微創(chuàng)手術(shù)與中醫(yī)中藥在肺癌綜合治療中的運(yùn)用

微創(chuàng)手術(shù)與中醫(yī)中藥

在肺癌綜合治療中的運(yùn)用東方醫(yī)院腫瘤科胡凱文教授肺癌的綜合治療傳統(tǒng)現(xiàn)代局部：外科手術(shù)、放療全身：化療中藥：湯藥局部：手術(shù)微創(chuàng)化、三維適形放療、消融技術(shù)全身：化療、生物靶向治療、細(xì)胞免疫治療中藥：口服藥、注射劑高效、低損肺癌治療中應(yīng)用微創(chuàng)、中藥的時(shí)機(jī)治療以化療為主，一線化療有效率：70%-80%，中位生存時(shí)間為8-10月；2年生存率約為10%-15%不耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)→微創(chuàng)消融術(shù)EGFR表達(dá)陽(yáng)性→生物靶向治療EGFR表達(dá)陰性→中、高分化→中藥EGFR表達(dá)陰性→低分化→全身化療中藥治療可貫徹始終非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌一線治療無(wú)效或一線治療后緩解時(shí)間短于3個(gè)月的患者，二線化療有效率＜10%，對(duì)于化療失敗的患者可選擇微創(chuàng)、中藥治療對(duì)Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要以手術(shù)切除為主，對(duì)晚期NSCLC一線治療的總體緩解率為20%-50%，中位生存期為8~10個(gè)月，1年生存率為30%-35%，2年生存率約為10%~15%。肺腺癌肺鱗癌標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療不耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)→微創(chuàng)消融術(shù)減瘤；殘留活性區(qū)域→放療中藥治療可貫徹始終治療模式改變的價(jià)值全身治療中醫(yī)藥治療微創(chuàng)治療病人痛苦?。恍Ч@著；低損傷；適用范圍廣；中藥劑型改進(jìn)，中藥注射劑提高了中藥抗腫瘤效力；中醫(yī)外治作用于病變局部，靶點(diǎn)明確、效果直接、全身毒副作用??；生物靶向療法：高靶向性、針對(duì)性強(qiáng)；細(xì)胞及免疫治療：安全、有效、毒副作用低局部治療是腫瘤治療的核心，可以說(shuō)沒(méi)有對(duì)瘤灶的摧毀就談不上治愈腫瘤。先進(jìn)的局部微創(chuàng)治療技術(shù)，以達(dá)到低損傷、消瘤減瘤的目的中醫(yī)中藥在調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力、減輕其他治療的副作用、抑制腫瘤生長(zhǎng)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)治療的策略正氣：是指人體的機(jī)能活動(dòng)（包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血

等功能）和抗病、康復(fù)能力而言。邪氣：各種致病因素的統(tǒng)稱(chēng)。中醫(yī)治療的目的是恢復(fù)人體正常的正邪平衡，《素問(wèn)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，不求根治，“大惡之病，十去其六”，目的改變?nèi)梭w邪正態(tài)勢(shì)，使“邪不勝正”。具有抗腫瘤作用——抗癌類(lèi)調(diào)理身體狀態(tài)——扶正類(lèi)欖香烯注射液生脈、參附注射液等消癌平、華蟾素等注射劑金龍膠囊、西黃丸等中成藥參芪扶正注射液貞芪扶正膠囊等中藥應(yīng)用的分類(lèi)抗癌類(lèi)中藥：欖香烯注射液[有效成分]溫郁金中提取的抗癌有效成分。[辨證要點(diǎn)]氣血淤滯證[臨床應(yīng)用]欖香烯可透過(guò)血腦屏障，用于治療腦瘤或肺癌腦轉(zhuǎn)移欖香烯介入治療肝癌、胰腺癌、消化道腫瘤療效顯著且毒副作用低欖香烯腔內(nèi)灌注可有效控制惡性積液欖香烯注射液郁金康萊特注射液[有效成分]薏苡仁油[功能主治]益氣養(yǎng)陰，消癥散結(jié)[辨證要點(diǎn)]氣陰兩虛、脾虛濕困消癌平注射液[有效成分]通關(guān)藤浸液[功能主治]清熱解毒，化痰軟堅(jiān)。[辨證要點(diǎn)]實(shí)熱癥華蟾素注射液[有效成分]干蟾皮經(jīng)提取溶液[功能主治]解毒，消腫，止痛。[辨證要點(diǎn)]熱毒內(nèi)蘊(yùn)抗癌類(lèi)中藥注射劑舉例艾迪注射液[主要成分]斑蝥、人參、黃芪、刺五加[功能主治]清熱解毒，消瘀散結(jié)[辨證要點(diǎn)]虛寒證鴉膽子油乳注射液[有效成分]精制鴉膽子油[功能主治]抗癌藥。用于肺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移及消化道腫瘤[辨證要點(diǎn)]熱癥復(fù)方苦參注射液[有效成分]苦參、白土苓[功能主治]清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛[辨證要點(diǎn)]癌腫疼痛、出血抗癌類(lèi)中藥注射劑舉例紫龍金片[主要成分]黃芪、當(dāng)歸、白英、龍葵等。[功能主治]益氣養(yǎng)血，清熱解毒，理氣化瘀。[辨證要點(diǎn)]氣血兩虛兼瘀熱證平消膠囊[主要成分]郁金、馬錢(qián)子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、枳殼。[功能主治]活血化瘀，止痛散結(jié)，清熱解毒，扶正祛邪。[辨證要點(diǎn)]氣滯血瘀證金龍膠囊[主要成分]鮮守宮、鮮金錢(qián)白花蛇、鮮蘄蛇等[功能主治]破瘀散結(jié)，解郁通絡(luò)。[辨證要點(diǎn)]血瘀氣滯證抗癌類(lèi)中藥注射劑舉例扶正類(lèi)中藥舉例生脈注射液[主要成分]紅參、麥冬、五味子。[功能主治]益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。[辨證要點(diǎn)]氣陰兩虧參芪扶正注射液[主要成分]黨參、黃芪。[功能與主治]益氣扶正。[辨證要點(diǎn)]氣虛證貞芪扶正膠囊[成分]黃芪、女貞子。[功能主治]補(bǔ)氣養(yǎng)陰，配合手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療，促進(jìn)正常功能的恢復(fù)。[辨證要點(diǎn)]氣陰不足腫瘤中醫(yī)外治技術(shù)

傳統(tǒng)中醫(yī)外治：中藥外敷中藥外洗灌腸針灸肺癌頸部淋巴結(jié)腫大

（青黛、丁香、干蟾皮、冰片）治療癌性潰爛的桃花散利水消脹

（甘遂、大戟、干姜、豬苓、肉桂、黃芪、商陸、大腹皮）溫陽(yáng)止痛藥袋

（川烏、草烏、川椒、細(xì)辛、元胡、乳香、全蝎、丁香）服用生物靶向藥物后，皮膚反應(yīng)

（生大黃、玄參）術(shù)后皮膚浸潤(rùn)，傷口不愈合，皮膚浸潤(rùn)等，生大黃液外洗穴位針刺、肚臍敷藥術(shù)后胃癱患者現(xiàn)代中醫(yī)外治技術(shù)傳統(tǒng)中醫(yī)外治與現(xiàn)代技術(shù)融合：中藥胸腹腔內(nèi)灌注——欖香烯注射液中藥持續(xù)泵入——華蟾素注射液中藥瘤體內(nèi)注射——華蟾素注射液治療前中藥瘤體內(nèi)注射治療后腹腔干及分支動(dòng)脈造影華蟾素灌注后10分鐘肝、脾、胃十二指腸動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈泵置入持續(xù)給藥欖香烯注射液腔內(nèi)灌注腹腔注射欖香烯乳對(duì)腫瘤細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。該藥還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，可以改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)和促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的腫瘤治療健康狀態(tài)：人體保持氣血陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)病理狀態(tài)：1.正氣不虛，邪氣強(qiáng)盛：病情較輕2.正氣不虛，邪氣弱：病情好轉(zhuǎn)

3.正氣虛弱，邪氣強(qiáng)盛：病情惡化腫瘤患者：是以局部腫瘤病灶為主要矛盾的全身疾病，是人

體正氣和局部邪氣相互斗爭(zhēng)，決定著疾病的進(jìn)程*局部治療：針對(duì)“局部邪氣”進(jìn)行打擊，改變“正氣”與“邪

氣”的力量對(duì)比。*中醫(yī)治療：祛除邪氣，扶助正氣，改變?nèi)梭w狀態(tài)腫瘤的整體治療策略腫瘤未成之時(shí)：以中醫(yī)中藥全身調(diào)理為主，預(yù)防腫瘤的發(fā)生腫瘤活躍時(shí)期：治療宜以手術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)等為先導(dǎo)，局部毀瘤之本體，配合化療、放療、生物靶向治療、細(xì)胞免疫治療等，此期中藥以抗癌類(lèi)為主腫瘤術(shù)后康復(fù)期：用內(nèi)服之藥調(diào)理，既補(bǔ)機(jī)體之虛，又祛殘存之邪，以防死灰復(fù)燃。中西醫(yī)治療策略的差異中醫(yī)以“姑息”為主重視人體正氣，對(duì)疾病不求根治，“大惡之病，十去其六”，目的改變?nèi)梭w邪正態(tài)勢(shì)，輔助機(jī)體康復(fù)二者比較西醫(yī)追求“根治”追求除惡務(wù)盡，強(qiáng)調(diào)根治，著重對(duì)疾病的打擊內(nèi)外治法結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)與中醫(yī)藥結(jié)合原則：最大限度保護(hù)人體結(jié)構(gòu)和功能、有效殺滅腫瘤病灶腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)“綠色治療”局部與全身結(jié)合腫瘤的“綠色治療”就是在最大限度降低副作用的前提下追求療效?！熬G色治療”理念：外科治療微創(chuàng)化；內(nèi)科治療低毒性病人急癥：喘憋、黃疸、感染等對(duì)癥處理腫瘤負(fù)荷全身調(diào)理局部治療全身治療中醫(yī)中藥局部微創(chuàng)中醫(yī)外治生物靶向治療、內(nèi)分泌治療中藥注射劑化濁補(bǔ)虛化瘀腫瘤治療路線圖“綠色治療”中的微創(chuàng)技術(shù)局部瘤灶的冷凍消融（氬氦刀、液氮）局部瘤灶的熱消融（超聲、微波、射頻）激光光動(dòng)力放射性粒子植入腫瘤局部介入治療腫瘤局部酒精或基因藥物注射氬氦刀射頻超聲聚焦刀粒子植入光動(dòng)力適應(yīng)癥多種實(shí)體瘤多種實(shí)體瘤B超能顯示的實(shí)體瘤（含氣臟器不宜）多種實(shí)體瘤，可用于管壁及管壁周?chē)M織空腔臟器表淺的病變腫瘤大小〉2cm，較大者可多刀聯(lián)合〈3cm，不能多針聯(lián)合，較大者需重復(fù)治療〈3cm，較大者需重復(fù)治療〈1cm效果最佳治療過(guò)程可監(jiān)測(cè)穿刺和治療過(guò)程，可實(shí)時(shí)測(cè)溫，不產(chǎn)生偽影只可監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，無(wú)法實(shí)時(shí)測(cè)溫，易產(chǎn)生偽影無(wú)法實(shí)時(shí)測(cè)溫，易產(chǎn)生偽影易產(chǎn)生粒子脫落或游走病人痛苦小易疼痛易疼痛易致光敏感安全性較高，治療靠近大血管腫瘤更安全易損傷血管較高，無(wú)創(chuàng)易對(duì)病人和操作人員產(chǎn)生放射損傷治療后病變壞死組織易堵塞腔道操作過(guò)程簡(jiǎn)單，起效時(shí)間短簡(jiǎn)單較復(fù)雜，治療時(shí)間較長(zhǎng)復(fù)雜，治療時(shí)間較長(zhǎng)較復(fù)雜，治療時(shí)間較長(zhǎng)微創(chuàng)技術(shù)改進(jìn)——穿刺技術(shù)針對(duì)活性區(qū)；穿刺路徑最短；避免穿刺大的血管、氣管、肺大泡；穿刺路徑盡量局限在一個(gè)肺葉；兩側(cè)肺的腫瘤不能同時(shí)冷凍；一側(cè)肺不張或大量胸水時(shí)，另側(cè)肺不能冷凍術(shù)中皮膚保護(hù)體位選擇—最短路徑葉間裂避免穿刺大的血管、氣管、肺大泡、葉間裂血管血管利用64排CT進(jìn)行3維重建明確氣管、血管走形，穿刺時(shí)避免出血、滲出流入氣道，造成窒息肺內(nèi)氣管、血管微創(chuàng)急救技術(shù)——椎體成形術(shù)防止因骨質(zhì)破壞造成骨折、椎體破壞壓迫脊髓造成癱瘓低分化鱗癌骨轉(zhuǎn)移特色病例分享病例1呂某小細(xì)胞肺癌廣泛期患者呂某，女，58歲，2008-2-1胸部CT提示肺內(nèi)占位，病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌?；颊?999年、2008年兩次腦梗，高血壓病史20年。給予卡鉑+VP16全身化療2周期，無(wú)效。2008-4-1氬氦刀冷凍治療，冰球覆蓋腫瘤80%以上患者病例明確診斷為小細(xì)胞肺癌，2周期化療無(wú)效后行氬氦刀冷凍治療。術(shù)后再次給予全身化療，方案較前增加卡鉑用量。

化療期間給予參芪扶正注射液益氣養(yǎng)陰，化療后給予健脾行氣湯藥口服。

化療4周期后，殘余病灶未見(jiàn)明顯縮小，停止化療，持續(xù)給予健脾補(bǔ)肺中藥口服，定期給予消癌平注射液靜脈輸入解毒祛瘀抗腫瘤治療。治療復(fù)查2009-1-19復(fù)查冷凍范圍內(nèi)未見(jiàn)明顯增強(qiáng)信號(hào)2010-1-22復(fù)查冷凍中心病灶鈣化，周邊未冷凍區(qū)域可見(jiàn)強(qiáng)化病例2郝某低分化鱗癌2010年8月胸部CT顯示肺內(nèi)占位體積較大，靠近肺門(mén)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2010年8月CT引導(dǎo)下多刀冷凍治療，術(shù)中穿刺病理提示低分化鱗癌。術(shù)后患者出現(xiàn)咯血，給予云南白藥膠囊及涼血止血湯藥口服，1周后癥狀消失。術(shù)后患者穿刺部位疼痛，給予大黃、丁香、全蝎、白芍等藥物外敷止痛。術(shù)后給予健擇+順鉑化療2周期，殘余病灶無(wú)明顯改變，更改化療方案為紫杉醇+卡鉑+恩度，化療期間口服燥濕化痰，平肝潛陽(yáng)中藥緩解咳嗽、頭暈癥狀。2后期后復(fù)查病情穩(wěn)定，持續(xù)口服化痰祛濕，健脾補(bǔ)肺湯藥?，F(xiàn)患者一般情況良好，可正常工作生活病例3魏某大細(xì)胞肺癌葉間裂此患者腫瘤體積巨大，腫瘤位置位于葉間裂處，無(wú)法手術(shù)利用64排CT進(jìn)行3維重建明確氣管、血管走形，穿刺時(shí)避免出血、滲出流入氣道，造成窒息肺內(nèi)氣管、血管選擇仰臥位，選擇最短路徑，多刀冷凍，冰球覆蓋腫瘤體積80%以上術(shù)中3維重建圖像，不同層面進(jìn)針，躲避肺內(nèi)氣管、血管配合氬氦刀冷凍治療，給予患者艾迪注射液益氣散結(jié)抗腫瘤治療。氬氦刀術(shù)后給予益氣健脾，利濕化痰湯藥調(diào)理，病例4趙某腺癌患者右肺腺癌，靠近右側(cè)胸壁，腫塊體積較小，但患者拒絕手術(shù)，選擇微創(chuàng)消融治療，但穿刺難度大。穿刺選擇沿病灶邊緣進(jìn)針，術(shù)中進(jìn)行三維重建，兩刀聯(lián)合，俗稱(chēng)“夾丸子”病例5唐某腺癌CT顯示右肺占位，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴胸腔積液，無(wú)法手術(shù)，擬行氬氦刀冷凍治療。病變靠近胸膜，利用64排CT進(jìn)行3維重建明確氣管、血管走形，減少滲出。術(shù)中同時(shí)穿刺取病理冰球范圍超過(guò)腫瘤病灶1cm，原發(fā)灶達(dá)到根治效果，術(shù)后少量滲出，患者無(wú)明顯咯血、胸悶憋氣等不適。因雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后給予力比泰+卡鉑化療中藥給予欖香烯注射液控制胸水，并給予益氣扶正、解毒抗瘤治療。病例6張某腺癌患者近80歲高齡，肺功能較差，腫瘤體積大，靠近胸壁，無(wú)法手術(shù)。選擇最短進(jìn)針路徑，多刀聯(lián)合，術(shù)中注意皮膚保護(hù)病變靠近胸膜，利用64排CT進(jìn)行3維重建明確氣管、血管走形，減少滲出。外院病理回報(bào)為中分化腺癌，由于切片組織數(shù)量不夠，不能做EGFR基因檢測(cè)?；颊吣挲g較大，基礎(chǔ)病較多，不考慮化療治療?？紤]予厄洛替尼靶向藥物治療。術(shù)后3周復(fù)查，病灶中心壞死。繼續(xù)口服西黃膠囊聯(lián)合厄洛替尼控制病情。典型病例介紹病例7于某腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移右下肺基底段結(jié)節(jié)影

suv7.8肺內(nèi)13R區(qū)淋巴結(jié)

suv8.8圖4圖5縱隔4R區(qū)腫大淋巴結(jié)suv12.5肺門(mén)10R區(qū)腫大淋巴結(jié)suv10.42009-2-17PET-CT圖8圖9圖10胸12椎體、雙側(cè)坐骨、左側(cè)髂骨suv10.7-16.42009-2-7PET-CT2009-2-21DSA下行胸12椎體、雙側(cè)坐骨

骨水泥成形術(shù)及穿刺活檢腫瘤醫(yī)院病理回報(bào)：血凝塊中見(jiàn)分化差的腺癌組織；免疫組化：EGFR++，VEGF（+-）東方醫(yī)院病理回報(bào)：（胸12椎體破壞部位）凝血塊及骨組織中見(jiàn)乳頭狀腺癌組織。結(jié)合免疫組化符合細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。免疫組化表達(dá)：AE1/AE3（+），CEA（+），CK7（+）骨水泥后給予力比泰+DDP全身化療2周期后復(fù)查2009-2-172009-4-14復(fù)查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-172009-4-14復(fù)查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-17肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)

suv7.8-8.82009-4-14復(fù)查肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)suv2.0-4.12009-2-17縱隔4R區(qū)腫大淋巴結(jié)suv12.52009-4-14復(fù)查縱隔4R區(qū)腫大淋巴結(jié)suv2.8-6.8EGFR檢測(cè)：19外顯子：第2481位堿基發(fā)生突變G→A,使該堿基所處的第827位密碼子發(fā)生同義突變；第2483位堿基發(fā)生突變A→G，使該堿基所處的第828位密碼子發(fā)生錯(cuò)義突變（GAA→GCA,Glu828Ala）；其他多位堿基發(fā)生錯(cuò)義突變Kras基因突變檢測(cè)12，13，61號(hào)密碼子未見(jiàn)突變（301醫(yī)院）2009-4力比泰+DDP+愛(ài)必妥化療2周期化療間歇期給予三維適形放療。2009.5.5-2009.5.19T12、坐骨、左髂骨40GY/10-11次2009-2-172009-4-14復(fù)查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10復(fù)查suv2.1-4.22009-2-172009-4-14復(fù)查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10復(fù)查suv2.1-4.22009-2-17右下肺基底段結(jié)節(jié)影

suv7.82009-4-14右下肺基底段結(jié)節(jié)影suv2.0-4.12009-6-10

病灶體積縮小suv值無(wú)變化2009-2-17suv12.52009-4-14suv2.8-6.82009-6-10suv1.1-1.82009-6-10原發(fā)灶suv2.0-4.12009-9-21原發(fā)灶體積增大，活性增高Suv3.9余病灶未出現(xiàn)新的進(jìn)展化療后開(kāi)始口服吉非替尼口服3月后復(fù)查9月25日右肺原發(fā)灶氬氦刀冷凍術(shù),術(shù)后繼服易瑞莎2009-9-21原發(fā)灶增大2009-10-29氬氦刀冷凍后1月復(fù)查病灶中心壞死術(shù)后半年，病情穩(wěn)定，可正常工作，每月監(jiān)測(cè)腫標(biāo)，每2個(gè)月復(fù)查CT病灶均穩(wěn)定2010年3月復(fù)查PET-CT，病情進(jìn)展。右側(cè)髂骨代謝活躍，suv6.9，考慮新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。右肺結(jié)節(jié)影suv8.3右主支氣管與食管夾角處淋巴結(jié)suv6.5右主支氣管與食管夾角處淋巴結(jié)suv6.5右側(cè)髂骨新發(fā)病灶

suv6.92010-3-10復(fù)查治療經(jīng)過(guò)：2010.3.17—2010.4.7

伽馬刀加放療（空軍總院）

Target1：隆突下淋巴結(jié)，伽馬刀45Gy/15f50%劑量線Target2：右下肺病灶50%劑量線39Gy/13fTarget3：右肺門(mén)淋巴結(jié)39Gy/13fTarget4：右坐骨支50%劑量線48Gy/12f放療后I度胃腸道反應(yīng)，II度骨髓抑制，放療后繼服易瑞莎2010-7-16復(fù)查2010-3-10右下肺基底段3.8×2.3cmsuv2.9-5.12010-7-16右下肺基底段2.4×2.3cmsuv2.1-3.62010-3-10右主支氣管與食管夾角處淋巴結(jié)

suv6.52010-7-16右主支氣管與食管夾角處淋巴