雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理

雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理目前，我國尚無確切的關(guān)于雙胎妊娠的流行病學(xué)資料，且缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并結(jié)合我國國情的診治指南。2014年底中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組織討論并編寫了《雙胎妊娠臨床處理指南》。?指南的依據(jù)：?主要通過對國外有關(guān)雙胎妊娠的重要文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，結(jié)合我國臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，?參考2011年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）?2011年法國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)?2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)?2006年香港婦產(chǎn)科學(xué)院的雙胎妊娠診治指南編撰而成?第一部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)預(yù)防及分娩方式的選擇；?第二部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問題的處理；?第三部分主要內(nèi)容是針對診治尚存爭議的復(fù)雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識(shí)。一、雙胎絨毛膜性質(zhì)判定?（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級(jí)B）?（2）如果判斷絨毛膜性有困難時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)E）。雙胎絨毛膜性質(zhì)判定?絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；?單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時(shí)間的不同，分別演變成為＊雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎＊單絨毛膜雙羊膜囊雙胎＊若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎雙胎絨毛膜性質(zhì)判定?單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥：＊雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、＊雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征＊雙胎選擇性生長不一致等?胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，可能對存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)?診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關(guān)重要。雙胎絨毛膜性質(zhì)判定?在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性?妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。?單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）?如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅱb）雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷?（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級(jí)B）。?（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級(jí)E）。?（3）建議在妊娠18~24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級(jí)C）。如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷?（1）對于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級(jí)E）。?（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級(jí)B）。?（3）對于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級(jí)B）。雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)?雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù):雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理（推薦等級(jí)B）雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)?雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理?妊娠中期每月至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。?妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)?至少每月進(jìn)行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測?妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異?雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)?（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)B）。?（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強(qiáng)對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)，酌情適時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)C）。雙胎的妊