病室新護士護理文書培訓(xùn)

31病室新護士護理文書培訓(xùn)吳榮華02021/1/5Contents新護士護理文書常見問題1三測單繪制問題2臨時醫(yī)囑單的簽字問題3護理記錄書寫問題12021/1/5護理文書書寫內(nèi)容病歷歸檔護理文書體溫單醫(yī)囑單護理記錄單22021/1/5護理文書書寫內(nèi)容非病歷歸檔護理文書護理相關(guān)告知書入院告知書保護性約束知情同意書病區(qū)護理交班志護理評估表32021/1/5三測單繪制常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性洗腸記錄缺失大便次數(shù)，無尿的記錄4入院、出院時間處存在問題2021/1/5三測單的繪制診療事件：“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。52021/1/5

入院、出院時間處存在問題

1、入院時間標(biāo)記，發(fā)生時間為入科時間，顯示時間為就近原則。四測標(biāo)記在顯示時間點，并且四測不能缺（經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者上午入科，下午三點做的四測就錄制在3點了，這個謝輝有出現(xiàn)過，單獨教過）2、出院時間點，今出標(biāo)記在11：00，明日出院標(biāo)記第二天7：0062021/1/5三測單的繪制72021/1/5

洗腸，大便次數(shù)，無尿的記錄

1、三測單依賴實習(xí)同學(xué)，畫過后無人檢查。2、洗腸前大便次數(shù)，洗腸的次數(shù)和洗腸后大便次數(shù)需要登記（由執(zhí)行護士觀察和記錄）。3、血管假性動脈瘤的患者，許多都是腎衰患者，無尿的標(biāo)記錯誤，（-或者0表示）4、胰腺炎患者腸麻痹時無大便，使用通便藥后大便次數(shù)經(jīng)常很多，三測單無明顯體現(xiàn)。82021/1/592021/1/5三測單的繪制何為發(fā)熱（曾經(jīng)看到莎莎把37.4定位發(fā)熱）發(fā)熱時三測單連續(xù)性的繪制總是缺少1、體溫在37.5~38.4時，應(yīng)該在發(fā)熱時間點后連續(xù)三次。（如19點發(fā)熱，23，3，7點）2、體溫在38.5~39.0時，連續(xù)四次。3、超過39.0時，連續(xù)六次都必須有記錄。且每次體溫還需同步到護理記錄單102021/1/5三測單的繪制39.0度以上，行物理降溫后0.5-1小時內(nèi)復(fù)測體溫，標(biāo)在同一點的三測單降溫體溫欄內(nèi)，護理記錄也要求書寫。112021/1/5三測單的繪制入院/轉(zhuǎn)入患者前三天，每天三次（7、15、19）發(fā)熱后降至正常3天，每天3次，后每天一次手術(shù)后7天內(nèi)每天3次122021/1/5三測單的繪制出院

今天出院標(biāo)在11：00（除特殊情況外）

明日出院標(biāo)在次日7：00132021/1/5三測單的繪制脈搏短絀時，三測單要分別標(biāo)出脈搏和心率以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿142021/1/5三測單的繪制血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)；因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車/輪椅”或“臥床”表示。7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。152021/1/5三測單的繪制身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。162021/1/5三測單的繪制藥物過敏史的記錄患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。172021/1/5長期醫(yī)囑單醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的長期醫(yī)囑停止。長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次182021/1/5臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，一般僅執(zhí)行一次、有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑；部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可在24小時以上。192021/1/5臨時醫(yī)囑單“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑禁食、備皮等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間202021/1/5臨時醫(yī)囑單因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明。212021/1/5臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名222021/1/5臨時醫(yī)囑單需要雙簽名的（血型、合血、輸血）232021/1/5護理文書書寫基本要求護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。242021/1/5護理記錄單病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。追蹤效果并記錄252021/1/5護理記錄單常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性術(shù)后第一天的病情記錄缺少針對性26手術(shù)當(dāng)天生命體征監(jiān)測未按要求書寫病情記錄，每班記錄存在缺失病情變化后，跌倒和壓瘡評估不及時2021/1/5護理記錄單手術(shù)、介入后患者病危、病重患者特殊檢查后病情變化時首次記錄護理文書要改日期，系統(tǒng)默認(rèn)入院日期272021/1/5手術(shù)患者手術(shù)名稱要正確，第一次記錄要有體溫282021/1/5手術(shù)患者按護理常規(guī)監(jiān)測生命體征術(shù)后宣教變化時護理記錄術(shù)后評估292021/1/5護理記錄單病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（每次書寫時要標(biāo)注病情，醫(yī)囑改變情時要在病情欄內(nèi)記錄）護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等。302021/1/5護理記錄單管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。首次記錄24小時尿量要以實際時間為準(zhǔn)。312021/1/5護理記錄單322021/1/5所有入院時都進行風(fēng)險評估，高危壓瘡在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施動態(tài)評估：高危壓瘡一周后，術(shù)中時間超過2H,病情變化時再度評估，評估是高危的在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施皮膚病情觀察一欄我院落實預(yù)防壓瘡的有效護理措施風(fēng)險評估

傷口記錄傷口覆蓋了敷料的：對傷口的描寫只在換藥時描述即可備注：皮膚好的描述為完整有問題的皮膚描述為：壓瘡、破損、青紫、刮痧、浸漬等好轉(zhuǎn)、減退、縮小至CMXCM或者同前傷口暴露：每班對皮膚處進行描述；332021/1/5A患者入院時（轉(zhuǎn)入時）B高?；颊咭恢芎驝患者病情變化時（動態(tài)評估）D患者跌倒后重點難點跌倒記錄什么時候?qū)?42021/1/5睡眠紊亂意識障礙視力障礙有體位性低血壓表現(xiàn)排尿排便需要他人幫助行走不穩(wěn)使用特殊藥物病情變化跌倒記錄怎么寫352021/1/5危急值的書寫問題1、接到危急值后，因醫(yī)生沒有處置就沒寫。其實我們科室許多肝硬化的病人，凝血PT里面經(jīng)常有危急值，但醫(yī)生無醫(yī)囑處置，但是護士的書寫必須要有，如預(yù)防碰傷，跌倒等。還有高鉀，低鉀，高鈉，心肌酶等。362021/1/5搶救記錄的書寫病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況；何時采取何種救治措施使用簡易呼吸器及呼吸機的患者，要在病情欄內(nèi)據(jù)實描述，生命體征欄內(nèi)只記錄自主呼吸搶救記錄應(yīng)10-15分鐘描敘一次生命體征372021/1/5搶救記錄的書寫靜點升壓藥、降壓藥物應(yīng)記錄每分鐘多少滴。改變滴數(shù)或停用時也要記錄。如：原已有升壓藥物靜點，病情變化時血壓測不到，應(yīng)記錄為：加快升壓藥滴速至x滴/分,并在30分鐘內(nèi)有復(fù)測結(jié)果。382021/1/5搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應(yīng)該為“0/0”，心電監(jiān)護上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時要注意區(qū)別。心跳停止后不可能有血壓，請大家注意！392021/1/5搶救記錄的書寫每個用藥時間相對應(yīng)的體征欄及記錄欄內(nèi)都應(yīng)有體征、病情及用藥效果觀察記錄，病人的心率（有心電監(jiān)護時）或脈搏（無心電監(jiān)護時，脈搏微弱摸不到時要用聽診器聽心率，記錄在心率欄并在記錄欄中如實書寫）、呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時）、瞳孔、意識狀態(tài)欄不能空項，如為0必須如實填寫0。402021/1/5搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應(yīng)該為“0/0”，心電監(jiān)護上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時要注意區(qū)別。有心電監(jiān)護病人呼吸、心跳停止后在病情欄內(nèi)記錄：呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護示呈直線。412021/1/5搶救記錄的書寫心電示波為室顫時應(yīng)描敘為：患者心電示波為室顫遵醫(yī)囑與雙向非同步電除顫一次，能量200J。422021/1/5搶救記錄的書寫搶救時間(開始搶救的時間和搶救結(jié)束的時間)要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者死亡時間（精確到分鐘）要與護理記錄、醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁上的患者死亡時間一致432021/1/5搶救記錄的書寫用藥的同一時間內(nèi)病情變化欄不可寫停止搶救。應(yīng)推后幾分鐘，停止搶救時間、尸體料理時間、死亡小結(jié)時間必須錯開幾分鐘。搶救急、重、?；颊卟荒芗皶r書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。家屬對死亡有爭議時必須馬上補記。442021/1/5搶救記錄的書寫病人的心率或脈搏呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時）、瞳孔、意識狀態(tài)的內(nèi)容需記錄至停止搶救的同一時間。危重病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院也都要測量生命體征，觀察意識、瞳孔并做好記錄。已死亡的病人按出院走的，生命體征數(shù)據(jù)不能為“0”452021/