無(wú)癥狀心律失常的管理

無(wú)癥狀心律失常的管理何為無(wú)癥狀？對(duì)心律失常的感知個(gè)體差異很大心悸是指：主要感知心臟異?；顒?dòng)，描述為胸部或心臟附近跳動(dòng)或脈沖的不舒服的感覺(jué)。疲乏、呼吸困難，氣促、胸部不適、頭暈、暈厥。--癥狀性心律失常的非典型表現(xiàn)。也有很多無(wú)癥狀的：房顫、無(wú)休止室上速、非持續(xù)性室速。但是無(wú)癥狀不代表無(wú)傷害。--比如無(wú)癥狀房顫導(dǎo)致中風(fēng)、無(wú)癥狀室速導(dǎo)致心源性猝死、各種來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)心律失常導(dǎo)致左室功能下降。同一種個(gè)體同一種心律失常有時(shí)有癥狀，有時(shí)無(wú)癥狀。無(wú)癥狀心律失常大多數(shù)被認(rèn)為比有癥狀心律失常要良性。先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備扮演了重要角色。指南總體目標(biāo)目的是強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)分層方法和存在證據(jù)的無(wú)癥狀心律失常的適當(dāng)藥物或非藥物治療。然而，最終處理決定必須由醫(yī)療提供者在與患者討論后作出，并考慮到個(gè)人因素和偏好，以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)和利益。Thegoalwastoemphasizeevidence-basedapproachesforriskstratificationandappropriatepharmacologicalornon-pharmacologicaltreatments,whereevidenceexistsforasymptomaticarrhythmias.However,theultimatedecisiononmanagementmustbemadebythehealth-careproviderafterdiscussionwiththepatient,takingintoaccountindividualfactorsandpreferences,alongwithpotentialrisksandbenefits.Thiscategorization,usedforconsensusstatements,mustnotbeconsideredasdirectlysimilartothatusedforofficialsocietyguidelinerecommendations,whichapplyaclassification(ClassI–III)andlevelofevidence(A,B,andC)torecommendations.無(wú)癥狀頻發(fā)房早：預(yù)示房顫和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加

房早很常見(jiàn)，不一定有癥狀。以前認(rèn)為房早是良性的，沒(méi)什么問(wèn)題。目前則認(rèn)為，頻發(fā)房早是房性心動(dòng)過(guò)速和進(jìn)展為房顫獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。頻發(fā)房早患者死亡或卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，以及因房顫住院有關(guān)。頻發(fā)房早且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者的年卒中風(fēng)險(xiǎn)為每年2.4%，與CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的房顫患者相似，支持頻發(fā)房早可能實(shí)際上是房顫可能是房顫的替代標(biāo)記物。頻發(fā)房早可能是亞臨床心房心肌病的標(biāo)志物，增加了房顫和卒中風(fēng)險(xiǎn)。房早對(duì)死亡或中風(fēng)的主要終點(diǎn)和因房顫住院的影響B(tài)iniciZ,Circulation.

2010May4;121(17):1904-11.

excessivesupraventricularectopicactivity(ESVEA)-過(guò)多的異位室上活動(dòng)過(guò)多的房早對(duì)老齡患者影響更明顯在>65歲的患者中，與過(guò)度室上異位活動(dòng)(ESVEA)相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)更大建議無(wú)癥狀預(yù)激綜合征：高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人可考慮消融

心電圖發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合征發(fā)生率為0.1%~0.3%。有癥狀預(yù)激綜合征猝死的終生風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為3%~4%。然而，無(wú)癥狀預(yù)激的個(gè)體一生患SCD的風(fēng)險(xiǎn)較低，在不同的研究中這一風(fēng)險(xiǎn)在0到0.6%之間變化另一方面，心室預(yù)激患者發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)增加的高危特征包括：年齡較輕、EPS可誘發(fā)(AVRT)，旁路ERP<250ms、和多條旁路，建議：最近一個(gè)病例啟示無(wú)癥狀房顫/房撲：處理與有癥狀的患者基本相同

1、無(wú)癥狀房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗凝，與有癥狀的房顫患者等同。2、應(yīng)考慮篩查高危人群，例如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者。3、對(duì)于無(wú)癥狀房顫患者，應(yīng)建議改變生活方式，與有癥狀的房顫患者等同。4、對(duì)于無(wú)癥狀的持續(xù)性房顫患者，是否需要復(fù)律，需要鑒別真正的無(wú)癥狀患者，或?qū)Ψ款澃Y狀已經(jīng)適應(yīng)了的患者。5、對(duì)于無(wú)癥狀房顫且有快速室率的患者，應(yīng)處方速率控制藥物，以降低心動(dòng)過(guò)速性心肌病風(fēng)險(xiǎn)。6、在詳細(xì)知情同意后，可根據(jù)患者的偏好，無(wú)癥狀房顫患者也可考慮消融。建議：建議：室性早搏

（prematureventricularcapture，PVC）孤立和稀疏的室早在大多數(shù)個(gè)體中是正常的。然而，在某些個(gè)體中，可能存在較多的室早。頻發(fā)室性早搏可能是潛在的心臟底物異常的一個(gè)標(biāo)志——這可能是潛在的電生理、缺血或結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果，導(dǎo)致自律性增強(qiáng)(例如在慢性缺血組織中)，觸發(fā)活動(dòng)[例如在長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)，或藥物如地高辛]?；蛘鄯禉C(jī)制(如梗死后患者)在無(wú)癥狀的室早中潛在的心臟病是一個(gè)預(yù)后不良的標(biāo)志。室性早搏

（prematureventricularcapture，PVC）一項(xiàng)針對(duì)明顯健康的運(yùn)動(dòng)員的研究表明，那些每天>2000/24hPVC的人，有30%的潛在心臟病風(fēng)險(xiǎn).即使在沒(méi)有可證明的潛在疾病的情況下，中度至高負(fù)擔(dān)的PVCs也是全因和心血管疾病死亡率的一個(gè)標(biāo)志，這表明可能需要繼續(xù)隨訪。FactorsthatmaypointtoworseprognosisinpatientswithPVCsUnderlyingstructural,ischemicorelectricaldiseaseMorethan2000PVC/24hComplexPVCs(couplets,triplets,andnon-sustainedVT)IncreasingnumberofmorphologiesIncreasingnumberPVCswithexerciseNon-out?owtractPVC(usuallymonomorphicoronlyslightlydivergentmorphologies)ShortcouplingintervalofthePVCs(‘R-on-T’)PVCswithbroaderQRScomplexes(morefrequentlyrelatedtocardiomyopathy)ThesefactorsmaysuggestapoorerprognosisinindividudalswithPVCsandneedathoroughinvestigationtoruleoutunderlyingstructural,ischaemic,orelectricaldisease可能導(dǎo)致PVCs患者預(yù)后較差的因素潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或電性疾病PVC超過(guò)2000/24小時(shí)復(fù)雜室早(二聯(lián)律或三聯(lián)律和非持續(xù)性室早)多形性室早隨著運(yùn)動(dòng)增加的室性早搏非流出道室早(通常為單形或只有輕微形態(tài)改變)PVCs的短聯(lián)律間期('R-on-T')具有更寬QRS波的PVCs(常與心肌病相關(guān))室性早搏誘導(dǎo)的心肌?。≒VC-inducedcardiomyopathy)

頻發(fā)室性早搏(通常定義為每>10-15%)可損害左室功能(室性早搏引起的心肌病)，可通過(guò)藥物治療或?qū)Ч芟谛g(shù)及標(biāo)準(zhǔn)HF治療逆轉(zhuǎn)與左室功能障礙相關(guān)的因素包括:寬QRS波、心外膜室早、室早逆?zhèn)鞣?、插入性室早?/p>

室性早搏評(píng)估無(wú)癥狀室性早搏：負(fù)荷>20%的患者風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)隨訪

建議：1、頻繁發(fā)生室性早搏的患者（>500/24小時(shí)），應(yīng)轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)生，進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性和缺血性或心臟病。2、頻發(fā)室性早搏（負(fù)荷>20%）是全因和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。3、應(yīng)治療懷疑心動(dòng)過(guò)速型心肌的室性早搏患者。4、無(wú)癥狀室性早搏患者的治療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注潛在的心臟病，以改善預(yù)后。建議：室性心動(dòng)過(guò)速

（Ventriculartachycardia，VT)在沒(méi)有已知心臟病的患者中無(wú)癥狀的NSVT的患病率從0.7%(健康的軍隊(duì)人口)到10%(老年人口)不等，。另一方面，它常見(jiàn)于缺血性心臟病(30-80%的患者)在長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)，通常是無(wú)癥狀的無(wú)癥狀性室性心律失常的治療在很大程度上取決于是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，無(wú)癥狀性心律失常的出現(xiàn)通常是一個(gè)更不祥的征兆除-受體阻滯劑外，沒(méi)有任何抗心律失常藥物能降低無(wú)癥狀室性心律失常和結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率無(wú)癥狀非持續(xù)性室速：評(píng)估心臟病

1、應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀非持續(xù)性室速患者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性，缺血性或心律失常性疾病。2、在排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，在LVEF<35%沒(méi)有可逆原因持續(xù)性室速患者，應(yīng)考慮置入ICD。3、在排除急性冠狀動(dòng)脈狹窄后，對(duì)于LVEF<35%的患者，無(wú)可逆原因的持續(xù)性VT推薦ICD植入。然而，對(duì)于LVEF>40%的輕度結(jié)構(gòu)性心臟病和耐受良好的VT缺血性心肌病和ARVC患者，VT建議消融治療。4、LVEF≥40％的無(wú)癥狀患者的非持續(xù)性室速通常不需要特異性抗心律失常治療，但應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行優(yōu)化治療。建議無(wú)癥狀持續(xù)性或非持續(xù)性VT患者的評(píng)估無(wú)癥狀的NSVT患者的治療取決于潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病臨床情況SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估治療急性STEMI<48h未增加冠狀動(dòng)脈病變最佳的藥物治療包括-受體阻滯劑再血管化

急性STEMI>48增加6周后再評(píng)估最佳醫(yī)療治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻斷劑和皮質(zhì)激素受體拮抗劑)

既往MI和LVEF36-40%增加EPSACEI,β-受體阻滯劑±ICD依賴(lài)于EPS既往MI和LVEF≤35%增加仔細(xì)評(píng)估LVEFACE、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ICD非缺血性擴(kuò)張型心肌病不確定不確定心臟MRI來(lái)識(shí)別潛在的基質(zhì)EPS存在爭(zhēng)議

最佳醫(yī)療治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻斷劑和皮質(zhì)激素受體拮抗劑)ICD如果LVEF<30%見(jiàn)相關(guān)指南心肌炎后遺癥不確定不確定心臟MRI來(lái)識(shí)別潛在的底物?EPS可以考慮?運(yùn)動(dòng)測(cè)試

β受體阻斷劑LVEF<30%和排除急性期心肌炎時(shí)考慮ICD二尖瓣脫垂心肌病可能增加不確定心臟MRI識(shí)別心肌瘢痕

β-受體阻滯劑的好處尚不清楚可以在特定的情況下考慮ICD

HCM增加?NSVT定義為>~3連續(xù)心室搏動(dòng)在，頻率＞

120b.p.m，持續(xù)時(shí)間<30s確定取決于其他風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn):TTE,心臟MRI，負(fù)荷試驗(yàn)和負(fù)荷超聲，基因檢測(cè)ICD植入取決于風(fēng)險(xiǎn)分層(參見(jiàn)相關(guān)指南

ARVC可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)

RV、LV功能評(píng)估?考慮EPS

β受體阻滯劑ICD應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行討論仔細(xì)選擇導(dǎo)管消融病例左心室致密化不全

不確定沒(méi)有相同的標(biāo)準(zhǔn)非缺血性擴(kuò)張型心肌病心肌淀粉樣變性不確定沒(méi)有淀粉樣變性的特異性治療目前無(wú)ICD提示一級(jí)預(yù)防離子通道病變患者無(wú)癥狀室性心律失常的治療無(wú)癥狀室性心律失常治療選擇單形持續(xù)的或非持續(xù)的VT

如果用超聲心臟MRI對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估正常，無(wú)需治療。需要隨訪和監(jiān)測(cè)左室功能

多形性VT

誘發(fā)VT的PVC消融討論ICD和/或奎尼丁

多灶的浦肯野相關(guān)的早搏討論奎尼丁anderson–tawil綜合征β-受體阻滯劑±氟卡尼或鈣通道阻滯劑CPVT應(yīng)用β受體阻斷劑者

確定β-受體阻滯劑的攝入加氟卡尼和/或左心交感神經(jīng)去神經(jīng)最后一個(gè)選項(xiàng)討論ICD植入

長(zhǎng)QT綜合征

糾正低鉀血癥(如果存在)?仔細(xì)考慮QT延長(zhǎng)藥物的停藥。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可逆的原因，考慮基因檢測(cè)和β-受體阻滯劑

Brugada綜合征和早期復(fù)極化綜合征

奎尼丁與Brugada綜合征專(zhuān)家討論ICD植入引起心動(dòng)過(guò)速心肌病的心律失常類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫心房撲動(dòng)心房心動(dòng)過(guò)速永久性交界性往復(fù)心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)重入性心動(dòng)過(guò)速AV再入性心動(dòng)過(guò)速?竇性心動(dòng)過(guò)速不適當(dāng)(罕見(jiàn))室性心動(dòng)過(guò)速任何類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)早收縮室性早搏負(fù)擔(dān)高踱來(lái)踱去高頻率心房起搏持續(xù)性快速心室起搏永久性起搏，右室刺激在一項(xiàng)625例經(jīng)射頻消融術(shù)治療各種快速心律失常的研究中，17例(2.7%;1.3%的房顫患者，0.5%的SVT患者，1%的PVCs患者)心動(dòng)過(guò)速性心肌病可能機(jī)制心動(dòng)過(guò)速性心肌病:應(yīng)排除其他心臟疾病

1、心動(dòng)過(guò)速性心肌病診斷要點(diǎn)（1）沒(méi)有其他原因?qū)е滦募〔。ㄐ募」Ｋ?、瓣膜病、高血壓、酒精或藥物使用，?yīng)激等）（2）無(wú)左室肥大（3）無(wú)左室腔徑明顯增加（左室舒張末徑<6.5cm）（4）控制心動(dòng)過(guò)速（通過(guò)控制室率、復(fù)律或射頻消融）后1-6個(gè)月內(nèi)左室功能恢復(fù)。（5）在控制心動(dòng)過(guò)速后左室功能恢復(fù)，但心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)后左室射血分?jǐn)?shù)迅速下降。與發(fā)生TICMP相關(guān)的可能因素YoungerageMalesexSlowertachycardia(withlesssymptomsbeforeheartfailureispresent)IncessantarrhythmiaIrregularity