shù)(4)血液凈化治療、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)(二)相對禁忌有凝血障礙、免疫抑制或出血傾向者局部皮膚有感染或存在菌血癥或敗血癥者既往在預(yù)插管部位有放療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史重癥肺氣腫、鎖骨或第一肋骨骨折已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏躁動不安難易配合的病人深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

操作者的準(zhǔn)備穿刺場所的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備血管的選擇穿刺點的選擇導(dǎo)管的選擇穿刺前的準(zhǔn)備深靜脈穿刺置管術(shù)(4)病人的準(zhǔn)備心理護理：緊張會使血管收縮，給置管帶來障礙。做好心理護理，獲得病人的配合簽署有創(chuàng)治療協(xié)議：既尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán)，也增強醫(yī)護人員的自我保護意識。穿刺部位的準(zhǔn)備：清洗穿刺部位的皮膚，必要時剔除體毛配合：及時進行必要的血液指標(biāo)的檢查，穿刺時體位的配合。若病兒哭吵,可使用鎮(zhèn)靜劑,在安靜狀態(tài)下有利于穿刺和送管.深靜脈穿刺置管術(shù)(4)操作者的準(zhǔn)備熟練掌握穿刺流程強化無菌觀念明確本技術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥了解解剖結(jié)構(gòu)評估患者

培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)醫(yī)護保持良好的協(xié)作做好病人的宣教工作深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（三）置管物品準(zhǔn)備穿刺縫合包穿刺置管套件（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋肝素鹽水深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺的器材深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺針和導(dǎo)絲深靜脈穿刺置管術(shù)(4)單腔中心靜脈導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)血液透析管道深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)其他多腔中心靜脈管道深靜脈穿刺置管術(shù)(4)血管的選擇1頸內(nèi)靜脈：先右后左2鎖骨下靜脈：3腹股溝靜脈：先右后左4經(jīng)外周靜脈：貴要靜脈、頸外靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)常用穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈：鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈：前、中路、后路股靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺方法按穿刺針和導(dǎo)管置入方法分：

導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲置入法B超引導(dǎo)下置入術(shù)

靜脈切開PICC導(dǎo)管置入術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)局部麻醉：必要時在穿刺點略下方進行局部麻醉（局麻膏、局麻貼）血管中層由肌肉構(gòu)成。神經(jīng)纖維控制舒張收縮。針刺引起的疼痛，可產(chǎn)生肌肉運動，對穿刺造成影響。局麻藥可阻滯神經(jīng)沖動，達到皮層的麻醉作用。建立無菌區(qū)：

戴手套，穿無菌衣

穿刺點的消毒（順逆時針消毒法）范圍10cm×10cm更換沖洗手套，鋪治療巾，建立穿刺無菌操作面穿刺前操作深靜脈穿刺置管術(shù)(4)Seldinger技術(shù)置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導(dǎo)絲退出穿刺針導(dǎo)絲留置血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺血管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)置入J型導(dǎo)絲深靜脈穿刺置管術(shù)(4)退出穿刺針深靜脈穿刺置管術(shù)(4)留置導(dǎo)絲于血管內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)退出導(dǎo)絲深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下靜脈特點1-2

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長3~4cm，直徑1~2cm，起于第一肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動脈分開。鎖骨下靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌內(nèi)緣于胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，右側(cè)形成右頭臂靜脈，左側(cè)形成左頭臂靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下靜脈特點3-4左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。1前方:鎖骨2后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)）3鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下靜脈解剖深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下路體位病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，最好取頭低足高位,床腳抬高約15—30度，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm（如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。）基本操作:Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)定位深靜脈穿刺置管術(shù)(4)局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺深靜脈穿刺置管術(shù)(4)換用穿刺針穿刺血管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)置入導(dǎo)絲深靜脈穿刺置管術(shù)(4)留導(dǎo)絲于血管內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)退出穿刺針深靜脈穿刺置管術(shù)(4)旋轉(zhuǎn)進入深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)擴張器闊開皮膚深靜脈穿刺置管術(shù)(4)置入cvp導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)縫扎固定深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)操作步驟1消毒2鋪巾3局麻4穿刺5擴張6置管7縫扎8固定深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨上路體位病人取仰臥位頭低腳高15度，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。（穿刺側(cè)肩部略上提外展，使鎖骨突出、鎖骨與第一肋骨間隙增大、靜脈充盈利于穿刺，心功能不全者可半坐臥位進行）。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.，經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨上路基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,

鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點改進鎖上進路鎖骨中點外側(cè)0.5~2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨上緣交點外0.5~1cm處深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄鎖肋間隙影響，進針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負向角度（10°-15°)

針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔，減少了相關(guān)并發(fā)癥深靜脈穿刺置管術(shù)(4)鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針點）根據(jù)穿刺進路預(yù)先設(shè)計將穿刺針進入鎖骨下靜脈的部位及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負向10°~15°

進針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺置管路的發(fā)展鎖骨下進路發(fā)展鎖骨中點下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。鎖骨中點外側(cè)下緣。第2前肋與鎖骨中線交點。鎖骨中點外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進針點：正常或偏瘦型：鎖骨中點，下1cm

肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1~2cm,下2cm進針方向：▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者)▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，邊進針邊回吸，見到靜脈血液后再向前壓進少許即可。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。建議：

1高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用

2選擇進針點合理（不推薦鎖骨中內(nèi)1/3交點）

3穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°4穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行

5進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)6右心房距離鎖骨下靜脈很近，右心房舒張時壓力較低需預(yù)防空氣進入發(fā)生氣栓。鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作深靜脈穿刺置管術(shù)(4)特別提示鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2)頸內(nèi)靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋（頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。）上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)）中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后（位于頸總動脈前外側(cè)；后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）；內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈。）下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈的解剖深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈的解剖深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈解剖特點1-2

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈解剖特點3-4頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進入右頭臂靜脈，左側(cè)進入左頭臂靜脈。 右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進

常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)中路法穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm進針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針常可成功。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)特別提示頸內(nèi)靜脈也是有靜脈瓣的胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進針點。此點可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點。頸內(nèi)靜脈的起始端膨大,稱頸靜脈上球,位于頸靜脈窩內(nèi),右側(cè)比左側(cè)大,頸內(nèi)靜脈末端也有一個膨大,稱頸靜脈下球,位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭所形成的鎖骨上窩的后方,在下球的上方有一對瓣膜,此外,頸內(nèi)靜脈在靜脈角處或與距靜脈角稍遠外仍可出現(xiàn)靜脈瓣,頸內(nèi)靜脈瓣多數(shù)為雙葉瓣,這些特點在頸內(nèi)靜脈中,低位穿刺有時要注意,有時導(dǎo)管不易置入。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進路低位后路低位中央進路：有作者推薦嬰幼兒首選深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針點定位進針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側(cè)同側(cè)乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°~30°角，指向胸骨結(jié)節(jié)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°深靜脈穿刺置管術(shù)(4)不同頸內(nèi)靜脈進路的優(yōu)缺點進路優(yōu)點缺點1高位前路標(biāo)志清楚，成功率高，誤穿動脈容易壓迫止血；血腫容易發(fā)現(xiàn)，不易損傷胸膜頂和肺尖要求病人頭后仰、頭固定，突出的下頜骨影響操作，頭部活動不適2高位后路穿刺操作較方便，頸內(nèi)靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路誤穿動脈發(fā)生率較高深靜脈穿刺置管術(shù)(4)不同頸內(nèi)靜脈進路的優(yōu)缺點進路進針定位缺點高位中央進路標(biāo)志尚清楚，安全性較大頸動脈搏動欠清楚；3低位中央進路對病人頭體要求不高；標(biāo)志清楚，成功率高頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫氣道；4低位后路標(biāo)志清楚，操作方便，血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進路深靜脈穿刺置管術(shù)(4)頸外靜脈入路面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)貴要靜脈入路起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行，通常是兩支，到達肘前時合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點，穿過深筋膜，沿肱動脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)3）股靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少深靜脈穿刺置管術(shù)(4)股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)股靜脈的解剖外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動脈深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)股靜脈解剖特點

股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1.技術(shù)要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈外側(cè)，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進針進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2.經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作較簡單置管經(jīng)路長無氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導(dǎo)管錯位誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管深靜脈穿刺置管術(shù)(4)成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時替代途徑深靜脈穿刺置管術(shù)(4)穿刺點體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角?；静僮鳎篠eldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（六）置管注意事項導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗深靜脈穿刺置管術(shù)(4)注意事項用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時要注意：深靜脈穿刺置管術(shù)(4)導(dǎo)管尖端定位觀察記錄健康指導(dǎo)穿刺后處理

透視X線拍片

CT

根據(jù)定位結(jié)果，調(diào)整導(dǎo)管

觀察穿刺點有無出血液體流速是否通暢病人有無心慌等不適記錄導(dǎo)管名稱、型號、置入長度、體外位置、穿刺者姓名、穿刺日期等。指導(dǎo)病人正確活動患肢輸液時適當(dāng)抬高患肢避免屏氣動作、患肢過度上舉；治療咳嗽、便秘深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當(dāng)穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．深靜脈穿刺置管術(shù)(4)外套管針直接穿刺法深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管的插入,臨床上最常用的穿刺方法深靜脈穿刺置管術(shù)(4)（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)主要并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失?？諝馑ㄈ渌M織器官損傷空氣栓塞深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆Ｔ诓∪松钗鼩獾那闆r下，如果是12號穿刺針直接與大氣相通，在1秒鐘內(nèi)即可有100ml空氣進入上腔靜脈，進而造成致死性氣栓。尤其是對于循環(huán)血容量不足的病人，其深吸氣時候可能CVP的負值是很嚴重的在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流出現(xiàn)胸水。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。注意操作手法。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音深靜脈穿刺置管術(shù)(4)空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預(yù)防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)深靜脈穿刺置管術(shù)(4)1）插管時并發(fā)癥心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。深靜脈穿刺置管術(shù)(4)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此