皮瓣移植護(hù)理查房

皮瓣移植護(hù)理查房皮瓣移植定義：在身體的一部分切取創(chuàng)面所需的皮膚和皮下組織，并在切取過(guò)程中保留部分組織與身體相連，用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法。被切取用來(lái)覆蓋創(chuàng)面的部分稱為皮瓣，保留與身體相連的部分為（皮瓣）蒂，接受移植的創(chuàng)面稱受區(qū)，提供皮膚及皮下組織來(lái)源的部分稱供區(qū)。是外科治療大面積燒傷、創(chuàng)傷、體表腫瘤和整形常用的方法。皮膚結(jié)構(gòu)根據(jù)供受體關(guān)系可分為自體植皮、異體植皮和異種植皮。植皮術(shù)分為游離植皮和帶蒂植皮兩大類。游離植皮根據(jù)皮片的厚度又分為表皮植皮術(shù)、中厚植皮術(shù)和全厚植皮術(shù)。皮瓣的分類

滑行皮瓣旋轉(zhuǎn)皮瓣（一）隨意型皮瓣推進(jìn)皮瓣（又稱滑行皮瓣）旋轉(zhuǎn)皮瓣易位皮瓣包括Z成形術(shù)管狀皮瓣（二）軸型皮瓣：又分半島狀皮瓣和島狀皮瓣1．直接皮血管皮瓣肌皮血管皮瓣動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣肌間隙血管皮瓣皮瓣的分類皮瓣的選擇

1．根據(jù)受區(qū)部位、創(chuàng)面性質(zhì)及缺損組織的類別、深度、范圍和功能重建的要求來(lái)選擇適宜的皮瓣。首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配的且轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。

2．根據(jù)組織缺損與修復(fù)的需要，決定選擇一般皮瓣還是復(fù)合組織瓣。解決創(chuàng)面覆蓋僅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，選用帶有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣；需要恢復(fù)感覺(jué)功能的選用有感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣；有骨缺損的選用骨肌皮瓣。

3．皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能和外形無(wú)明顯影響，盡可能選擇比較隱蔽的部位。受區(qū)創(chuàng)面的準(zhǔn)備1.外傷的新鮮創(chuàng)面，必須徹底清創(chuàng)。有骨折者行內(nèi)固定，有肌肉、神經(jīng)、血管損傷應(yīng)先修復(fù)。2.慢性潰瘍者，術(shù)前行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，全身及局部應(yīng)用有效抗生素，術(shù)中切除潰瘍病灶及周圍瘢痕組織，直到正常組織為止。3.無(wú)菌創(chuàng)面，應(yīng)切除病變組織或瘢痕組織，分離顯露需吻接的血管，修復(fù)已損傷的深部組織。病例介紹郭建忠骨三床，男47歲于2013年9月17日在井下工作中不慎被電纜絞傷左手掌，傷后左手掌離斷，斷端肌腱、骨質(zhì)外露，活動(dòng)性出血，及就診我院急診科，行X線檢查后，以“左手毀損傷”收住院。傷后神志清楚，精神好，T：36.2℃P：80次/分R20次/分BP115/78mmHg16年前有頭部外傷史，322醫(yī)院治療，具體不詳。無(wú)藥物過(guò)敏史及家族史。病例介紹?？茩z查：左前臂腫脹、壓痛，左手掌自近側(cè)掌橫紋處離斷，僅部分指伸屈肌腱相連皮緣挫傷重，傷口重度污染，傷口內(nèi)可見(jiàn)肌腱、肌肉及骨質(zhì)斷端，大小魚(yú)際肌均毀損，近端傷口活動(dòng)性出血，遠(yuǎn)端傷口無(wú)出血，離斷手掌機(jī)手指皮溫低、顏色蒼白、無(wú)血運(yùn)。X線檢查：左手1-5掌骨骨折，明顯錯(cuò)位。病例介紹于入院當(dāng)時(shí)，急入手術(shù)室行斷掌再植，手術(shù)順利，5小時(shí)后安返病房，次日查房，觀察患者左手傷口敷料有少量滲血，左手2-5指皮溫低，顏色蒼白，考慮動(dòng)脈危象，立即進(jìn)手術(shù)室在局麻下行血管探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)吻合口血栓形成，給予抽出，手指血運(yùn)仍無(wú)明顯改善，考慮彌漫性血栓形成，給與擴(kuò)血管、抗凝血治療，縫合后返回病房。后觀察患者左手掌自離斷處以遠(yuǎn)皮膚及2-5指逐漸變黑、壞死。于2013年10月3日在臂叢麻醉下行左手掌截除+尺動(dòng)脈腕上皮瓣修復(fù)術(shù)。異常的心理反應(yīng)護(hù)理措施：1.意外的傷殘，使病人心理上遭受到嚴(yán)重打擊，病人對(duì)前途恐懼，情緒低落，因此護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性的作好解釋工作，說(shuō)明手術(shù)的利弊關(guān)系和術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，告訴他們哪些功能喪失通過(guò)治療和訓(xùn)練可以恢復(fù)，鼓勵(lì)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)信心，掌握鍛煉方法及注意事項(xiàng)。2.用良好的心態(tài)、舉止和語(yǔ)言多與病人交談，給予安慰，使病人意識(shí)到自己被醫(yī)護(hù)人員所重視，有安全感和信任感，從而得到心理上的滿足。疼痛疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，5-羥色胺有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成。疼痛護(hù)理措施：1.術(shù)中應(yīng)保持麻醉效果，術(shù)后及時(shí)給予止痛藥物或使用其他鎮(zhèn)痛方法，盡量避免一切能引起疼痛的誘因，如：傷口包扎過(guò)緊，患肢牽拉、扭曲和活動(dòng)，體位不舒適等。2.術(shù)后所有治療和護(hù)理操作動(dòng)作盡量輕柔，如注射、輸液、換藥、拆線等，避免疼痛刺激。有體位不當(dāng)引起皮瓣血液循環(huán)障礙的可能不同部位的手術(shù)術(shù)后體位安置也不同，但總的原則是：不影響移植物的血液供應(yīng)，不使移植物受壓，防止移植物血管吻合處發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力，有利于局部引流，遵守各種麻醉后的體位要求。有體位不當(dāng)引起皮瓣血液循環(huán)障礙的可能護(hù)理措施：1.病人手術(shù)回房后一般取平臥位，抬高患肢10～20cm，使患肢高于心臟水平或和心臟保持在同一水平面。以利于靜脈回流，減輕腫脹。2.不能向患側(cè)側(cè)臥，以免患肢受壓，如手術(shù)部位位于身體容易受壓的部位，可采用側(cè)臥或肢體懸吊體位。3.在調(diào)節(jié)和變換體位時(shí)，特別在多方向活動(dòng)的關(guān)節(jié)部位，如頸部、前臂、小腿和肩、髖部，應(yīng)隨時(shí)注意移植物的血液供應(yīng)變化，防止肢體活動(dòng)而使血管吻接處扭曲、受壓和出現(xiàn)張力。有血管栓塞的可能動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30min～6h內(nèi)出現(xiàn)，皮瓣顏色變?yōu)榈t或蒼白，腫脹不明顯，皮紋增多，壓痕不易消失，皮溫偏低，毛細(xì)血管回流反應(yīng)不明顯。靜脈栓塞主要是皮瓣腫脹及顏色的變化，隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，開(kāi)始時(shí)發(fā)紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，膚色的變化限于局部或波及整個(gè)皮瓣，同時(shí)出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。

有血管栓塞的可能護(hù)理措施：1.使用低分子右旋糖酐，以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用。并可增加血容量、減低血液黏稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500～1000ml，分2次，使用4～6d.2.應(yīng)用低分子肝素鈣。使用時(shí)要注意觀察病人全身其他部位有無(wú)出血征象。3.手術(shù)探查，切除栓塞的吻合口，重新或做血管移植，力爭(zhēng)在6h內(nèi)重建血液供應(yīng)。有血管痙攣的可能有傷口感染的可能

局部感染，可以使吻合的血管栓塞，吻合口破裂甚至發(fā)生敗血癥，影響手術(shù)成功。護(hù)理措施：1.及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。2.保持傷口敷料清潔、干燥，若有污染及時(shí)更換。3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。4.嚴(yán)格遵守探視、陪護(hù)制度，限制探視陪護(hù)人員，防止交叉感染。健康教育及出院指導(dǎo)術(shù)