腦出血護理分享有內(nèi)容課件

腦出血護理查房匯報人：1內(nèi)容護理查房匯報病歷腦出血相關(guān)知識治療護理診斷、措施及評價健康教育病情簡介護理查房病史入院查體輔助檢查病情進展與診療病史護理查房2床，XXX，男，58歲，因（代）“發(fā)現(xiàn)意識不清5小時，心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時”收住我科。（代）患者XX月XX日上午九點突發(fā)昏迷，遂被他人送入繁昌縣醫(yī)院急診，給予頭顱CT檢查，示腦出血，家屬趕到縣醫(yī)院后要求轉(zhuǎn)入我院。急送至我院搶救室后，患者呼吸心跳已停止，給予心肺復(fù)蘇，靜推腎上腺素，氣管插管等處理后，心率恢復(fù)，請我科及腦外科會診擬“腦出血，心肺復(fù)蘇術(shù)”收住我科。初步診斷：腦出血（左側(cè)丘腦出血破入腦室）

入院查體護理查房T

37.6℃，P

95次/分，R

16次/分，BP

171/106mmHg氣管插管中，深昏迷，平車入病房，呼之不應(yīng)，查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮下瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)消失。既往史：病程中患者有嘔吐，有小便失禁，家屬訴其曾行冠脈搭橋及二尖瓣置換術(shù)?；颊呒韧懈哐獕菏?，一直口服降壓藥及華法林。輔助檢查護理查房CT檢查：外院頭顱CT提示：左側(cè)丘腦出血破入腦室，腦室鑄型。病情進展與診療護理查房10-17

16:52

請腦外科給予患者行右側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血少，密切觀察腦室液引流量及生命體征變化。10-20

09:37

患者氣管插管，機械通氣中，無高熱畏寒，無四肢抽搐，痰液較多，查體：T

36.7℃，P

77次/分，BP

165/91mmHg，氣管插管中，深昏迷，刺痛無睜眼，肢體無反應(yīng)，GCS評分

3分。10-21床位醫(yī)生予患者在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，過程順利。10-2200：25患者心率突然出現(xiàn)進行性下降，立即給予胸外心臟按壓1:05心電圖示心電波為一條直線，宣布臨床死亡。概述護理查房高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)誘因護理查房不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血病理生理護理查房一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血發(fā)病機制護理查房高血壓腦血管病變用力情緒激動血壓升高血管破裂出血部位護理查房出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。臨床表現(xiàn)護理查房多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰輔助檢查護理查房頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化治療要點護理查房治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。治療要點應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療護理查房外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的控制腦水腫護理查房腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）脫水藥的使用護理查房1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時間正確。（嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥（心功能不全、腎功能不全等）?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時應(yīng)注意什么？護理查房使用前應(yīng)先檢查有無結(jié)晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量、血壓，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用?？刂聘哐獕鹤o理查房保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機制障礙。多為生命垂危。引流管護理護理查房腦室穿刺腦室穿刺是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急性手術(shù)。1、引流裝置的安放護理查房嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。2、嚴密觀察引流管是否通暢護理查房當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用碘伏或75%酒精消毒后再接引流袋，引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時應(yīng)嚴格無菌操作，防止細菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。3、詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度護理查房正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準(zhǔn)確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。護理診斷、護理措施及評價護理查房1.潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血2.清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)；3.意識障礙：與腦出血有關(guān)4.有感染的危險：與顱內(nèi)留置引流管、留置尿管有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7.有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)

P1:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血護理查房I：1.嚴密控制血壓，避免血壓過高；2.嚴密觀察意識、生命體征及瞳孔變化；

3.遵醫(yī)囑按時給予脫水機、利尿劑及止血等藥物；

4.絕對臥床，床頭抬高15~30度；5.注意觀察有無呃逆，嘔血，便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物；6.定時復(fù)查頭顱CT；P2:清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)護理查房I:1.給予呼吸機輔助呼吸，做好機械通氣護理常規(guī)；2.及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；3.定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入；4.按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；5.密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；O:患者血氧飽和度維持在正常范圍，痰鳴音減少P3:意識障礙：與腦出血有關(guān)護理查房I:1.絕對臥床，抬高床頭15-30度，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；2.使用亞低溫治療，減少腦細胞耗氧量；3.翻身、吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等動作輕柔，以免加重出血；4.遵醫(yī)囑快速使用脫水劑等藥物。甘露醇應(yīng)在15-30min內(nèi)滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化，尤其是注意有無低鉀血癥的發(fā)生；P4:有感染的危險：與顱內(nèi)留置引流管、留置尿管有關(guān)護理查房I:1.嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理，如深靜脈等；2.監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；3.按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；4.定時翻身、拍背，促進痰液排出；5.加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等；6.定時遵醫(yī)囑進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)；P5:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)護理查房I:1.保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；2.使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦?。?.加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力；4.進行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓；5.保持床單位清潔平整干燥;O:患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。P6:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理查房I:1.向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)；2.正確進行鼻飼飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作；3.定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；4.監(jiān)測體重、白蛋白及血紅蛋白等值;P7:有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)護理查房I:1.按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2.盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺，測血壓等；3.定時按摩患側(cè)肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運；4.保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；護理查房足下垂及下肢靜脈血栓防治護理查房偏癱手及防治健康教育護理查房1.腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時到醫(yī)院就診。2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。4.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進，持之以恒。5.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。思考題護理查房1.腦出血的誘因2.腦室引流管的護理腦出血護理查房匯報人：1一例橋腦出血的護理個案分享匯報人：/時間：XX年XX月目錄CONTENTS1病史介紹2護理評估、措施、結(jié)局3反思與不足4討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞。包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙；吞咽困難，聲音嘶啞。DESIGH個案情況床號：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史：患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！眰€案基本資料入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。既往史：高血壓

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。個案基本資料入院護理評估生命體征：T:36.2℃；HR：101次/分；R：21次/分；Bp:176/104mmHg；循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜，未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級左下肢II級，右側(cè)I級，肌張力正常；呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為

3

分，BMI19.22,留置胃管皮膚粘膜：無破損，壓瘡風(fēng)險評分23分DVT風(fēng)險評估：Autar深靜脈血栓評分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常ADL評分：0分，重度依賴精神狀態(tài)：昏迷診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次。Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L。處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實驗室指標(biāo)（一）

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字。單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題影像學(xué)資料腦干出血的常規(guī)護理：營養(yǎng)的干預(yù)尿管的護理預(yù)防壓瘡的護理個性化的護理：DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)入院時急需解決的問題：意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險DVT風(fēng)險潛在問題：有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障礙時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價1/19

血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.血壓波動情況時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.患者入院時嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白細胞14.89*109/L、中性粒細胞計數(shù)為73.6*109/L；有誤吸的危險1.體位：入院后嘔吐予頭偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30°；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑Q8h霧化吸入，抗炎；4.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；5.口腔護理：使用刷牙法進行口腔護理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1.患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰；2.

20/1體溫為38.7，予對癥處理后無發(fā)熱；3.26/1胸片顯示仍有感染灶；4.28/1白細胞計數(shù)8.95*109/L、中性粒細胞計數(shù)為70.7*109/L時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價1/191.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3.第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。?？谱o士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次