施毅 肺部感染的診療思路

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科施毅肺部感染的診療思路肺部感染的定義社區(qū)獲得性肺炎典型肺炎非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)療機構相關性肺炎呼吸機相關性肺炎特殊類型肺炎吸入性肺炎卒中相關性肺炎……………肺部感染的臨床診斷思路臨床診斷思路——CAP咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難肺部羅音發(fā)熱白細胞增多＋影像學有肺部浸潤改變……………臨床診斷思路——HAP咳嗽、咳膿性痰發(fā)熱白細胞增多＋影像學有新出現(xiàn)的肺部浸潤陰影……………臨床診斷思路——AP有基礎疾病，如腦卒中有誤吸病史＋影像學有肺部浸潤改變……………肺炎“肺部感染的病原學診斷思路病原學診斷思路——痰合格痰＋涂片定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)……………病原學診斷思路——分泌物氣管吸引物，PSB，BAF＋涂片定量培養(yǎng)PCR……………病原學診斷思路——非培養(yǎng)標本分泌物、血清＋抗原（尿抗原，G，GM）非典型病原體血清抗體PCR……………中國16家大型教學醫(yī)院呼吸科HAP致病原分離情況

(599例分離到694株菌,2008-2010)病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)鮑曼不動桿菌17529.22銅綠假單胞菌12520.87金黃色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯菌589.68白色念珠菌355.84嗜麥芽窄食單胞菌274.51大腸埃希菌203.34陰溝腸桿菌132.17熱帶念珠菌111.84凝固酶陰性葡萄球菌101.67煙曲霉101.67其他不動桿菌屬81.34光滑念珠菌71.17其他腸桿菌屬71.17屎腸球菌71.17其他假單胞菌屬61.00奇異變形桿菌50.83洋蔥伯克霍爾德菌50.83產(chǎn)氣腸桿菌40.67病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)醋酸鈣不動桿菌40.67肺炎鏈球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血桿菌20.33其他20.33產(chǎn)堿桿菌10.17產(chǎn)酸克雷伯桿菌10.17黃桿菌10.17黃曲霉10.17沙門菌10.17厭氧菌10.17其他枸櫞酸桿菌屬10.17其他克雷伯菌屬10.17其他革蘭陰性桿菌162.67其他革蘭氏陽性球菌376.18其他真菌61.00MRSA是亞洲（及中國）HAP主要致病菌排序

韓國臺灣泰國馬來西亞菲利賓*印度巴基斯坦中國大陸1P.aerug(23%)P.aeru(21%)A.baum(28%)A.baum(23%)P.aeru(42.1%)A.baum(38%)A.baum(58%)A.baum(29.2%)2MRSA(23%)A.baum(20%)P.aeru(18%)P.aeru(17.6%)K.pn(26.3%)K.pn(23%)MRSA(18%)P.aeru(20.9%)3K.pn(11%)MRSA(16%)K.pn(7.7%)MRSA(11.8%)A.baum(13.1%)P.aeru(20%)P.aeru(18%)金葡菌(12.9%)4A.baum(9%)K.pn(9%)MRSA(7.6%)S.malto(11.8%)MRSA(5%)K.pn(9.7%)5E.cloa(8%)E.coli(3.6%)E.coli(2.8%)K.pn(5.8%)AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.肺部感染的嚴重度診斷思路嚴重度診斷思路——重癥PSI評分＋年齡，癥狀基礎疾病實驗室檢查……………臨床診斷思路——重癥CURB＋C：神志改變U：尿素氮升高R：呼吸頻數(shù)B：低血壓臨床診斷思路——重癥CURB—65＋C：神志改變U：尿素氮升高R：呼吸頻數(shù)B：低血壓65歲肺部感染的經(jīng)驗性治療思路經(jīng)驗性治療思路——CAP肺炎鏈球菌非典型肺炎＋β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類……………經(jīng)驗性治療思路——HAP早發(fā)、無危險因素抗